湯 悅 朱 葉 姜璟 王 瑞 沈 楨 鄭 珊 陳 功 張崇凡
膽道閉鎖(BA)臨床表現(xiàn)為新生兒期進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸,隨著肝內(nèi)膽汁淤積的加重,患兒逐漸出現(xiàn)肝纖維化、肝衰竭表現(xiàn),若未經(jīng)及時(shí)診治,多數(shù)患兒在2歲以內(nèi)死亡[1]。由于新生兒黃疸病因眾多,快速、準(zhǔn)確地診斷和治療BA可改善患兒的預(yù)后[2]。
目前新生兒BA篩查手段主要有大便比色卡[3,4]和足跟血片質(zhì)譜膽紅素檢測[5],BA術(shù)前診斷方法主要為肝穿刺病理活檢和十二指腸引流液,實(shí)驗(yàn)室血清標(biāo)志物為基質(zhì)金屬蛋白酶-7(MMP-7)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)[6,7]。
2016年起復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)開始制定BA臨床實(shí)踐指南,由我院普外科和臨床指南制作和評(píng)價(jià)中心組成BA臨床實(shí)踐指南工作組,運(yùn)用GRADE指南制定策略,對(duì)BA臨床實(shí)踐指南的6個(gè)方面選題(篩查、診斷、肝門空腸吻合術(shù)、術(shù)后綜合管理、術(shù)后并發(fā)癥的治療、預(yù)防接種)中的26個(gè)問題進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索、篩選和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià),并形成推薦意見。本文針對(duì)BA篩查(2項(xiàng)指標(biāo))和診斷(4項(xiàng)指標(biāo))行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析。
1.1 文獻(xiàn)檢索策略 文獻(xiàn)檢索策略、BA及非BA診斷金標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)篩選原則、文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)及臨床適用性評(píng)價(jià)方法已由本研究團(tuán)隊(duì)2020年8月發(fā)表在《基于超聲、肝膽核素顯像和磁共振膽胰管成像影像學(xué)檢查診斷BA準(zhǔn)確性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析》一文中[8]。
提取內(nèi)容包括:(1)文題;(2)發(fā)表年份;(3)國家;(4)研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn);(5)研究場所;(6)診斷金標(biāo)準(zhǔn);(7)待測指標(biāo),①大便比色卡:大便比色卡版本、收集時(shí)間、隨訪方式、觀察人員、回收率;②足跟血片膽紅素:膽紅素及其篩查截?cái)嘀?,kasai手術(shù)及其月齡;③肝穿刺活檢:標(biāo)本類型、病理醫(yī)生資質(zhì),主要觀察指標(biāo)(6項(xiàng)):肝內(nèi)膽管增生、肝門部纖維化、肝外膽管梗阻、膽栓、炎性細(xì)胞浸潤和膽管板形態(tài);④十二指腸引流液(3項(xiàng)):引流液顏色、留置位置、是否同位素顯像及強(qiáng)度;⑤MMP-7:患兒特征、檢測標(biāo)本類型、診斷試劑盒種類、診斷截?cái)嘀担虎轌GT:檢測時(shí)間、試劑盒。提取診斷四格表的數(shù)據(jù)。
