住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物的用藥現(xiàn)狀及其用藥合理性探討

譚振鵬

（鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 450000）

糖皮質(zhì)激素屬于肌體重要調(diào)節(jié)分子，可對(duì)肌體代謝、生長、發(fā)育、免疫等多個(gè)方面進(jìn)行調(diào)節(jié)，亦屬于常用的抗炎和免疫抑制劑。目前，臨床糖皮質(zhì)激素類藥物種類繁多，根據(jù)其作用持久程度，可分為短效、中效和長效三大類型，廣泛用于臨床兒科、皮膚科、呼吸內(nèi)科等多個(gè)科室多種疾病治療中，利于緩解急性癥狀［1，2］。當(dāng)其合理應(yīng)用時(shí)可抑制各個(gè)時(shí)期炎癥反應(yīng)，減少白三烯、前列腺素等炎性介質(zhì)釋放，減輕肌體炎性損傷，并利于改善肌體免疫反應(yīng)，減少淋巴細(xì)胞分泌，阻止免疫反應(yīng)引起的炎癥反應(yīng)［3，4］。而糖皮質(zhì)激素類藥物不良反應(yīng)也較為明顯，不合理用藥不僅可引起脂肪代謝紊亂、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良事件，甚至抑制兒童生長發(fā)育，造成不必要醫(yī)療糾紛，浪費(fèi)醫(yī)療資源的同時(shí)也拉

低醫(yī)院整體形象。本研究旨在分析本院住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況，為促進(jìn)院內(nèi)合理用藥提供重要參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2019 年1—12 月于本院住院治療的糖皮質(zhì)激素類藥物處方864 份，其中男514 例，女350 例；年齡2 ～68 歲，平均年齡（39.68±4.52）歲。

1.2 方法 對(duì)抽取的864 份糖皮質(zhì)激素類藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析其用藥合理性，標(biāo)準(zhǔn)參考《中華人民共和國藥典臨床使用須知》、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》和藥品說明書。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)864 份處方中糖皮質(zhì)激素類藥物種類；②統(tǒng)計(jì)864 份處方科室分布情況；③統(tǒng)計(jì)864 份處方中給藥途徑不適宜、療程不適宜、用法用量不適宜、無指征用藥和聯(lián)合用藥不適宜等不合理用藥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL 表格整理處方數(shù)據(jù)，對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物種類、科室分布、合理用藥等存在問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)使用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 糖皮質(zhì)激素類藥物種類 本院住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物使用率前三的分別為吸入用布地奈德混懸液（占37.62%）、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（占24.19%）和地塞米松磷酸鈉注射液（占12.50%）。見表1。

2.2 科室分布情況 本院住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物使用前三科室分別為呼吸科（占41.20%）、感染科（占20.25%）和重癥醫(yī)學(xué)科（占14.00%）。見表2。

2.3 不合理用藥情況 864 份處方中存在65 例不合理用藥處方，不合理用藥率為7.52%；不合理用藥情況依次為無指征用藥（41.54%）、給藥途徑不適宜（18.46%）、用法用量不適宜（16.92%）、聯(lián)合用藥不適宜（13.85%）、療程不適宜（9.23%）。見表3。

表2 科室分布情況

表3 不合理用藥情況

3 討論

3.1 藥物使用現(xiàn)狀 糖皮質(zhì)激素具有抗感染、抗毒素、抗炎、抗休克、免疫調(diào)節(jié)等多種作用，其合理用藥可快速緩解患者急性癥狀，改善疾病進(jìn)展［5，6］。但隨著該類藥物的廣泛應(yīng)用，越來越多的不合理用藥現(xiàn)象凸顯而出，如用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、無指征用藥等，不僅降低治療效果，還適得其反，且不合理用藥會(huì)引發(fā)多種不良反應(yīng)，進(jìn)一步加重患者病情，甚至威脅患者生命安全，引起醫(yī)療糾紛，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)［7，8］。本研究結(jié)果顯示，本院住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物使用率前三的分別為吸入用布地奈德混懸液（占37.62%）、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（占24.19%）和地塞米松磷酸鈉注射液（占12.50%）；糖皮質(zhì)激素類藥物使用前三科室分別為呼吸科（占41.20%）、感染科（占20.25%）和重癥醫(yī)學(xué)科（占14.00%）；864 份處方中存在65 例不合理用藥處方，不合理用藥率為7.52%；不合理用藥情況依次為無指征用藥、給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、療程不適宜。提示本院呼吸科糖皮質(zhì)激素類藥物用藥最多，且仍存在較高不合理用藥率。

3.2 無指征用藥 《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)》曾指出，糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證為：感染后咳嗽、肺炎支原體肺炎、支氣管哮喘、支氣管肺發(fā)育不良等疾病。部分臨床醫(yī)師年資較低，專業(yè)知識(shí)掌握度不夠高，常將糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于上呼吸道感染、急性支氣管炎等疾病治療中，而該類疾病多由病毒感染所致，患者肌體免疫力普遍低下，使用糖皮質(zhì)激素可進(jìn)一步抑制肌體免疫功能，降低肌體防御力，使得疾病遷延難愈。呼吸科部分醫(yī)師將糖皮質(zhì)激素當(dāng)做退熱劑使用，該類藥物雖可抑制肌體熱源反應(yīng)，減少內(nèi)源性致熱源釋放，從而降低體溫，但病原體感染引起的高熱應(yīng)針對(duì)病原體治療，方可徹底退熱，糖皮質(zhì)激素雖可強(qiáng)行退熱，卻可加快病原體擴(kuò)散，增加后續(xù)治療難度［9］。

