個體化培養(yǎng)、按需施教在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

董洪權 孫兆楚

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術期醫(yī)學科，江蘇 南京 210029）

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，已被世界各國醫(yī)學界所認可,并得到大力推廣和不斷完善。2014年，六部委聯(lián)合頒發(fā)《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，強調(diào)全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，同時推進醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的并軌[1]。江蘇省人民醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科是全國首批麻醉學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一。近年來，隨著南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院在急救診療及危重癥救治方面的大力發(fā)展，對急診科、ICU等眾多科室的急救診療水平提出了更高的要求，使得越來越多的非麻醉科住院醫(yī)生開始加入到麻醉科輪轉(zhuǎn)中來。因此，為了滿足各科室的實際需求，麻醉科根據(jù)各科室特點制定了全面培養(yǎng)與分層培養(yǎng)相結合、按需施教的規(guī)培方案，進而提高規(guī)培質(zhì)量。本文將對南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院非麻醉專業(yè)住院醫(yī)生到麻醉科輪轉(zhuǎn)的“個體化方案”做一簡單論述。

1 個體化培養(yǎng)

目前，參與麻醉科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)生在學歷、學位類型以及知識結構方面存在較大差別，且臨床實踐能力存在很大差異。另外，由于各級委培醫(yī)院及不同科室的實際工作需求也不同。因此，麻醉科在完成基本目標的基礎上，充分考慮上述因素，制定了有針對性、個體化的培養(yǎng)方案，摒棄了原先機械乏味的統(tǒng)一培養(yǎng)模式。

在培養(yǎng)方式上，醫(yī)院擁有一套比較完善的教學流程，采用多種教學方法相結合，逐層遞進式的個體化培養(yǎng)方式。

（1）系統(tǒng)的入科教育培訓，由于絕大部分非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師對麻醉的認識比較局限，麻醉相關專業(yè)知識極其匱乏，導致其意識不到麻醉科的重要性以及與其所在科室的相關性。因此，所有非麻醉科住院醫(yī)師均需參加入科教育。培訓內(nèi)容主要包括：熟悉麻醉科的工作范圍、職責和義務；掌握麻醉學圍術期管理，基本麻醉儀器的使用；明確業(yè)務學習及出科考核的要求；進行一對一的插管模型、CPR模型操作訓練等。規(guī)范化入科教育能使大家對麻醉科有個系統(tǒng)的認識，更快地適應臨床工作，提高勝任力。

（2）“一對一導師制”教學。醫(yī)學是一門需要積累和實踐的學科，采取一對一導師制教學，可以迅速提高規(guī)培醫(yī)師的臨床思維和實踐能力。所謂“一對一”是每個住院醫(yī)師在麻醉科都有一個固定的指導老師，指導老師根據(jù)規(guī)培醫(yī)師不同知識結構，學歷背景制定個性化的培養(yǎng)方案。對于臨床專業(yè)本科畢業(yè)生，由于其麻醉學知識儲備較差，臨床實踐能力缺乏。因此，對于該層次住院醫(yī)師要從基礎抓起。另外，對于高學歷的住院醫(yī)師，已擁有相當水平的理論知識及臨床實踐能力，且主動學習能力強，因此在教學方法上我們更注重其綜合能力的培養(yǎng)，強調(diào)“授之以漁”而不是“授之以魚”[2]。

“一對一導師制”教學，是一種個性化的言傳身教的教學方式，其注重對學生的個別指導和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，真正落實了以人為本、教學相長的理念[3]。實行“一對一”教學，指導老師可按計劃有序地進行“一對一”輔導，具有針對性，從而加強了對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理。有研究發(fā)現(xiàn)在臨床實習中實行“一對一導師制”，學生考核成績明顯優(yōu)于普通帶教方法。

（3）翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課教學，傳統(tǒng)的臨床教學主要以“填鴨式”教學方法為主，教學形式單一，互動性差；學生缺乏主動性和積極性，不利于創(chuàng)造能力和現(xiàn)代醫(yī)學思維的培養(yǎng)[4]。另外，由于人們的生活、工作節(jié)奏不斷加快，時間越發(fā)變得碎片化，工作之余很難抽出整段的時間來完成學習。因此，在住院醫(yī)師培訓中應用了翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課教學，顛覆了傳統(tǒng)教育模式，主要運用學生自學知識、老師答疑解惑的模式。學生可以根據(jù)自身的知識結構、專業(yè)方向以及培訓目的選擇合適的學習內(nèi)容，真正做到個體化的教學，也是對“以學生為中心”教學理念的進一步深化。

