單節(jié)段ACDR與ACDF治療伴可復(fù)性反弓頸椎病的療效比較

吳廷奎，胡旭*，劉浩*，王貝宇，丁琛，孟陽(yáng)，陳華，楊毅，洪瑛，黃康康，何俊波

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，四川 成都 610041)

人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)(artificial cervical disc replacement，ACDR)能保持目標(biāo)節(jié)段的活動(dòng)度，理論上能減小鄰近節(jié)段椎間隙內(nèi)壓力，延緩鄰近節(jié)段的退變，是治療退行性頸椎病的一種可行術(shù)式[1]。多項(xiàng)研究表明[2-3]，ACDR的療效優(yōu)于或者相當(dāng)于經(jīng)典的前路減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)。但是，ACDR能否適用于術(shù)前反弓的頸椎病患者仍存在爭(zhēng)議。一方面，由于人工頸椎間盤(pán)假體無(wú)法提供前柱支撐，且研究報(bào)道植入Bryan假體后出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段后凸[4]，多數(shù)學(xué)者對(duì)此持懷疑態(tài)度。另一方面，部分學(xué)者報(bào)道ACDR能一定程度糾正頸椎曲度[5-6]。Chen等[7]發(fā)現(xiàn)術(shù)前頸椎曲度正常和可復(fù)性反弓的ACDR患者臨床和影像學(xué)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究回顧分析2014—2018年四川大學(xué)華西醫(yī)院行單節(jié)段Prestige-LP ACDR和單節(jié)段Zero-P ACDF且伴術(shù)前可復(fù)性反弓的57例患者資料，比較兩者的臨床和影像學(xué)結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 假體介紹 Prestige-LP是球-槽結(jié)構(gòu)的頸椎間盤(pán)假體，由上、下兩塊鈦陶合金金屬組成。Prestige-LP是半限制性的假體，上板的球的直徑小于下板的槽的直徑，能夠使假體的前后滑移與屈伸運(yùn)動(dòng)耦合[8]。Zero-P是一種零切跡的假體，能整個(gè)植入椎間隙，沒(méi)有附著于椎體前方的鋼板，由前端的鈦板和后面聚醚醚酮(poly ether ether ketone，PEEK)cage組成[9]。

1.2 可復(fù)性反弓的定義 在術(shù)前側(cè)位X線片上，采用改良的Toyama法[10]確定頸椎曲度分類(lèi)(見(jiàn)圖1)。在C3～6椎體里分別畫(huà)對(duì)角線，交點(diǎn)為質(zhì)心。AB為C2下終板的中點(diǎn)和C7上終板的連線。如果所有質(zhì)心都在AB前方，且至少有一個(gè)質(zhì)心與AB的距離大于2 mm，則被定義為頸椎前屈；如果所有質(zhì)心與AB的距離小于2 mm則被定義為頸椎變直；如果所有質(zhì)心都在AB后方，且至少有一個(gè)質(zhì)心與AB的距離大于2 mm，則被定義為頸椎反弓。可復(fù)性反弓定義為中立位上反弓的頸椎在過(guò)伸位上變直或者前屈。

1.3 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～65歲骨骼發(fā)育成熟的個(gè)體；(2)典型神經(jīng)根或者脊髓受壓的癥狀和體征；(3)CT、MRI等影像學(xué)證實(shí)主要以椎間盤(pán)突出等軟性壓迫為主；(4)C2～7單節(jié)段發(fā)生病變；(5)術(shù)前經(jīng)3個(gè)月以上正規(guī)保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎手術(shù)史、頸椎感染、骨質(zhì)疏松(T值≤-2.5)、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、后縱韌帶骨化、腫瘤、頸椎創(chuàng)傷、代謝性骨病等。當(dāng)頸椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)(平移大于3 mm或活動(dòng)度大于20°)和椎間高度丟失大于50%時(shí)，行ACDF。

本研究納入了57例患者，其中1例因圖像質(zhì)量不佳排除。56例中ACDR組27例，ACDF組29例。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前癥狀等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

