“土”字法和三段法在下頜水平阻生智齒微創(chuàng)拔除術(shù)中的臨床評(píng)價(jià)

祁慶龍 余紅梅 潘洋 張蒙 卞靜 張熒熒

[摘要] 目的 比較“土”字法和三段法在下頜水平阻生智齒的微創(chuàng)拔除術(shù)中的臨床效果。 方法 選擇2019年6月至2020年12月我科門診的100例患者的200顆左右基本對(duì)稱的下頜水平阻生智齒作為研究對(duì)象，采用自身左右對(duì)照原則將每例患者的下頜阻生智齒隨機(jī)分為“土”字法組和三段法組，對(duì)手術(shù)時(shí)間、去骨量、術(shù)后疼痛程度及持續(xù)時(shí)間、術(shù)后腫脹程度及持續(xù)時(shí)間、術(shù)后張口受限程度及持續(xù)時(shí)間、干槽癥發(fā)生率、患者主觀滿意度進(jìn)行比較觀察和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 在下頜水平阻生智齒的微創(chuàng)拔除中，“土”字法組的手術(shù)時(shí)間[（13.580±2.847）min]與三段法組[（13.650±2.676）min]相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;“土”字法組的去骨量為（22.75±4.36）mm2，少于三段法組的（27.30±4.97）mm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;“土”字法組的術(shù)后疼痛為（12.26±2.38）分，低于三段法組的（16.00±2.56）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;“土”字法組的術(shù)后腫脹為（15.88±3.26）分，低于三段法組的（19.46±4.94）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;“土”字法組的術(shù)后張口受限為（30.97±4.41）分，低于三段法組的（36.51±4.99）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;“土”字法組的干槽癥發(fā)生率（5.0%）與三段法（6.0%）相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）“土”字法組的患者主觀滿意度高于三段法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于下頜水平阻生的阻生智齒的微創(chuàng)拔除，“土”字法較三段法術(shù)后反應(yīng)更輕微，持續(xù)時(shí)間更短，患者主觀感受更舒適，也更容易被患者接受。

[關(guān)鍵詞] 下頜阻生智齒;“土”字法;三段法;微創(chuàng)牙拔除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R782.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）34-0067-05

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of "Tu" method and three-segment method in minimally invasive extraction of mandibular horizontal impacted wisdom teeth. Methods About 200 symmetrical mandibular horizontal impacted wisdom teeth from 100 patients in our clinic from June 2019 to December 2020 were selected as the research objects. According to the principle of self-control， the mandibular impacted wisdom teeth of each patient were randomly divided into "Tu" method group and three-segment method group. The time of operation， the amount of bone removed， the degree and duration of postoperative pain， the degree and duration of postoperative swelling， the degree and duration of postoperative mouth opening， the incidence of dry socket and the subjective satisfaction of patients were compared and statistically analyzed. Results In the minimally invasive extraction of horizontally impacted wisdom teeth of the mandible， the operation time of "Tu" method group（[13.580±2.847]min）was similar to that of three-segment method group （[13.650±2.676]）min， with no statistically significant difference （P>0.05）. The bone removal amount of "Tu" group（[22.75±4.36]mm2）was less than that of three-segment group（[27.30±4.97]mm2）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative pain in the "Tu" group（[12.26±2.38] points）was lower than that in the three-segment group （[16.00±2.56]points）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative swelling in the "Tu" group（[15.88±3.26] points ）was lower than that in the three-segment group（[19.46±4.94] points）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The limitation of mouth opening after operation in the "Tu" group （[30.97±4.41] points） was lower than that in the three-segment group （[36.51±4.99] points）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of dry socket in the "Tu" method group （5.0%） was similar to that in the three-segment group （6.0%）， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The subjective satisfaction of patients in the "Tu" group was higher than that in the three-segment group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For minimally invasive extraction of impacted wisdom teeth with horizontal mandibular impaction， patients after "Tu" method have milder response than those after three-segment method， the duration is shorter， the subjective feeling of patients is more comfortable， and it is easier to be accepted by patients.

