普外科30天再入院患者風險因素的分析研究

張 明，王吉榮，李圣平

南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院，南京 211100

在普外科術后患者中，有一部分患者因為并發(fā)癥原因需要30天內(nèi)再入院，除了出院后再入院對患者本人造成的經(jīng)濟影響和生活質(zhì)量影響之外，意外返回醫(yī)院的患者還會進一步限制醫(yī)療資源。因此，減少手術后30天的再入院次數(shù)不僅對患者還是對醫(yī)院都很重要。與普通患者住院相比，手術患者的再入院問題更需要注意。再入院患者的不同之處在于他們經(jīng)歷了特定的手術，手術本身具有相關的并發(fā)癥風險。而目前臨床工作者較少的關注普外科患者再入院率的信息。經(jīng)研究調(diào)查了149 622例結(jié)腸直腸手術結(jié)腸癌后的再入院情況，發(fā)現(xiàn)住院時間，合并癥和術后并發(fā)癥均與再入院顯著相關［1］。在分析1 643例胰十二指腸切除術的系列研究中，發(fā)現(xiàn)年齡較小，大量失血，術后并發(fā)癥和血管切除是再入院的獨立危險因素。這些先前的研究僅強調(diào)了單一普外科手術后減少再入院的重要性［2］。本研究的目的是分析各種普通外科手術后30天再入院癥狀以及手術方式的相關因素，為各位臨床醫(yī)師提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

該研究中623名患者患者均來自南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院，在2013年10月—2018年7月通過臨床檢查和病理報告確認為普外科疾病（胃腸道疾病，血管疾病以及甲乳疾?。?。所有患者均按照相應手術指征通過手術治療。其中男性患者388名，平均年齡55.1歲，女性患者235名，平均年齡53.2歲。

1.2 入組條件

入組患者在住院普通外科手術后30天內(nèi)再入院，并經(jīng)檢查和分析后確認為與手術相關原因入院。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

統(tǒng)計在2013年10月—2018年7月期間接受了普通外科手術的623名患者。共有57名患者在指數(shù)住院治療后30天內(nèi)再次入院，總體再入院率為9.1%。表1統(tǒng)計分析了623名患者的一般資料，結(jié)果表明年齡、性別、肥胖、手術史在兩組間沒有差異，但糖尿病、高血壓會增加再入院的風險。

表1 再入院患者與未再入院患者一般資料分析 例（%）

2.2再入院與術前診斷

再入院患者的術前診斷，其中惡性病變（癌癥）的再入院概率最高（57.1%），其次為創(chuàng)傷性病變（物理因素所致的臟器損傷）（23.3%），以及炎癥性（良性）病變（19.6%）。

2.3 再入院與癥狀

再入院的原因根據(jù)統(tǒng)計，胃腸道主訴（惡心，嘔吐，腸梗阻等）與手術感染幾乎占所有再入院的一半以上（分別為35.1%和24.6%），見表2。

2.4 再入院與手術方式

在我院的所有手術中，胰腺切除術患者的再入院率最高（22.2%），其次是結(jié)腸切除術的患者（13.2%），小腸切除術（12.1%），腹壁疝修補術（9.6%）和胃切除術（7.4%）。而30天再入院率低的手術包括甲狀旁腺切除術（5.1%），甲狀腺切除術（4.6%）和乳房切除術（2.6%），見表3。

表2 再入院原因分析 %

表3 再入院患者手術方式分析 例（%）

3 討論

隨著當前醫(yī)療環(huán)境對再入院患者的關注日益增加，我們必須了解風險因素以及如何預防再入院率，已減少昂貴的再入院費用［3］。全世界所有國家都試圖通過全面提高醫(yī)療標準和質(zhì)量來提高其醫(yī)療系統(tǒng)的效率，這些努力包括制定機構監(jiān)督指標，醫(yī)院內(nèi)管理指南和原因分析。對于普通外科手術來說，后再入院的原因是多因素的。在本文中我們針對普外科各種疾病及再入院原因進行綜合分析，為廣大普外科醫(yī)生提供參考。

首先我們認為，術前診斷與再入院的風險顯著相關?；加袗盒阅[瘤患者的再入院風險幾乎是其他原因所致再入院概率的兩至三倍。我們認為癌癥患者體內(nèi)的癌細胞擴散，手術創(chuàng)傷，免疫系統(tǒng)紊亂以及傷口愈合不良，這些因素會明顯增加術后再入院的可能性。以胃腸道癌癥為例，其癌變部位切除后通常會影響部分消化功能，導致增加以胃腸道癥狀為主訴的再入院概率。而肝癌中晚期患者則由于腹水，門脈高壓出血等原因需要再次入院治療。雖然后期治療一般以內(nèi)科治療為主，但是當癥狀比較嚴重時仍需要外科手段介入甚至二次手術［4］。根據(jù)Kassin等［5］2012年的一項研究，無論基礎疾病如何，所有類型的胃腸手術中非計劃再入院的患病率為11.3%，同時根據(jù)三個圍手術期標準對再入院的危險因素進行分類，主要包括：術前呼吸困難或癌癥，外科手術的類型和復雜性（特別是結(jié)腸切除術，胰腺切除術或肝切除術），以及感染性并發(fā)癥的發(fā)生（呼吸道，泌尿道，膿毒性休克）或術后血管問題。

一般外科手術后再入院的原因是多因素的，我們認為，最重要的預防措施是為患者和家屬提供充分術前信息指導。這意味著，在出院當天，應告知患者術后要注意的正常和異常癥狀，允許的營養(yǎng)類型以及相關的醫(yī)學治療。尤其是營養(yǎng)支持方面，可以幫助避免因胃腸造口術患者的營養(yǎng)不良或食物不耐受等原因而導致的某些再入院。術后并發(fā)癥是一個重要原因。結(jié)腸切除術后再入院患者的研究表明，術后輸血、脫水和感染顯著提高再入院率［6］。據(jù)報道，感染、胰瘺和胃排空延遲與再入院風險增加有關［7］。我們的研究提供了進一步的證據(jù)，術后并發(fā)癥是導致醫(yī)院再入院的重要獨立危險因素。我們的數(shù)據(jù)表明，術后并發(fā)癥會明顯增高的再入院率，尤其是胃腸道癥狀，外科感染，營養(yǎng)不良以及傷口并發(fā)癥。因此，集中精力有效預防相關危險因素，適當管理高危患者可能會極大地影響外科手術后的再入院次數(shù)。我們應對可能出現(xiàn)術后并發(fā)癥的患者進行更詳細的出院計劃，包括傷口護理說明，抗生素治療方案和/或康復治療［8］。

我們的研究進一步發(fā)現(xiàn)，接受復雜胃腸道手術比其他患者更容易再入院。這可能與手術時間，對臟器周圍血管和神經(jīng)的損傷程度以及術后護理有關。醫(yī)院內(nèi)應該通過多學科努力關注這些特定患者群體，以便最大限度地降低術后并發(fā)癥和再入院的風險［9］。

本研究是探索性的，目的是確定一般外科手術后再入院相關的因素。我們也應增加樣本量來建立和驗證30天再入院風險的預測模型。我們希望通過我們的統(tǒng)計和研究，為普外科醫(yī)師提供臨床指導，減少患者出院后30天再入院概率。