1.3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性評(píng)價(jià) 采用QUADAS-2評(píng)價(jià)工具,從4 個(gè)領(lǐng)域的11個(gè)條目對(duì)納入文獻(xiàn)按” 是”、“否”、“不確定”進(jìn)行評(píng)價(jià)。4個(gè)領(lǐng)域中≥3個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)(LR)和高風(fēng)險(xiǎn)(HR) 分別為高質(zhì)量和低質(zhì)量,2個(gè)LR和≥1個(gè)HR為低質(zhì)量,2個(gè)LR和2個(gè)不確定(UR) 為中等質(zhì)量,1個(gè)LR+3個(gè)UR或4個(gè)UR 為低質(zhì)量。偏倚風(fēng)險(xiǎn)由姜璟、湯悅和朱葉分別評(píng)價(jià),由BA臨床實(shí)踐指南工作組審核。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用STATA 14及Revman 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)合并后數(shù)據(jù)采用合并受試者工作特征(SROC)曲線分析,計(jì)算曲線下面積(AUC)、合并后的敏感度、特異度,所有結(jié)果均用95%CI表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn),I2>50%認(rèn)為異質(zhì)性較大。發(fā)表偏倚分析采用Deeks法。
2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 中、英文數(shù)據(jù)庫共檢索到15 435篇文獻(xiàn),中文2 020篇,英文13 425篇。根據(jù)BA臨床實(shí)踐指南文獻(xiàn)篩選過程,最終納入308篇文獻(xiàn)。圖1顯示,新生兒BA篩查:大便比色卡和足跟血片質(zhì)譜膽紅素篩查分別有5篇和1篇文獻(xiàn)進(jìn)入本文Meta分析;新生兒BA術(shù)前診斷:肝穿刺活檢和十二指引流液分別為10篇和8篇文獻(xiàn)進(jìn)入本文Meta分析;實(shí)驗(yàn)室血清標(biāo)志物MMP-7和GGT分別為4篇和14篇文獻(xiàn)進(jìn)入本文Meta分析。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖
2.2 納入文獻(xiàn)一般特征
2.2.1 大便比色卡 表1顯示,5篇文獻(xiàn)發(fā)表于2006至2018年;中國3篇(臺(tái)灣2篇,大陸1篇),日本和加拿大各1篇;比色卡不同國家版本不同,中國臺(tái)灣2項(xiàng)研究大便比色卡版本較為一致;中國臺(tái)灣、日本和加拿大均在1月齡體檢時(shí)收集比色卡,中國大陸于生后14 d、30 d、42 d和4個(gè)月時(shí)體檢時(shí)收集大便比色卡;均由新生兒照護(hù)者行糞便與大便比色卡對(duì)比;中國臺(tái)灣1項(xiàng)研究回收率65.2%,1項(xiàng)研究未報(bào)告,中國大陸研究回收率92.5%,日本研究回收率84.3%,加拿大研究未報(bào)告回收率,金標(biāo)準(zhǔn)診斷BA 146(6~75)例、非BA 93 0750(87 582~421 994)例。
表1 大便比色卡文獻(xiàn)特征
2.2.2 足跟血片質(zhì)譜膽紅素 2020年美國1項(xiàng)多中心的前瞻性基于普查政策的診斷準(zhǔn)確性研究,納入出生于美國德克薩斯州14家醫(yī)院的124 385例新生兒,所有新生兒均行足跟血片質(zhì)譜膽紅素篩查BA,篩查陽性新生兒再行金標(biāo)準(zhǔn)診斷[5]。該研究同時(shí)進(jìn)行了1項(xiàng)自身前后對(duì)照試驗(yàn),比較了在2015年開展足跟血片質(zhì)譜膽紅素篩查試驗(yàn)前后行Kasai手術(shù)日齡。