[Key words] Mandibular impacted wisdom teeth： "Tu" method： Three-segment method： Minimally invasive extraction of teeth

在現(xiàn)代微創(chuàng)拔牙理念指導(dǎo)下，使用微動(dòng)力設(shè)備拔除下頜阻生智齒的微創(chuàng)拔牙技術(shù)已經(jīng)在臨床上廣泛開(kāi)展，也取得了良好的效果[1]。經(jīng)典的三段法微創(chuàng)拔牙法是使用45°反角高速手機(jī)配合專用的高速長(zhǎng)車針精準(zhǔn)、快速地磨除阻生牙冠方和頰側(cè)部分骨質(zhì)，去除牙槽骨阻力，然后用高速車針將牙齒冠根向分為三段，去除鄰牙阻力，最后分段挺出牙齒[2-3]。采用三段法微創(chuàng)拔牙時(shí)，去骨開(kāi)窗的頰舌徑最小值要達(dá)到牙冠外形高點(diǎn)處牙齒的頰舌徑，以利于已經(jīng)分開(kāi)近牙冠的兩段牙體組織脫出牙槽窩，術(shù)中牙槽骨的去骨量仍較多，牙槽骨創(chuàng)傷仍較大，術(shù)后的腫脹、疼痛及張口受限等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[2-3]。筆者在臨床實(shí)踐過(guò)程中探討采用“土”字分牙法，取得了較好的效果，與經(jīng)典的三段法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年6月至2020年12月我科門診行下頜阻生智齒拔除的100例患者，所選患者雙側(cè)阻生智齒位置基本對(duì)稱，其中男51例，女49例，年齡17～43歲，平均（25.6±3.1）歲。高位阻生35例，中位阻生33例，低位阻生32例。采用自體左右對(duì)照原則，一側(cè)采用“土”字法，另一側(cè)采用三段法，術(shù)前拋硬幣確定一側(cè)的拔牙方式及先后順序。手術(shù)時(shí)間、去骨量、術(shù)后疼痛及持續(xù)時(shí)間、術(shù)后腫脹及持續(xù)時(shí)間、術(shù)后張口受限程度及持續(xù)時(shí)間、術(shù)后患者滿意度調(diào)查等指標(biāo)的觀察記錄由其他醫(yī)護(hù)組合共同完成。拔牙時(shí)間均為上午8：00～11：00之間。所有手術(shù)在同一診室、同一椅位、筆者與同一護(hù)士作為助手四手操作下完成，全程嚴(yán)格遵守外科無(wú)菌操作原則。該實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①阻生智齒的位置及牙根形態(tài)左右基本對(duì)稱，符合Winter 分類中的水平阻生[4-5]，第二磨牙在位，存在鄰牙阻力和骨阻力;②阻生智齒無(wú)冠周炎、齲壞、囊性及腫瘤性病變;③對(duì)于因兩側(cè)智齒拔除方式不同，療效可能不同，患者表示知情了解，并同意手術(shù);④全身健康狀況良好，符合美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)的Ⅰ、Ⅱ級(jí)[6]，無(wú)其他拔牙禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)阻生智齒位置及牙根形態(tài)左右明顯不對(duì)稱者;②咽反射敏感、依從性較差者[6];③舌體肥大、頰部豐滿肥碩，影響手術(shù)進(jìn)度者;④糖尿病，長(zhǎng)期抗凝、抗血小板治療者，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素及免疫治療者;⑤其他拔牙禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)器械? 兩種方法均使用科室自配的阻生齒包，主要器械：45°仰角高速手機(jī)（NSK Ti-Max X 450），微創(chuàng)拔牙刀/鉗（長(zhǎng)沙天天齒科醫(yī)療器械公司），專用長(zhǎng)車針（金鯊?fù)?GW-557/1557SL）。醫(yī)療設(shè)備：NewTom GIANO錐形束CT（意大利）。

