空心釘與鋼板內(nèi)固定治療老年后踝骨折患者的臨床療效

陳連 郭少云 陳雁華

[摘要] 目的 探討空心釘與鋼板內(nèi)固定治療老年后踝骨折的臨床療效。 方法 選擇2018年1月至2020年7月在我院住院治療的老年后踝骨折患者112例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各56例，觀察組實(shí)施空心釘固定，對(duì)照組實(shí)施鋼板內(nèi)固定。比較兩組的術(shù)中出血量、下床活動(dòng)的時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間、術(shù)后半年兩組的美國足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）評(píng)分、Olerud-Molander主觀功能評(píng)分（OMA）評(píng)分、視覺模擬評(píng)分（VAS）以及并發(fā)癥的總發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后半年兩組的AOFAS和OMA評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后半年兩組的VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率（3.58%）低于對(duì)照組（14.28%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與鋼板內(nèi)固定比較，空心螺釘治療老年后踝骨折的臨床療效相對(duì)較好，能夠有效改善其踝關(guān)節(jié)功能，安全性也較高。

[關(guān)鍵詞] 空心釘;鋼板內(nèi)固定;老年;后踝骨折

[中圖分類號(hào)] R683.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）34-0077-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of hollow screw and plate internal fixation in the treatment of senile posterior malleolus fracture. Methods A total of 112 elderly patients with posterior malleolus fracture hospitalized in our hospital from January 2018 to July 2020 were selected as observation objects， and they were randomly divided into the observation group and the control group， with 56 cases in each group.The observation group was fixed with hollow screws and the control group with plate internal fixation. Intraoperative blood loss，time of getting out of bed，hospital stay and fracture healing time， American Board of Foot & Ankle Surgery （AOFAS） score， Olerud-Molander Ankle （OMA） score，visual analogue scale （VAS） and the total incidence of complications of the two groups were compared. Results The time of getting out of bed， hospital stay and fracture healing in the observation group were shorter than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Six months after operation，AOFAS and OMA scores of the two groups were significantly higher than those before operation， and the scores of observation group were higher than that of the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.Six months after operation， the VAS scores of the two groups were significantly lower than those before operation， and the observation group was lower than that of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）.The total incidence of complications in the observation group （3.58%） was lower than that in the control group（14.28%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with plate internal fixation， hollow screws have better clinical effect in the treatment of senile posterior malleolar fracture， which can effectively improve the ankle function and has higher safety.

[Key words] Hollow screw; Plate internal fixation; Elderly; Posterior malleolar fracture