目前，麻醉科已創(chuàng)建微信公眾號、住院醫(yī)師微信群以及視頻資源庫，供住院醫(yī)師學習。同時，有專門的帶教老師負責定期進行知識的更新及答疑。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課教學模式，在一定程度上提高了學生的自主學習能力，以及學習的效率，使學生可以在有限的時間內(nèi)獲得更多的知識，得到了廣大住院醫(yī)師的好評。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課教學模式，符合畢業(yè)后醫(yī)學教育的特點，有助于住院醫(yī)師綜合能力的提高。

（4）基于臨床病例為基礎教學法（Case Based Lea rning，CBL）的模擬演練，CBL教學法是以臨床案例為基礎，設計與之相關的問題，引導并啟發(fā)學生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學法[5]。目前，可以通過計算機教學軟件模擬整個麻醉診療過程，住院醫(yī)師可以通過該系統(tǒng)初步了解麻醉的基本過程，更好地完成理論向臨床實踐的轉(zhuǎn)變。麻醉學是一門實踐性很強的學科，臨床操作風險系數(shù)大，危急重癥患者的管理教學相對困難，一旦出錯影響學習效果，甚至危及患者生命安全。因此，在臨床教學中，不僅要求住院醫(yī)師掌握麻醉理論知識及相關操作技能，更需要掌握在圍術期所發(fā)生的各類并發(fā)癥處理方法。CBL作為當前一種較為新型的教學方法，可以在培養(yǎng)住院醫(yī)生實踐能力的同時，不斷提升臨床綜合素質(zhì)。目前我們可以通過計算機教學軟件模擬整個麻醉診療過程，帶教老師通過提供同教學內(nèi)容十分相關的病例，并對學生進行相關知識與注意事項的指導，使住院醫(yī)師可以初步了解麻醉的基本過程，更好地完成理論向臨床實踐的轉(zhuǎn)變。在掌握一定麻醉知識以后，住院醫(yī)師可以通過該系統(tǒng)進行臨床案例模擬及討論，不斷培養(yǎng)其臨床思維，使之掌握臨床技能，將所學理論與臨床實踐結合起來。在這個過程中鍛煉學生提煉問題、分析問題、解決問題的能力，同時培養(yǎng)學生的獨立思考能力以及團隊協(xié)助能力，建立良好的臨床實戰(zhàn)思維。CBL教學是一種魚漁兼得的教學方法，有助于住院醫(yī)師核心勝任力的培養(yǎng)。

2 按需施教

目前，全國絕大部分醫(yī)院的麻醉科都承擔著全院的急救插管、心肺復蘇以及中心靜脈置管等任務[6]。由于臨床醫(yī)師急救水平相對薄弱，一旦患者發(fā)生呼吸循環(huán)驟停，他們往往缺乏良好的急救意識以及有效的處置手段，而請麻醉醫(yī)生去進行急救插管和心肺復蘇，這可能直接導致患者錯過最佳搶救時機，從而直接影響搶救成功率。因此，如何提高全院的急救診療水平，引起了院領導的重視。自2016年起，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院開始根據(jù)各個科室的專業(yè)特點及側重點不同，對麻醉科培訓計劃做出相應調(diào)整，實施按需施教的培養(yǎng)方式，內(nèi)科相關專業(yè)住院醫(yī)師在麻醉科必須輪轉(zhuǎn)1個月，外科、急診及ICU等專業(yè)的住院醫(yī)師需輪轉(zhuǎn)2-3個月，改變了以往統(tǒng)一輪轉(zhuǎn)一個月的混雜式培養(yǎng)模式。