1.3.2 方法? 所有患者術(shù)前均拍攝全景片，全景片顯示根尖緊貼下頜神經(jīng)管或與下頜神經(jīng)管有重疊者，加拍CBCT，以明確根尖與下頜神經(jīng)管的關(guān)系。通過(guò)全景片確定阻生齒牙冠外形高點(diǎn)的位置，測(cè)量阻生齒下方牙槽骨的厚度及外形高點(diǎn)處距離下頜神經(jīng)管的距離。加拍CBCT可以確定根尖與下頜神經(jīng)管的距離及關(guān)系，明確阻生齒舌側(cè)牙槽骨最薄處位置及其厚度，術(shù)前對(duì)分牙的位置、深度，第二磨牙的遠(yuǎn)中根的位置，下頜神經(jīng)管的位置等進(jìn)行詳細(xì)分析，術(shù)前進(jìn)行具體手術(shù)方案的設(shè)計(jì)。所有觀察指標(biāo)的測(cè)量值由其他三組醫(yī)護(hù)組合完成，取其平均值。

所有患者術(shù)前刷牙，鋪巾前以復(fù)方氯己定含漱液（江蘇知原藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026694，批號(hào)：2103033，規(guī)格：300 mL/瓶）含漱3～5 min。2%利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H3102 1072，批號(hào)：2007J20，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉，均采用第二磨牙近中頰側(cè)的縱切口及遠(yuǎn)中的橫切口形成的角形瓣，左右兩側(cè)的切口位置及切口長(zhǎng)度一致。術(shù)前30 min口服頭孢呋辛酯片2片（國(guó)藥集團(tuán)致君制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010116，批號(hào)：A201208，規(guī)格：0.125 g/片），甲硝唑片2片（上海信誼萬(wàn)象藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020379，批號(hào)：03160602，規(guī)格：0.2 g/片）。（1）“土”字法。翻瓣顯露阻生智齒的牙冠及周圍牙槽骨，使用反角手機(jī)配合25 mm專用車針磨除智齒牙冠頰側(cè)及遠(yuǎn)中部分牙槽骨，解除牙冠骨阻力，所開(kāi)窗的遠(yuǎn)中邊界以顯露牙頸部為限，頰側(cè)以牙冠外形高點(diǎn)處牙冠頰舌徑（術(shù)前測(cè)量曲面斷層片阻生智齒牙冠直徑近似作為頰舌徑）的2/3為限，所開(kāi)骨窗為近似四邊形，無(wú)論智齒是否完全埋伏，所開(kāi)骨窗位于第二磨牙遠(yuǎn)中偏頰側(cè)，以利于手術(shù)操作，舌側(cè)去骨以不降低牙槽骨高度為準(zhǔn);繼之開(kāi)始分牙，高速車針于外形高點(diǎn)處及頸部頰舌向分牙，外形高點(diǎn)處車針工作端指向第二磨牙根方，頸部分牙時(shí)，工作端指向遠(yuǎn)中，使分開(kāi)的牙體組織呈楔形。最后，于骨窗中央近遠(yuǎn)中向分牙，分牙切口形成“土”或“士”字形，用分冠器撬開(kāi)并徹底分離牙齒，配合微創(chuàng)牙挺可挺出牙冠牙碎片及牙根。分牙時(shí)，確保車針工作端工作范圍在牙冠牙體組織內(nèi)，在距離頰舌側(cè)及根方牙冠表面約1 mm處預(yù)留安全距離。土”字法的幾何學(xué)力學(xué)分析。①水平面切口。見(jiàn)圖1。三個(gè)切口呈“土”或“士”字形。橫行的兩切口上面觀為兩平行切口，切口1為近牙冠切口，位于外形高點(diǎn)處，距咬合面2～3 mm，切口2為頸部切口，距咬合面6～7 mm處。切口3為縱行切口。