a 前屈 b 變直 c 后凸

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄圍手術(shù)期資料，在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月和末次隨訪進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)估。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(Japanese orthopaedic association，JOA)、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。影像學(xué)評(píng)估由兩名骨科醫(yī)生獨(dú)立完成，包括活動(dòng)度(range of motion，ROM)、C2～7角、脊柱功能單位角(functional spine unit，F(xiàn)SU)、鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration，ASD)和異位骨化(heterotopic ossification，HO)。采用Cobb法測(cè)量頸椎曲度(見(jiàn)圖2)，即在側(cè)位X線片上，沿上位椎體的下緣和下位椎體的下緣畫(huà)一直線，測(cè)量?jī)芍本€所成的角度，前屈為正，后凸為負(fù)。動(dòng)力位頸椎側(cè)位過(guò)伸與過(guò)屈位的角度之差即為ROM。采用McAfee分級(jí)在中立位和動(dòng)力位X線片上評(píng)價(jià)HO[11]。出現(xiàn)下面任意影像學(xué)征象定義為ASD[12]：(1)新的前方骨贅形成或者已存在的骨贅增大；(2)新形成的大于30%的椎間隙狹窄或者椎間隙狹窄加重至大于30%；(3)新形成前縱韌帶骨化或者已存在的前縱韌帶骨化加重。ACDF組手術(shù)節(jié)段融合定義為椎間隙間骨橋形成，且手術(shù)節(jié)段ROM小于2°。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

注：C5～6為手術(shù)節(jié)段；α：FSU；β：C2～7角

2 結(jié) 果

絕大部分患者術(shù)后臨床癥狀顯著改善，隨時(shí)間推移，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。術(shù)后兩組患者的VAS評(píng)分和NDI評(píng)分均顯著減少，而JOA評(píng)分顯著增加。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)臨床評(píng)分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)，兩組間VAS、JOA和NDI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)圖3)。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生感染、血腫、食管損傷和假體移位。10例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性吞咽困難。

如表2所示，術(shù)前ACDR組與ACDF組相比，在FSU、C2～7角、C2～7ROM和手術(shù)節(jié)段ROM上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)，ACDR組與ACDF組相比，F(xiàn)SU、C2～7ROM和C2～7角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ACDR組手術(shù)節(jié)段ROM顯著大于ACDF組(P<0.001)。兩組手術(shù)前后C2～7角相比，P<0.001。兩組術(shù)后FSU較術(shù)前顯著增大(ACDR組P=0.016，ACDF組P=0.006)，術(shù)后兩組的C2～7ROM與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ACDR組有3例ASD，ACDF有5例ASD(χ2=0.074，P=0.785)。根據(jù)McAfee分級(jí)，ACDR組有59.3%(16/27)的患者發(fā)生HO，其中5例3級(jí)HO，2例4級(jí)HO。ACDF組所有患者末次隨訪都實(shí)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段融合。

典型病例為一44歲男性患者，因“左頸肩部疼痛伴左上肢放射疼3個(gè)月”入院。術(shù)前MRI示C6～7節(jié)段椎間盤(pán)突出壓迫左側(cè)神經(jīng)根。術(shù)前X線片示頸椎中立位反弓(-3.7°)，過(guò)伸位可恢復(fù)前屈?；颊咝小癈6～7人工椎間盤(pán)置換術(shù)”，植入Prestige-LP假體。術(shù)后患者左上肢疼痛緩解，術(shù)后3個(gè)月癥狀消失，隨訪時(shí)癥狀未復(fù)發(fā)。術(shù)后50個(gè)月X線片示頸椎曲度顯著改善(4.2°)，且Prestige-LP人工頸椎間盤(pán)活動(dòng)度良好(14.9°)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～6。

注：*與同組術(shù)前相比P<0.05

表2 兩組患者影像學(xué)結(jié)果比較

圖4 術(shù)前MRI示C6～7節(jié)段椎間盤(pán)突出壓迫左側(cè)神經(jīng)根 圖5 術(shù)前X線片示頸椎在中立位反弓，在過(guò)伸位可恢復(fù)前屈

圖6 術(shù)后50個(gè)月X線片示頸椎曲度改善，人工椎間盤(pán)活動(dòng)度良好

3 討 論

盡管學(xué)者對(duì)“最佳的頸椎曲度是多少”這一問(wèn)題尚未達(dá)成共識(shí)，但是通過(guò)手術(shù)增加或者維持頸椎前屈是大家的普遍共識(shí)。人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)是治療退變性頸椎病的有效方法，但是由于嚴(yán)格的適應(yīng)證和人們對(duì)ACDR這一新技術(shù)的謹(jǐn)慎態(tài)度，大多數(shù)研究報(bào)道均集中于ACDR在前屈和變直的頸椎中的應(yīng)用中，對(duì)ACDR能否以及何時(shí)能用于反弓的頸椎尚存爭(zhēng)議。本研究中，我們報(bào)道了單節(jié)段Prestige-LP在伴術(shù)前反弓的頸椎病中的臨床和影像結(jié)果，并將其與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式ACDF進(jìn)行了比較。