2.2.3 肝穿刺活檢 表2顯示,8篇文獻(xiàn)發(fā)表于1993至2016年,亞洲國家5篇(中國大陸及臺(tái)灣地區(qū)2篇,伊朗2篇,韓國1篇),歐洲國家1篇(塞爾維亞),美洲國家1篇(美國);經(jīng)皮肝穿刺8篇,其中1篇同時(shí)包括手術(shù)楔形標(biāo)本穿刺;4篇文獻(xiàn)沒有報(bào)告病理科醫(yī)生資質(zhì);肝穿刺6項(xiàng)主要觀察指標(biāo)無1篇文獻(xiàn)全部報(bào)告;金標(biāo)準(zhǔn)診斷BA 388(19~136)例、非BA 375(18~91)例。
2.2.4 十二指腸引流液 表3顯示,7篇文獻(xiàn)發(fā)表于1990至2018年。亞洲國家共5篇(中國大陸及臺(tái)灣4篇,日本1篇),歐洲國家1篇(塞爾維亞),美洲國家1篇(墨西哥)。無1篇文獻(xiàn)對(duì)本文3項(xiàng)十二指腸引流液主要觀察指標(biāo)全部報(bào)告,2篇以顏色+同位素判斷,4篇以顏色判斷,1篇以顏色+膽紅素含量判斷;留置位置:2篇在十二指腸二段,3篇在十二指腸三段,2篇幽門后30 cm,1篇僅描述在十二指腸; 判斷時(shí)間4~72 h;金標(biāo)準(zhǔn)診斷BA 470(16~174)例、非BA 625(21~222)例。
表2 肝穿刺文獻(xiàn)特征
表3 十二指腸引流液文獻(xiàn)特征
2.2.5 MMP-7 表4顯示,4篇文獻(xiàn)發(fā)表于2017至2019年;中國3篇,美國1篇;美國檢測人群為確診的BA匹配新生兒肝炎,中國為新生兒至生后150 d黃疸嬰兒;中國2個(gè)研究試劑盒為云克隆,診斷截?cái)嘀?ng·mL-1)分別為52.8和10.4,另1個(gè)研究試劑盒為R&D,診斷截?cái)嘀禐?.4 ng·mL-1,美國試劑盒為Millplex,未報(bào)告診斷截?cái)嘀担?篇文獻(xiàn)報(bào)告了標(biāo)本采集于首次就診時(shí),余均未報(bào)告;金標(biāo)準(zhǔn)診斷BA 330(35~187)例、非BA 260(35~101)例。
表4 血清MMP-7文獻(xiàn)特征
2.2.6 GGT 表5顯示,15篇文獻(xiàn)發(fā)表于1985至2019年;亞洲國家報(bào)告11篇(中國7篇,日本、韓國、伊朗、土耳其各1篇),美洲3篇(美國、加拿大、墨西哥各1篇),非洲1篇(埃及);8篇文獻(xiàn)GGT截?cái)嘀怠?00 IU·L-1;7篇文獻(xiàn)GGT截?cái)嘀?300 IU·L-1;1篇文獻(xiàn)報(bào)告(GGT)用Jacob法,1篇文獻(xiàn)報(bào)告用Flex試劑盒;金標(biāo)準(zhǔn)診斷BA 1 331(12~590)例、非BA 903(12~191)例。
表5 GGT文獻(xiàn)特征
2.3 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 圖2顯示,大便比色卡:2篇低風(fēng)險(xiǎn),3篇中等風(fēng)險(xiǎn);肝穿刺活檢:高和低風(fēng)險(xiǎn)各5篇;十二指腸引流液:4篇低風(fēng)險(xiǎn),1篇中等風(fēng)險(xiǎn),2篇高風(fēng)險(xiǎn);MMP-7:3篇低風(fēng)險(xiǎn),1篇中風(fēng)險(xiǎn);GGT:低和中等風(fēng)險(xiǎn)各6篇,2篇高風(fēng)險(xiǎn)。足跟血片質(zhì)譜膽紅素文獻(xiàn)無偏倚風(fēng)險(xiǎn)。