②矢狀面切口。見(jiàn)圖2。近牙冠切口（切口1）指向第二磨牙牙根，與牙齒橫截面呈15°～20°角。頸部切口（切口2）背向第二磨牙牙根，與牙橫截面呈15°～20°角。牙冠分為兩部分，其中A部分為底朝上的梯形，其目的為解除鄰牙阻力;B部分呈底朝下的梯形，其目的為C部分向前脫出提供空間;C部分為牙根所在部分。術(shù)中，在切口1磨切過(guò)程中α角不宜太大，如果角度太大既增加鄰牙損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且導(dǎo)致B部分底部太大（寬），無(wú)法脫出牙槽窩;如果角度過(guò)小，則導(dǎo)致A部分底部太大，鄰牙阻力未完全解除，無(wú)法脫出。切口2磨切過(guò)程中如β角度太大，則B部分底部太寬，無(wú)法脫出;角度過(guò)小，導(dǎo)致C部分向前脫位的空間不足。在臨床操作中常見(jiàn)的情形是C部分過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法整體取出，此時(shí)，可將C部分向前脫出后再次分牙，將C部分分割成2～3塊，分別取出。

③冠狀面切口。見(jiàn)圖3。EFGH為切口3即車針磨切牙體組織形成的空間，為近似四邊形，底部剩余牙體組織厚度約1 mm為安全距離。AB為“三段”法去骨所形成的牙槽骨截面，CD為“土”字法去骨所形成的牙槽骨截面，AR為牙冠最大徑，CJ為頰側(cè)部分脫出所需最小寬度，OP為分牙后頰側(cè)部最大寬度，EF為車針的直徑。首先，反角手機(jī)磨切去除頰側(cè)牙槽骨至CD處，繼之，磨切形成縱切口（切口3），分冠器將牙冠分為頰舌側(cè)兩部分，微創(chuàng)牙挺自C點(diǎn)處楔入牙齒與牙槽骨之間，頰側(cè)部牙冠順時(shí)針向舌側(cè)旋轉(zhuǎn)，此時(shí)E點(diǎn)與F點(diǎn)大致重合，即可解除牙冠頰側(cè)部分的牙槽骨阻力，挺（取）出頰側(cè)部分，此時(shí)，牙冠頰側(cè)部分已被去除，頰側(cè)也有了舌側(cè)部脫位的空間，使用微創(chuàng)牙挺將舌側(cè)部挺出。

