超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在椎間孔鏡術(shù)應(yīng)用△

程曉燕，李瑞華，李洪波，趙亞娟，劉 寧

（濰坊市人民醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 261000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是脊柱外科較為常見的疾患，給患者的工作生活帶來巨大困擾，傳統(tǒng)開放髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、后期腰椎不穩(wěn)。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）由德國醫(yī)生Hoogland等［1］提出，因其創(chuàng)傷小、可增強腰椎穩(wěn)定性等優(yōu)勢得以廣泛運用。目前臨床上多選用利多卡因局部浸潤麻醉，但其無法完全滿足患者鎮(zhèn)痛需求，使患者處于過度應(yīng)激狀態(tài)，不符合圍術(shù)期ERAS理念。有研究表明，豎脊肌平面阻滯（erecter spinae plane block,ESPB）用于胸背部帶狀皰疹等神經(jīng)病理性疼痛、胸科手術(shù)和腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛，取得良好的效果［2-4］。目前國內(nèi)外關(guān)于ESPB用于腰椎椎間孔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛的報道少見，本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下ESPB在經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡術(shù)中的有效性和安全性，為臨床麻醉提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年7月～12月，行PTED腰椎手術(shù)60例患者，納入本研究，患者均無局麻藥物過敏史，無穿刺點感染，無嚴重心、肺、肝、腎及凝血功能異常，無精神疾病及語言功能障礙，無長期使用鎮(zhèn)痛藥史。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、BMI和ASA分級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署麻醉知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.2 麻醉方法

兩組患者均常規(guī)禁飲禁食。入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、HR、ECG、SPO2。

ESPB組：取側(cè)臥位，在相應(yīng)腰椎正中矢狀位使用高頻探頭掃描定位椎體棘突，探頭外移3～5 cm至對應(yīng)椎體橫突和關(guān)節(jié)突，在橫突根部和關(guān)節(jié)突形成的凹槽內(nèi)進針，觸及橫突骨質(zhì)，兩側(cè)各注射0.5%羅哌卡因15 ml。局麻組：選用利多卡因局麻。兩組術(shù)中出現(xiàn)患者不耐受時復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛。

1.3 評價指標

記錄手術(shù)時間、出血量、術(shù)中阿片類藥物使用量、不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）發(fā)生情況及患者滿意度。動態(tài)記錄兩組患者術(shù)前（T0）、切皮（T1）、穿刺（T2）、鉗取髓核（T3）、縫皮（T4）各時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和視覺模擬評分量表（visual analogue scale,VAS）評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉期一般資料

兩組患者均順利手術(shù)，麻醉期一般資料見表2，ESPB組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)中舒芬太尼用量和患者滿意度均優(yōu)于局麻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者麻醉期一般資料與比較

2.2 麻醉期動態(tài)資料

兩組患者麻醉期動態(tài)資料見表3。ESPB組患者各時間段MAP、HR和VAS評分平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時間段局麻組的MAP、HR和VAS評分顯著上升（P＜0.05），并顯著高于同時間段ESPB組的對應(yīng)指標（P＜0.05）。

表3 兩組患者麻醉期動態(tài)指標結(jié)果與比較

3 討論

PTED治療單純腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床［5，6］。目前臨床上多采用局部浸潤麻醉，主要是為了保持患者清醒，便于觀察神經(jīng)反射情況，以免損傷神經(jīng)根。但是局麻鎮(zhèn)痛效果欠佳，尤其是擠壓硬膜囊、鉗取髓核時，可刺激神經(jīng)根致使患者處于過度應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)波動，增加手術(shù)風(fēng)險，且行PTED手術(shù)患者要長時間俯臥折刀位。清醒狀態(tài)下緊張、焦慮等精神負擔(dān)、鎮(zhèn)痛不全及強迫體位均不利于患者康復(fù)。同時，術(shù)中輔助阿片類藥物的使用，增加患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。

ESPB是一種新的筋膜間平面阻滯方法，有文獻報道，豎脊肌平面阻滯在胸椎腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用，可提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛［7］，其可覆蓋脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支行走的范圍，且具有類似椎旁或神經(jīng)孔擴散的效果，從而產(chǎn)生硬膜外阻滯的臨床效應(yīng)［8］，可逆性的阻斷或減弱脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段的感覺和交感神經(jīng)被阻斷，運動神經(jīng)完全或部分阻滯，從而產(chǎn)生無痛、肌松和抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用。有研究表明，低濃度的硬膜外阻滯在行PTED手術(shù)時，能滿足患者鎮(zhèn)痛需求［9，10］，故本研究認為ESPB用于PTED術(shù)可有效鎮(zhèn)痛，且減少不必要的硬膜外損傷。

有研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛可造成機體應(yīng)激反應(yīng)，機體過度應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)順利進行，甚至導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，使術(shù)后恢復(fù)延遲［11］。常規(guī)局部浸潤麻醉，清醒狀態(tài)下的緊張、焦慮等有害情緒和手術(shù)疼痛均可使機體處于過度應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素分泌增加，血流動力學(xué)波動。選擇有效的麻醉方法和麻醉藥物可減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，促進圍術(shù)期康復(fù)。在本研究中，ESPB組患者術(shù)中各項生命體征無明顯波動，但局麻組T2、T3時間段較T0時間段MAP、HR顯著升高，尤其是T3鉗取髓核時間段升高最明顯；ESPB組與局麻組相比，T1和T4時間段MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T2、T3時間段MAP、HR明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；VAS評分結(jié)果顯示ESPB組評分低于局麻組，舒芬太尼用量ESPB組也明顯少于局麻組，各項結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯用于PTED術(shù)鎮(zhèn)痛效果顯著，可減少阿片藥物的用量，提高了患者對手術(shù)的耐受性，尤其在鉗取髓核時鎮(zhèn)痛效果顯著。本研究局麻組手術(shù)時間長于ESPB組，且局麻組患者因疼痛、焦慮、血流動力學(xué)不穩(wěn)及輔助舒芬太尼用量大等因素，導(dǎo)致惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，而ESPB組不良反應(yīng)例數(shù)明顯減少。

綜上所述，ESPB可安全、有效的用于PTED，為手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果，緩解患者緊張、焦慮等有害情緒，減少阿片類藥物使用及不良反應(yīng)發(fā)生，促進患者快速康復(fù)。