2.4 文獻(xiàn)適用性評(píng)價(jià) 圖2顯示,大便比色卡:病例選擇維度3篇高適用性,2篇不確定;待測標(biāo)準(zhǔn)維度均為高適用性;金標(biāo)準(zhǔn)維度均為不確定。肝穿刺活檢:病例選擇維度7篇高適用性,3篇低適用性;待測標(biāo)準(zhǔn)維度5篇高適用性,2篇不確定,3篇低適用性;金標(biāo)準(zhǔn)維度6篇高適用性,1篇不確定,3篇低適用性。十二指腸引流液:病例選擇維度2篇高適用性,3篇不確定,2篇低適用性;待測標(biāo)準(zhǔn)維度4篇高適用性,3篇不確定;金標(biāo)準(zhǔn)維度4篇高適用性,3篇不確定。MMP-7:病例選擇維度均為高適用性,待測標(biāo)準(zhǔn)維度均不確定,金標(biāo)準(zhǔn)均為高適用性。GGT: 病例選擇維度8篇高適用性,2篇不確定,4篇低適用性;待測標(biāo)準(zhǔn)維度13篇高適用性,1篇不確定;金標(biāo)準(zhǔn)維度2篇高適用性,11篇不確定,1篇低適用性。
圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性評(píng)價(jià)
2.5 Meta分析結(jié)果
2.5.1 大便比色卡篩查BA 共納入5項(xiàng)研究,圖3顯示,敏感度84%(95%CI:76%~90%),I2=0;特異度100%(95%CI:100%~100%),I2為86.4%;AUC為0.99(95%CI:0.98~1.00)。
2.5.2 足跟血片質(zhì)譜膽紅素篩查BA 出生于美國德克薩斯州14家醫(yī)院的124 385例新生兒,所有新生兒均行足跟血片膽紅素和金標(biāo)準(zhǔn)篩查BA。金標(biāo)準(zhǔn):隨訪(在德克薩斯州有3家兒童肝病中心集中收治BA病例)和必要時(shí)的手術(shù)探查。接受2個(gè)階段的不同膽紅素截?cái)嘀档暮Y查;第1階段:生后60 h內(nèi)的膽紅素水平,若大于不同中心正常值范圍的P95即為陽性(因不同中心膽紅素檢測儀器不同);第2階段:第1階段測定陽性的新生兒2周內(nèi)復(fù)測膽紅素水平,較第1階段膽紅素值升高或膽紅素值>10 mg·L-1即為陽性。2個(gè)階段的膽紅素篩查敏感度為 100% (95%CI:56.1%~100%),特異度為99.9% (95%CI:99.9%~99.9%),陽性預(yù)測值為 5.9% (95%CI:2.6%~12.2%), 陰性預(yù)測值為100% (95%CI:100%~100%)。
圖3 大便比色卡篩查BA敏感性和特異性Meta分析
納入德克薩斯州3家兒童肝病中心2015年前未開展足跟血片質(zhì)譜膽紅素篩查時(shí)經(jīng)手術(shù)確診并接受Kasai手術(shù)的BA患兒24例。2015年后開展足跟血片質(zhì)譜膽紅素篩查試驗(yàn)后經(jīng)手術(shù)確診并接受Kasai手術(shù)的BA患兒19例(6例于合作醫(yī)院出生經(jīng)篩查后進(jìn)一步明確診斷,7例為非合作醫(yī)院出生但經(jīng)足跟血片質(zhì)譜膽紅素篩查后診斷,6例因出現(xiàn)相關(guān)癥狀轉(zhuǎn)診后診斷),開展篩查前平均手術(shù)日齡為(56±19)d,開展后平均手術(shù)日齡為(36±22)d,兩者差值為19 d(95%CI:7~32 d,P=0.004)。
2.5.3 肝穿刺活檢診斷BA 共納入8項(xiàng)研究,圖4顯示,敏感度96% (95%CI:92%~98%),I2=64.2%;特異度96%(95%CI:92%~97%),I2=13.4%;AUC為0.98(95%CI:0.96~0.99)。
圖4 肝穿刺活檢診斷BA敏感性和特異性Meta分析
2.5.4 十二指腸引流液診斷BA 共納入7項(xiàng)研究,圖5顯示,敏感度96%(95%CI: 92%~96%),I2=34. 8%;特異度86%(95%CI:79%~91%),I2=80.2%;AUC為0.97(95%CI:0.96~0.98)。