（2）三段法。翻瓣顯露阻生齒后，反角手機(jī)去骨，近遠(yuǎn)中向以顯露牙齒頸部為限，頰舌向以牙冠頰舌向最大徑為限，所開(kāi)骨窗為近似四邊形;繼之，分別于牙冠外形高點(diǎn)處及牙頸部頰舌向分牙，將牙齒分為三部分，分冠器完全分開(kāi)牙齒，微創(chuàng)牙挺挺出牙齒碎片。在反角手機(jī)分牙過(guò)程中，在牙齒的頰舌側(cè)及下方預(yù)留約1 mm的安全距離;（3）術(shù)后處理。兩組在拔除牙齒后清理骨碎片，拼對(duì)清點(diǎn)牙碎片，修整尖銳的牙槽骨，各約150 mL生理鹽水沖洗拔牙窩，復(fù)位牙齦瓣后予以縫合。咬合紗布片緊咬30 min，觀察無(wú)出血后交代醫(yī)囑離院。術(shù)后第12小時(shí)口服頭孢呋辛酯片2片，甲硝唑片2片，復(fù)方氯己定含漱液含漱7 d。24 h患側(cè)下頜角冰敷，72 h后熱敷。術(shù)后第2天及第7天復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)時(shí)間。從開(kāi)始去骨至全部牙齒拔除。（2）去骨量。計(jì)高速車針去骨所留下的牙槽骨截面積?？ǔ邷y(cè)量牙槽骨骨創(chuàng)面的寬度（厚度），用直徑0.3 mm的滅菌結(jié)扎鋼絲，在骨創(chuàng)表面繞行，按骨創(chuàng)邊緣形態(tài)彎制鋼絲，轉(zhuǎn)移并測(cè)量所磨切的牙槽骨創(chuàng)緣的長(zhǎng)度，所測(cè)長(zhǎng)度乘以厚度即為牙槽骨截面面積。通常情況下，遠(yuǎn)中牙槽骨截面近中央處較頰側(cè)薄，頰側(cè)牙槽骨截面近中處較遠(yuǎn)中薄，此時(shí)，測(cè)量遠(yuǎn)中或頰側(cè)牙槽骨創(chuàng)面中部厚度，近似作為截面厚度。以牙槽骨創(chuàng)緣的厚度乘以長(zhǎng)度作為衡量去骨量的指標(biāo)。（3）術(shù)后的疼痛。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），0～10分[7-8]，0分為完全無(wú)痛，10分為疼痛難忍。術(shù)后第2天復(fù)診，疼痛評(píng)分乘以2;術(shù)后第4天電話回訪，記錄疼痛評(píng)分，分值乘以4;第7天的疼痛評(píng)分乘以7，三者相加。（4）術(shù)后面部腫脹。測(cè)量手術(shù)前后面頰周徑變化，即：同側(cè)（口角至耳垂距離+外眥至下頜角距離）/2[9]，用皮尺測(cè)量其數(shù)值。分別于術(shù)后第2、7天測(cè)量，術(shù)后第2天的差值乘以2，術(shù)后第7天的差值乘以7，兩者相加。（5）術(shù)后張口受限。計(jì)手術(shù)前后張口度的變化，即：術(shù)前張口度減去術(shù)后張口度。張口度為主動(dòng)最大張口時(shí)同側(cè)中切牙切緣垂直距離作為張口度。分別于術(shù)后第2、7天復(fù)診時(shí)測(cè)量，第2天數(shù)值乘以2，第7天數(shù)值乘以7，兩數(shù)值相加。（6）干槽癥的發(fā)生率。判定標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后第2～3天出現(xiàn)的劇烈疼痛，向顳部、頭頂、下頜等處放散，一般止痛藥物應(yīng)用效果差;②牙槽窩內(nèi)空虛，有或沒(méi)有腐敗壞死性物質(zhì)，腐臭味強(qiáng)烈[6，8]。（7）術(shù)后患者主觀滿意度。憑患者對(duì)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的主觀體驗(yàn)于術(shù)后第7天填寫(xiě)調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括手術(shù)過(guò)程中的緊張害怕程度，手術(shù)中和手術(shù)后的疼痛程度，手術(shù)后的腫脹程度，手術(shù)后的疼痛對(duì)工作生活的影響，手術(shù)后的腫脹對(duì)工作生活的影響，手術(shù)后張口受限對(duì)工作生活的影響，手術(shù)后疼痛對(duì)心情的影響，手術(shù)后腫脹對(duì)心情的影響，手術(shù)后張口受限對(duì)心情的影響，手術(shù)后疼痛對(duì)飲食的影響，手術(shù)張口受限對(duì)言語(yǔ)和飲食的影響，手術(shù)后疼痛對(duì)睡眠的影響，總體直觀滿意度等13項(xiàng)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)分[10]。每個(gè)問(wèn)題下有一條100 mm 刻度的直線，最左端為最差（否定） 評(píng)價(jià) 0分，最右端為最滿意（肯定）評(píng)價(jià) 100 分，患者可以在直線上任意處標(biāo)記，所對(duì)應(yīng)處即為 VAS 得分，得分低于30分為不滿意，31～70分為基本滿意，71分及以上為較滿意?？倽M意度=（較滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;“土”字法組去骨量較三段法組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