后踝屬于人體脛腓骨有關(guān)遠(yuǎn)端復(fù)合體的一個(gè)重要組成部分，能增大脛距關(guān)節(jié)的接觸面積，對(duì)于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有較好的維持效果。近幾年來，隨著我國交通和建筑事業(yè)的迅猛發(fā)展，骨科臨床上統(tǒng)計(jì)的后踝骨折發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐漸上升的發(fā)展趨勢[1]。由于后踝骨折能使患者的關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)發(fā)生明顯改變，尤其是老年患者，若不及時(shí)治療，則可能導(dǎo)致其關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性的變化，對(duì)其踝關(guān)節(jié)的功能也存在明顯影響[2]。加之后踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)十分特殊，實(shí)施復(fù)位固定往往有著較高的要求[3]。目前，臨床常選擇空心釘或鋼板內(nèi)固定以治療老年的后踝骨折[4]，但對(duì)這兩種治療方式進(jìn)行深入比較的相關(guān)報(bào)道不多。本文通過對(duì)比空心釘及鋼板內(nèi)固定對(duì)老年后踝骨折產(chǎn)生的臨床療效，旨在為手術(shù)方案的選擇提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年7月在我院住院治療的老年后踝骨折患者112例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均由X線片及CT確診為后踝骨折[5];②年齡≥60歲;③輔助檢查整個(gè)骨折塊累及后踝部位超過1/4，并且有明顯的錯(cuò)位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，有手術(shù)指征，且患者有意愿接受手術(shù)治療;④患者及其家屬已知情病情并且簽署了手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類別的骨折者;②存在心、肝、腦、肺、腎等臟器的嚴(yán)重功能障礙者;③嚴(yán)重高血壓或糖尿病者;④惡性腫瘤者;⑤血液疾病或感染性疾病者。按隨機(jī)數(shù)學(xué)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各56例，其中觀察組男30例，女26例;年齡60～79歲，平均（65.91±1.33）歲。骨折位置：左側(cè)34例，右側(cè)22例，其中診斷為后Pilon骨折者3例。對(duì)照組男31例，女25例;年齡61～82歲，平均（66.03±1.41）歲。骨折位置：左側(cè)36例，右側(cè)20例，其中診斷為后Pilon骨折者4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均常規(guī)術(shù)前給予踝關(guān)節(jié)的復(fù)位后予以跟骨牽引、抬高患肢、消腫及鎮(zhèn)痛治療，并實(shí)施踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片X線檢查和踝關(guān)節(jié)三維CT重建等影像學(xué)檢查，明確患者的骨折病情，并視骨折端的情況為其調(diào)整牽引的重量和力線，腫脹消退后擇期實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)為兩組均常規(guī)給予全麻或是腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，觀察組患者實(shí)施空心釘固定，首先固定其外踝和內(nèi)踝，并在踝關(guān)節(jié)的前方制作小切口，而后分離其軟組織，為后踝的骨折塊常規(guī)復(fù)位之后置進(jìn)1～3枚的空心釘固定，復(fù)位后打入空心釘導(dǎo)針，C臂X光機(jī)透視示骨折復(fù)位固定良好，踝關(guān)節(jié)各間隙良好后擰入相應(yīng)長度空心釘，再次C臂X光機(jī)透視檢查確定骨折復(fù)位固定良好，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。對(duì)照組患者實(shí)施鋼板內(nèi)固定，首先亦固定其外踝和內(nèi)踝，而后固定其后踝。其中在進(jìn)行后踝固定時(shí)需選擇后外側(cè)切口（骨塊偏外側(cè)者）或是后內(nèi)側(cè)切口（骨塊偏內(nèi)側(cè)者），后外側(cè)自腓骨后緣以及跟腱的外側(cè)緣間以縱向方向?qū)ζつw切開，而后暴露出骨折端，應(yīng)保護(hù)患者的腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，再清除已嵌入軟組織的骨折塊，最后實(shí)施鋼板固定[5-6];后內(nèi)側(cè)切口是于內(nèi)踝后側(cè)作弧形切口，逐層切開皮膚、皮下、屈肌支持帶，向前方牽開脛后肌腱和趾長屈肌腱，向后方牽拉保護(hù)脛后動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)，顯露后踝內(nèi)側(cè)骨塊，將后關(guān)節(jié)囊切開直視下暴露出骨折端，再清除已嵌入軟組織的骨折塊，最后實(shí)施支撐鋼板固定;手術(shù)過程中注意不剝離骨片的韌帶附著點(diǎn)，借用骨膜剝離器使骨片復(fù)位，術(shù)中也C臂X光機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位固定良好，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d以預(yù)防感染，要求患者術(shù)后6～8周扶拐負(fù)重鍛煉，3～4個(gè)月后可完全負(fù)重鍛煉。隨訪6個(gè)月，對(duì)比兩組治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間;②療效相關(guān)評(píng)分：主要包括美國足踝外科學(xué)會(huì)（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）評(píng)分、Olerud-Molander主觀功能評(píng)分（Olerud-molander ankle score，OMA）評(píng)分、視覺模擬評(píng)分（VAS），AOFAS和OMA均各包括9個(gè)維度，總分100分，得分越高表示患者的踝關(guān)節(jié)功能也越好[6-7]。VAS評(píng)分總分10分，得分越高表示疼痛癥狀也越劇烈[8];③并發(fā)癥情況：切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、延遲愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、及骨折愈合時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05），兩組的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組療效相關(guān)評(píng)分比較

治療前兩組的AOFAS、OMA及VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后半年兩組的AOFAS和OMA評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，且觀察組高于對(duì)照組。術(shù)后半年兩組的VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.58%，明顯低于對(duì)照組的14.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

后踝骨折可以發(fā)生于任何類型的踝關(guān)節(jié)損傷，后踝骨折在骨科臨床上比較常見，極少單獨(dú)發(fā)生（僅0.8%～2.5%是單純的后踝骨折），據(jù)統(tǒng)計(jì)此病患者在全部踝關(guān)節(jié)損傷中占7%～44%，且通常因垂直壓縮損傷時(shí)足處于跖屈位的間接暴力沖擊而引發(fā)，多表現(xiàn)出明顯的疼痛和腫脹[8]，以及踝關(guān)節(jié)的功能障礙等癥狀，對(duì)其生活質(zhì)量具有較大影響[9-10]。由于后踝可保持患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，且屬于可承受其人體重量的機(jī)體重要結(jié)構(gòu)，故而在人體正常行走的過程中后踝的承載符合最高可達(dá)體重5倍，因此，發(fā)生后踝骨折后應(yīng)盡可能地給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等術(shù)式治療[11]。