圖5 MMP-7診斷BA敏感性和特異性Meta分析
2.5.5 MMP-7診斷BA 共納入4項(xiàng)研究,圖6顯示,敏感度96%(95%CI:93%~98%),I2=0%;特異度91%(95%CI:85%~95%),I2=56.7%;AUC為0.97(95%CI:0.95~0.98)。
圖6 十二指腸引流液診斷BA敏感性和特異性Meta分析
2.5.6 GGT診斷BA 納入15項(xiàng)研究,圖7顯示,敏感度81%(95%CI:71%~88%),I2=87.1%;特異度79%(95%CI:72%~85%),I2=72.3%;AUC為0.87(95%CI:0.83~0.86);Deeks發(fā)表偏倚檢驗(yàn)P=0.40,提示發(fā)表偏倚較小。
圖7 GGT診斷BA敏感性和特異性Meta分析
大便比色卡篩查項(xiàng)目最早由1987年在日本發(fā)起[39],已經(jīng)在中國臺(tái)灣、日本、加拿大等廣泛應(yīng)用[3,10,12,40],在中國大陸也得到了一定推廣[11]。本文針對(duì)大便比色卡目前的臨床應(yīng)用,對(duì)已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述及Meta分析,結(jié)果提示大便比色卡具有良好的特異度(100%,95%CI:100%~100%),敏感度(84%,95%CI:76%~90%)尚不夠理想。大便比色卡成本低[41],是目前以為理想的篩查手段,然而,對(duì)一種廣泛應(yīng)用的篩查方式而言,大便比色卡仍有諸多改良空間,其診斷的準(zhǔn)確性依賴于患兒父母的依從性、醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)程度以及比色卡的設(shè)計(jì)等環(huán)節(jié)。利用手機(jī)APP、小程序等多元化的大便比色卡模式也正逐漸興起。大便比色卡隨著簡便、成本低廉的篩查方式仍不斷出現(xiàn),會(huì)得到更進(jìn)一步的推廣。
近年來,通過新生兒足跟血質(zhì)譜檢測膽紅素水平對(duì)BA進(jìn)行早期篩查正逐漸受到各中心的重視,有研究發(fā)現(xiàn)通過該方法可以在生后60~96 h發(fā)現(xiàn)潛在的BA患兒[42]。本研究納入的1篇文獻(xiàn)提示采用足跟血片質(zhì)譜篩查BA敏感度100.0%(95%CI:56.1%~100.0%),特異度99.9%(95%CI:99.9%~99.9%)。其敏感度置信區(qū)間較大,提示本研究研究結(jié)果尚不穩(wěn)健,可能由于該疾病患病率低、樣本量仍較小有關(guān),盡管該研究具有較好的臨床應(yīng)用前景與價(jià)值,目前需要多中心、大范圍的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)果。
肝穿刺活檢在診斷新生兒梗阻性黃疸中有著不可替代的作用,并在一些國家作為診療常規(guī)進(jìn)行使用。本文Meta分析結(jié)果顯示,肝穿刺活檢對(duì)BA進(jìn)行診斷,合并后敏感度96% (95%CI:91%~98%),特異度96%(95%CI:92%~97%),擬合SROC曲線后AUC為0.98(95%CI:0.97~0.99),具有很高的診斷價(jià)值。目前也有學(xué)者對(duì)病理標(biāo)準(zhǔn)化診斷工具進(jìn)行了深入探索,期望進(jìn)一步提高肝穿刺活檢診斷的準(zhǔn)確性。然而,肝穿刺活檢作為創(chuàng)傷性檢查,具有一定風(fēng)險(xiǎn),且病理診斷依賴于病理科醫(yī)生的水平,部分患兒需反復(fù)穿刺。