兩組患者在術(shù)后疼痛、術(shù)后腫脹、張口度三個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組間的干槽癥發(fā)生率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者主觀滿意度比較

兩組患者的主觀滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。調(diào)查表的Cronbach′s α系數(shù)為0.746，問(wèn)卷回收率100%。見(jiàn)表3。

3 討論

阻生牙的微創(chuàng)拔除既降低了傳統(tǒng)錘鑿拔牙出現(xiàn)的術(shù)后腫脹、疼痛、張口受限等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低了恐懼、害怕等心理上的創(chuàng)傷，提高了手術(shù)的舒適性[11]。目前廣泛使用的牙及牙槽骨切割工具主要有超聲骨刀和高速手機(jī)，超聲骨刀因其高昂的醫(yī)療費(fèi)用在臨床上具有一定的局限性，高速手機(jī)配合微創(chuàng)拔牙刀（鉗）成為主流的手術(shù)器械[12]。

在拔牙過(guò)程中，牙槽骨創(chuàng)傷是需要重點(diǎn)考慮的問(wèn)題之一[13]。查閱以往文獻(xiàn)，對(duì)于拔牙術(shù)所造成的牙槽窩損傷程度這一指標(biāo)多采用統(tǒng)計(jì)手術(shù)所損傷的牙槽窩的面數(shù)描述[14-15]，對(duì)于牙槽骨損傷更精確的量化討論較少，為此，筆者采用計(jì)算車針磨切牙槽骨時(shí)所遺留的橫截面積作為衡量指標(biāo)加以統(tǒng)計(jì)分析。本研究結(jié)果顯示，“土”字法組在第二磨牙遠(yuǎn)中去骨窗頰舌徑約為牙齒頰舌徑的2/3，而三段法組所開(kāi)骨窗頰舌徑為牙齒外形高點(diǎn)處頰舌徑，“土”字法組骨窗頰側(cè)牙槽骨截面更小，遠(yuǎn)中牙槽骨界面兩組相當(dāng)，使“土”字法組總?cè)ス橇扛伲崾驹谛g(shù)后疼痛、腫脹、張口受限三個(gè)方面也是“土”字法組表現(xiàn)更優(yōu)。手術(shù)對(duì)牙槽骨的損傷主要來(lái)自于高速車針機(jī)械震蕩、擠壓、熱損傷等[16]，由此可推斷，去骨量越小，牙槽骨損傷也越小，術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限三個(gè)方面的手術(shù)反應(yīng)嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間亦越輕（短），該研究的結(jié)果也證實(shí)這個(gè)推斷。