2.1 系統(tǒng)教學

急救復蘇相關內(nèi)容是麻醉科培訓的重中之重。因此，在輪轉(zhuǎn)的第一個月，主要進行急救復蘇相關內(nèi)容的教學。入科教育中，設立了插管模型、CPR模型操作訓練以及除顫儀的使用。反復的模擬訓練可使住院醫(yī)師充分掌握操作流程，帶教老師在操作的過程中嚴格把關，糾正各種不規(guī)范的動作，這樣可有效增加第一次臨床操作的正確率[7]。人工氣道的建立和科學的管理是患者重要臟器功能保障和救治能否取得成功的重要環(huán)節(jié)。近年來，隨著可視化技術在麻醉操作中的廣泛應用，麻醉教學也取得了長足的進步。通過視頻喉鏡進行氣管插管教學，將整個插管過程呈現(xiàn)在屏幕上，一方面有利于初學者充分理解和接受，另一方面極大地提高了規(guī)培醫(yī)生學習的興趣和積極性，有效縮短學習時間。研究顯示可視喉鏡運用于氣管插管教學，能有效提高教學安全性、有效性，增強學生操作自信心，激發(fā)學生對可視化操作的興趣，為麻醉科臨床教學開拓新思路[8]。另外，我們對住培醫(yī)生進行模擬教學，利用仿真模型代替真實患者，并結合臨床場景進行教學、實踐訓練以及能力評估。模擬教學能夠使住院醫(yī)師更好地提高急救插管水平及應急處置能力?？傊?，指導老師要有意識地將急救意識以及正確的急救思維貫穿于整個培訓及急救過程，通過反復訓練和強化，使規(guī)培醫(yī)師能夠在急救狀態(tài)下迅速完成各種處置，提高搶救的成功率。

2.2 按需教學

輪轉(zhuǎn)第二個月，麻醉科將根據(jù)各個專業(yè)要求，進行目的性按需教學。近年來，隨著加速康復外科（Enha nced Recovery After Surgery，ERAS）的發(fā)展，以及麻醉科醫(yī)生逐漸向圍術期醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，使得麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生之間的關系越來越密切。但現(xiàn)實中，麻醉與外科對于術前禁飲禁食時間，術前各臨床指標的把控，麻醉方式，術中生命體征的控制以及術后鎮(zhèn)痛等問題仍存在分歧。外科住院醫(yī)生需通過在麻醉科的輪轉(zhuǎn)，提高對圍術期管理的認識，了解麻醉前所關注的常見內(nèi)容，充分了解患者整體機能，完善并優(yōu)化術前準備，減少或避免由于術前準備不夠而暫停手術。強化術后隨訪，做好疼痛管理，初步了解各種鎮(zhèn)痛藥的藥理特性，充分發(fā)揮外科醫(yī)生在ERAS多模式鎮(zhèn)痛中的作用。這對提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)患關系，保證醫(yī)療安全、縮短平均住院日、加快病床周轉(zhuǎn),以及提高病人及其家屬滿意度、減少或杜絕醫(yī)療糾紛都有重要意義。

對于ICU、急診等專業(yè)的住院醫(yī)師更強調(diào)對搶救相關技能，以及內(nèi)環(huán)境、酸堿平衡管理的掌握。麻醉科經(jīng)常需要處理各種危急重癥，因此對于重要臟器功能維持，圍術期生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的處置值得共同學習。另外，他們可以在麻醉醫(yī)生指導下學習動脈、中心靜脈穿刺置管等操作。目前多采用超聲引導下中心靜脈穿刺技術，這樣能更直觀地顯示深靜脈與動脈的位置及與體表解剖標志的關系，較傳統(tǒng)的盲探法，更容易掌握。通過超聲可以觀察到頸內(nèi)靜脈受壓，頸內(nèi)動脈搏動，并能清楚地看到針尖的位置，從而避免氣胸和血胸等因過度穿刺而導致的并發(fā)癥。超聲引導的橈動脈穿刺置管，可以讓住培學員直觀地看到動脈，可以有效避免反復穿刺造成的血管損傷，并減輕患者的痛苦。有研究表明，對麻醉科實習醫(yī)生采用超聲技術進行中心靜脈穿刺教學，不僅提高了他們對深靜脈的解剖和體表標志的掌握程度，同時對提高穿刺成功率及降低誤入動脈發(fā)生率，均具有明顯優(yōu)勢[9]。除此之外，基于CBL教學法的模擬演練以及定期進行的專題講座、病例討論，更加形象地將理論知識與臨床工作相結合，有助于更好地掌握危急重癥的處理能力[10]。

3 展望

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，在醫(yī)學生教育中具有承前啟后的重要地位，是醫(yī)學臨床專家形成的關鍵所在。因此，建立一套包容性強、覆蓋面廣、專業(yè)突出的符合麻醉職能定位的規(guī)范化培訓體系顯得尤為重要。目前，醫(yī)院實施的個體化培養(yǎng)、按需施教，更符合以人為本、教學相長的教學理念，在醫(yī)學生培養(yǎng)中更具人性化和科學性，值得推廣。