MMP-7作為一種肝星形細(xì)胞分泌的蛋白酶,在以往的研究中被認(rèn)為是一種與BA患兒肝臟纖維化相關(guān)的血清標(biāo)志物,并在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)與膽管上皮損傷有關(guān)[25]。相較GGT,MMP-7診斷BA的靈敏度、特異度更高[7]。本文Meta分析納入文獻(xiàn)質(zhì)量好,臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)小,具有良好的診斷效用。然而,目前對(duì)于診斷BA的截?cái)嘀瞪形唇y(tǒng)一(1.43~52.85 ng·mL-1),且納入的人群、接受檢測時(shí)的年齡、采血的方式、采用的試劑盒的品種等因素存在差異,因此針對(duì)MMP-7的臨床應(yīng)用仍需要更大規(guī)模的研究。
十二指腸引流液在部分中心作為常規(guī)診斷手段,本文Meta分析將肉眼觀察十二指腸引流液顏色作為觀察指標(biāo)合并后敏感度96%(95%CI: 92%~96%),特異度86%(95%CI:79%~91%),具有一定的診斷價(jià)值。部分研究為了提高十二指腸引流液診斷準(zhǔn)確性對(duì)該方法進(jìn)行了改進(jìn),如對(duì)引流液進(jìn)行膽汁酸檢測、采用同位素等方式,報(bào)道可提高診斷靈敏度,然而結(jié)果較為分散。在臨床上,十二指腸引流液檢查由于觀察引流液所耗費(fèi)時(shí)間較長(通常24~48 h),會(huì)人為延長BA患兒的診斷過程;此外,由于在放置、觀察十二指腸引流管的過程中,患兒需經(jīng)歷插胃管至十二指腸、禁食等,部分患兒難以耐受,因而對(duì)于十二指腸引流液在BA診療過程中的地位需要更深入的探討。
對(duì)于臨床考慮新生兒梗阻性黃疸患兒,血清學(xué)檢查是必不可少的環(huán)節(jié),以往研究認(rèn)為高GGT血癥與BA存在聯(lián)系,本文Meta分析納入的15篇文獻(xiàn)合并后,提示GGT診斷BA的敏感度為81%(95%CI:73%~88%),特異度79%(95%CI:72%~84%)。以不同的截?cái)嘀底鳛閬喗M進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)截?cái)嘀蹈淖儗?duì)曲線下面積并無明顯影響。盡管GGT在臨床有著廣泛應(yīng)用,單純以患兒GGT的水平對(duì)BA進(jìn)行診斷存在一定局限性,其敏感度與特異度較其他常用診斷方法并不理想,但作為最基本的檢查方法,仍有一定參考價(jià)值。
作為BA的篩查項(xiàng)目和術(shù)前診斷項(xiàng)目,除MMP-7外,各項(xiàng)目均提示異質(zhì)性明顯。大便比色卡研究中,不同比色卡的設(shè)計(jì)形式、回收時(shí)間等可能會(huì)對(duì)陽性與陰性的判別造成影響;GGT、MMP-7的研究中,接受檢測的人群、檢測時(shí)的年齡、采血的方式、檢測試劑、檢測方法不同,均可導(dǎo)致結(jié)果存在差異;十二指腸引流液不同研究對(duì)陽性結(jié)果的判別方法(肉眼判斷或檢測引流液中標(biāo)志物的水平)存在較大差異,從而引入了異質(zhì)性;肝穿刺活檢中,活檢的方法、病理科醫(yī)生的主觀判斷對(duì)結(jié)果的影響較大。此外,研究中納入的BA和非BA的比例存在差異,尤其是大便比色卡篩查,納入的人群較大,放大了大便比色卡的診斷特異性,在合并結(jié)果時(shí)會(huì)導(dǎo)致偏倚。
綜上所述,鑒于大便比色卡的篩查的無創(chuàng)性、便捷性和經(jīng)濟(jì)性,新生兒期采用大便比色卡行BA篩查有較好的篩查效應(yīng)。新生兒足跟血片質(zhì)譜膽紅素篩查膽道閉鎖仍需更大范圍的臨床研究;血清學(xué)標(biāo)志物MMP-7、肝穿刺活檢及十二指腸引流液檢查均具有診斷價(jià)值,但MMP-7檢測方法較為精準(zhǔn)快捷;GGT診斷BA的價(jià)值有限,其截?cái)嘀等孕柽M(jìn)一步探究。