“土”字法拔除阻生智齒，符合“多分牙，少去骨”的原則[4]，在術(shù)前阻力分析時(shí)，換一個(gè)思考角度，將牙槽骨及鄰牙對(duì)牙脫出的阻力看作牙齒本身對(duì)其脫出的阻力，可以這樣認(rèn)為，對(duì)于阻生智齒來(lái)說(shuō)，阻生牙脫出的阻力來(lái)源是其本身，而不是來(lái)自牙槽骨和鄰牙，也就意味著分牙才是拔牙術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。分牙和去骨的平衡是整個(gè)手術(shù)的核心，過(guò)于強(qiáng)調(diào)多分牙，將牙齒磨切成更小、更多的碎塊，拔牙將變得更加快捷，但明顯增加高速車針的磨切工作量，手術(shù)時(shí)間明顯變長(zhǎng)，車針損傷鄰牙、舌側(cè)、根方牙槽骨甚至下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)等智齒周圍軟硬組織的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加;反之，如果盡量擴(kuò)大所開(kāi)骨窗，也利于牙齒的拔除，但所開(kāi)骨窗越大，去骨越多，高速車針磨切、擠壓以及術(shù)中因降溫不佳導(dǎo)致的牙槽骨損傷可能性越大，導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后的疼痛、腫脹、張口受限、干槽癥、出血等風(fēng)險(xiǎn)的增加。因此，在分牙和去骨之間取得一個(gè)平衡才是整個(gè)手術(shù)成功的關(guān)鍵，既方便快捷的拔除牙齒，同時(shí)又盡可能減少手術(shù)對(duì)牙槽骨的損傷。從冠狀面幾何力學(xué)分析可知，要使牙冠頰側(cè)部分脫出牙槽窩，有兩個(gè)途徑可以實(shí)現(xiàn)：①增加頰側(cè)去骨量，盡可能增加骨窗頰舌徑;②增加車針的直徑即切口3的寬度。結(jié)合實(shí)際臨床制約因素，如牙冠外形、車針的直徑、反角手機(jī)工作空間、手術(shù)入路等因素。經(jīng)筆者反復(fù)探索并結(jié)合本研究的結(jié)果，開(kāi)窗大小頰舌徑以不超過(guò)牙齒頰舌徑2/3為宜，以將牙冠分為6～8塊為宜。在手術(shù)中，遠(yuǎn)中去骨不宜過(guò)多，以顯露牙齒頸部為宜，否則容易損傷下頜磨牙后管及下頜磨牙后孔，造成術(shù)后出血及磨牙后區(qū)的麻木[17]。術(shù)區(qū)越往后擴(kuò)展，頰神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)越增加，導(dǎo)致術(shù)后下頜牙齦的麻木;顳肌和翼內(nèi)肌也受到手術(shù)的激惹甚至損傷，導(dǎo)致術(shù)后磨牙后區(qū)水腫、咽痛、局部腫脹疼痛等并發(fā)癥。

筆者查閱文獻(xiàn)，對(duì)于拔牙術(shù)后的疼痛、腫脹、張口受限等術(shù)后反應(yīng)的討論，大多僅停留在其嚴(yán)重程度方面，對(duì)于其持續(xù)時(shí)間的討論和比較較少，為此，筆者在疼痛、腫脹、張口受限三個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)中以其持續(xù)時(shí)間進(jìn)行加權(quán)，更加精確地反映手術(shù)對(duì)患者的影響。

在手術(shù)中車針工作端須預(yù)留約1 mm的安全范圍，保證車針工作范圍在牙體組織內(nèi)，當(dāng)牙冠緊貼下頜神經(jīng)管及第二磨牙牙根，舌側(cè)牙槽骨很薄甚至缺失時(shí)尤為重要，可確保下頜神經(jīng)管、第二磨牙牙根及舌側(cè)牙槽骨不受損傷。

該研究的不足之處在于：①未能揭示去骨量與術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限等方面的相關(guān)關(guān)系。②僅以開(kāi)窗形成的牙槽骨骨創(chuàng)截面積作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，忽略了磨切牙槽骨所用的時(shí)間、車針磨切時(shí)的工作溫度、手機(jī)冷卻水的低滲狀態(tài)等對(duì)于牙槽骨造成的損傷。③在滿意度這一評(píng)價(jià)指標(biāo)中，忽略了緊張、害怕、焦慮等主觀體驗(yàn)因素的對(duì)比。

當(dāng)阻生齒上方有牙槽骨覆蓋時(shí)，“土”字法可有效降低牙槽骨去骨量，降低術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限等并發(fā)癥的發(fā)生可能及其嚴(yán)重程度，較三段法存在明顯優(yōu)勢(shì);對(duì)于高位水平阻生的智齒或不需要去除頰側(cè)牙槽骨以開(kāi)辟牙齒脫出空間的阻生齒來(lái)說(shuō)，“土”字法較三段法不存在優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在下頜水平阻生的智齒微創(chuàng)拔除術(shù)中，“土”字法較三段法去除牙槽骨量更少，術(shù)后反應(yīng)更加輕微，更加為患者所接受。

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（收稿日期：2021-07-15）