我們發(fā)現(xiàn)，兩組患者均能取得滿意的臨床效果。兩組末次隨訪時(shí)頸椎曲度均較術(shù)前顯著改善，并且均可維持頸椎的整體活動(dòng)度。以往的部分研究也報(bào)道了類(lèi)似的結(jié)論。Lee等[6]報(bào)道Mobi-C間盤(pán)置換能恢復(fù)頸椎前屈。Anakwenze等[5]發(fā)現(xiàn)植入ProDisc-C間盤(pán)后能夠使頸椎整體曲度增加3.1°，手術(shù)節(jié)段曲度增加3.0°。Chen等[7]在2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)Discover間盤(pán)置換術(shù)能使術(shù)前可復(fù)性反弓的頸椎恢復(fù)為前屈。

我們推測(cè)以下4點(diǎn)因素有利于ACDR術(shù)后頸椎曲度恢復(fù)：(1)充分徹底的神經(jīng)減壓?？蓮?fù)性反弓常伴有椎間隙高度下降、頸痛或頸肌肉痙攣，而固定性反弓常伴有嚴(yán)重的退變或先天性骨結(jié)構(gòu)異常[13]。本研究中的部分可復(fù)性反弓患者有嚴(yán)重的頸痛，他們?yōu)榱朔潘深i后肌肉不得不使頸椎處于后凸的姿勢(shì)。但當(dāng)術(shù)后脊髓神經(jīng)充分減壓后，頸痛得到緩解，頸后肌肉松弛，頸椎恢復(fù)到前屈。(2)術(shù)后積極的頸后肌肉鍛煉。如前所述，長(zhǎng)時(shí)間頸椎后凸將頸后肌肉力量下降。因此，我們鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者早期積極進(jìn)行頸部活動(dòng)，練習(xí)頸椎操，增強(qiáng)頸后肌肉。我們臨床上發(fā)現(xiàn)，充分徹底的神經(jīng)減壓對(duì)術(shù)后即刻恢復(fù)頸椎曲度有益，而增加的頸后肌肉力量在長(zhǎng)期頸椎曲度恢復(fù)方面起重要作用[7]。(3)假體的選擇。Bryan是非限制性可壓縮的假體，假體內(nèi)為柔軟的彈性聚氨酯核[14]。這種結(jié)構(gòu)使Bryan人工間盤(pán)假體沒(méi)有能力維持術(shù)中牽拉形成的節(jié)段前屈。相反，Prestige-LP是半限制性的球槽結(jié)構(gòu)的金屬假體。這種結(jié)構(gòu)使Prestige-LP能通過(guò)調(diào)整植入角度糾正部分頸椎節(jié)段曲度。(4)終板處理。平行打磨終板或者終板后緣過(guò)度打磨易造成節(jié)段后凸[15]。因此，我們采取了非對(duì)稱(chēng)打磨終板的策略，即終板前緣比后緣多打磨一些，使骨性終板后緣與假體有更大的接觸，并使假體保持開(kāi)口的前屈角度[16]。

ACDR術(shù)后HO形成是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。老齡、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)操作、多節(jié)段置換和不充分的終板覆蓋都是HO形成的危險(xiǎn)因素[17]。而且，ACDR術(shù)后HO的發(fā)生率也不統(tǒng)一。Hu等[18]報(bào)道36.9%(31/84)的單節(jié)段Prestige-LP置換患者出現(xiàn)HO。Tu等[17]發(fā)現(xiàn)單節(jié)段Prestige-LP置換HO的發(fā)生率為50%(18/36)。本研究報(bào)道了較高的HO發(fā)生率，59.3%(16/27)的患者發(fā)生HO，其中5例3級(jí)HO，2例4級(jí)HO。我們推測(cè)原因可能是術(shù)前可復(fù)性反弓常伴有更嚴(yán)重的節(jié)段退變，而節(jié)段退變是術(shù)后HO形成的危險(xiǎn)因素。Li等[19]報(bào)道有類(lèi)似的結(jié)論。

回顧性研究和樣本量較小是本研究的不足。較小的樣本量反映了該種病例的稀缺性。另外，嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)也是造成小樣本量的原因。臨床實(shí)踐中，很多術(shù)前可復(fù)性反弓患者常多節(jié)段受累，需要多節(jié)段進(jìn)行手術(shù)。這部分患者沒(méi)有納入本研究?？傊?，人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)與前路減壓融合術(shù)均可在伴術(shù)前反弓的單節(jié)段頸椎病中取得良好的臨床效果。對(duì)于該類(lèi)患者，ACDR在改善頸椎曲度方面不劣于ACDF，但是ACDR組患者有較高的HO發(fā)生率。