3.3 給藥途徑不適宜 臨床給藥途徑可分為口服、靜脈注射等，具體應(yīng)根據(jù)患者病情輕重程度決定，對(duì)于輕癥患者口服用藥即可，重癥患者靜脈給藥可縮短起效時(shí)間，加快癥狀緩解。本院給藥途徑不適宜現(xiàn)象較多，如部分醫(yī)師使用地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入治療，激素類藥物注射劑型霧化吸入顆粒較大，很難達(dá)到3～5 μm 顆粒，易于大氣道內(nèi)沉積，加之地塞米松注射液內(nèi)無親脂性基團(tuán)，對(duì)糖皮質(zhì)激素受體親和力低下，難以有效結(jié)合氣道黏膜組織，局部抗炎作用欠佳，而布地奈德混懸液具有較高親脂性和親水性，可作為霧化吸入首選藥物［10］。

3.4 療程不適宜 糖皮質(zhì)激素取得良好療效的同時(shí)亦存在較多不良反應(yīng)，因此根據(jù)病情嚴(yán)重程度選取合適的療程尤為重要。如重癥肺炎患者使用糖皮質(zhì)激素抗炎時(shí)，其療程應(yīng)控制在3～5d 內(nèi)，待炎癥好轉(zhuǎn)后，即可停用，避免長期使用降低肌體免疫力，影響疾病后期治療和康復(fù)，而部分臨床醫(yī)師將其作為長期抗炎藥物使用，不僅未取得理想療效，還增加不良反應(yīng)，延遲患者康復(fù)時(shí)間。因此，臨床需綜合考慮，選取合適療程，如在進(jìn)行沖擊療法時(shí)，患者多為爆發(fā)型感染、過敏性休克、狼瘡性腦病等危重癥病人，早期給藥劑量大，療程大多小于5 d，若沖擊無效，短時(shí)間內(nèi)也不可重復(fù)進(jìn)行沖擊治療，避免短期內(nèi)再次應(yīng)用引起的多種不良反應(yīng)。如治療感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，應(yīng)予以短程治療，療程控制在1 個(gè)月內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸減量至停藥。若患者存在病程長且多器官受累性疾病時(shí)，則將療程控制在3 個(gè)月內(nèi)，生效后需減至維持劑量，停藥時(shí)需逐漸遞減。療程長于3 個(gè)月時(shí)，則適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療或系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血等疾病中，維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前需逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。終身替代治療時(shí)，維持良好劑量后，需考慮各種應(yīng)激情況適當(dāng)增加劑量。

3.5 用法用量不適宜 糖皮質(zhì)激素類藥物在取得良好抗炎等效果同時(shí)，普遍存在一定不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)與劑量存在相關(guān)性，當(dāng)大劑量使用時(shí)可抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，臨床劑量選取時(shí)則綜合考慮，小劑量可取得良好效果時(shí)，則避免大劑量給藥，若需大劑量沖擊治療時(shí)，則盡可能減少大劑量給藥時(shí)間，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。

3.6 聯(lián)合用藥不適宜 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用不適宜現(xiàn)象普遍較多，如地塞米松與甘露醇混合滴注，甘露醇穩(wěn)定性較差，易發(fā)生析晶，兩者聯(lián)用可導(dǎo)致藥物沉淀，降低療效，且地塞米松pH 處于7.0～8.5 左右，與偏酸性注射液配伍可出現(xiàn)配伍禁忌。糖皮質(zhì)激素與利福平、卡馬西平等藥物聯(lián)用時(shí)，可增強(qiáng)肌體代謝，且糖皮質(zhì)激素不可起效；與口服類降糖藥物聯(lián)用時(shí)會(huì)降低藥效，出現(xiàn)不同程度拮抗作用；與吲哚美辛、阿司匹林等聯(lián)用時(shí)，易出現(xiàn)消化道出血、潰瘍。因此臨床聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考慮，避免造成安全隱患，引起不必要糾紛。

3.7 改進(jìn)措施 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高其整體水平，增強(qiáng)對(duì)臨床藥物相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，便于合理選取藥物，選擇合適的適應(yīng)癥，從而給予患者對(duì)癥治療。在藥物開具后，要仔細(xì)指導(dǎo)患者用藥，確保其熟知用藥方法、頻率、劑量等基礎(chǔ)知識(shí)，并強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的必要性，叮囑家屬進(jìn)行監(jiān)督，從而規(guī)范患者用藥。醫(yī)院更應(yīng)建立完善監(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)臨床處方點(diǎn)評(píng)，以督促合理用藥，提高用藥安全性。

綜上所述，本院糖皮質(zhì)激素類藥物呼吸科、感染科和重癥醫(yī)學(xué)科使用較為頻繁，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格把握藥物適應(yīng)證，依據(jù)情況制定個(gè)性化治療方案，從而提高用藥合理性，規(guī)避安全隱患，減少醫(yī)療資源療法。