不同入路及體位內(nèi)鏡術(shù)治療L5S1椎間盤(pán)突出癥△

魏景超，高尚聚，李文毅，張 隆，曹 參，翟金帥

（河北省人民醫(yī)院骨科，石家莊050051）

與傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù) （percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）治療腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation,LDH）具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其不同入路方式的選擇及體位變化對(duì)手術(shù)難度及術(shù)后恢復(fù)影響較大，目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)［1-2］。筆者對(duì)2016年2月～2018年2月本院收治的96例L5S1椎間盤(pán)突出癥患者采取不同手術(shù)入路及體位行椎間孔鏡手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，比較臨床治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段的L5S1椎間盤(pán)突出癥；（2）表現(xiàn)為單側(cè)S1神經(jīng)根放射性疼痛；（3）經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月后癥狀無(wú)緩解。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎間盤(pán)炎癥改變，如椎間盤(pán)炎、結(jié)核等；（2）再次手術(shù)的復(fù)發(fā)型腰椎間盤(pán)突出癥；（3）椎間孔處存在解剖結(jié)構(gòu)變異；（4）腰椎管狹窄癥；（5）合并脊柱畸形、節(jié)段不穩(wěn)。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年2月～2018年2月本科手術(shù)治療的L5S1椎間盤(pán)突出癥患者96例，根據(jù)手術(shù)入路及體位不同分為三組，各32例。三組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，改良組和椎板間組高髂嵴比例高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 三組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)組：患者俯臥于俯臥墊上使腹部懸空，距后正中線旁開(kāi)10～12 cm標(biāo)記內(nèi)鏡皮膚入點(diǎn)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單。穿刺點(diǎn)皮膚皮下浸潤(rùn)麻醉后，經(jīng)穿刺點(diǎn)向L5S1椎間孔穿刺至椎間孔處，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)，行椎間孔處浸潤(rùn)麻醉，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，取長(zhǎng)約0.7 cm切口，置入鈍頭軟組織擴(kuò)張器，沿?cái)U(kuò)張器置入舌形工作保護(hù)套管，置入椎間孔鏡，摘除突出的間盤(pán)髓核組織，沿纖維環(huán)裂口行盤(pán)內(nèi)減壓，去除松散的髓核組織。雙極射頻刀頭行椎間盤(pán)消融和纖維環(huán)熱凝成形，對(duì)神經(jīng)根外側(cè)及背側(cè)減壓，探查行走根及出口根無(wú)壓迫，硬膜囊搏動(dòng)好，術(shù)畢。

改良組：取改良俯臥位，即患者俯臥后調(diào)整手術(shù)床之腰橋，使其呈拱形,同時(shí)行患側(cè)下肢持續(xù)皮牽引，重量5 kg，使腰椎側(cè)彎，骨盆傾斜。其余操作同常規(guī)組。

椎板間組：體位同常規(guī)組。在C型臂X線機(jī)透視下確定患側(cè)椎板間隙并在體表標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪單，行椎旁肌及椎板間隙周?chē)?rùn)麻醉，于標(biāo)記處取長(zhǎng)約0.7 cm的皮膚切口。置入軟組織擴(kuò)張管后導(dǎo)入工作套管，置入內(nèi)鏡，暴露椎板間隙上下緣，切開(kāi)黃韌帶進(jìn)入椎管。去除盤(pán)內(nèi)松散的髓核組織，行盤(pán)內(nèi)及纖維環(huán)熱凝成形。以神經(jīng)根及硬膜囊搏動(dòng)良好為手術(shù)結(jié)束標(biāo)志。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和并發(fā)癥情況。采用腰痛及下肢疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analgesia score,VAS）評(píng)估臨床結(jié)果。行影像檢查，測(cè)量腰椎曲度指數(shù)（lumbar curvature index,LCI）［3］和椎間隙高度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

96例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。三組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，改良組及椎板間組患者手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組在術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、下地行走時(shí)間和住院天數(shù)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早期并發(fā)癥和不良反應(yīng)包括頭痛、椎間隙感染、下肢無(wú)力、神經(jīng)感覺(jué)異常，經(jīng)相應(yīng)處理后均好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重后果；其發(fā)生率由高至低依次為常規(guī)組（3/32）、椎板間組（2/32）、改良組（0/32），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.228）。

表2 三組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 三組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）常規(guī)組（n=3 2）6 7.8 1±1 0.9 3 1 6.1 5±4.8 2改良組（n=3 2）5 4.0 9±8.6 3 1 5.8 1±4.7 7椎板間組（n=3 2）5 2.4 2±9.2 4 1 6.9 3±3.0 9 P值＜0.0 0 1 0.8 7 3術(shù)中透視次數(shù)（次）下地行走時(shí)間（h）住院天數(shù)（d）9.2 8±2.5 6 2 1.3 4±1.8 9 4.7 3±0.4 1 9.5 1±2.7 7 2 1.8 8±2.0 2 4.7 9±0.6 8 9.4 4±2.4 9 2 1.5 1±1.7 3 4.7 5±0.3 3 0.9 0 1 0.9 4 4 0.7 2 6

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪12個(gè)月以上。三組患者VAS評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表3。隨時(shí)間推移，三組患者腰痛和腿痛VAS評(píng)分均顯著減少，不同時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，三組間腰痛和下肢痛VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪過(guò)程中常規(guī)組1例患者因外傷導(dǎo)致L5S1椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)腰痛及右下肢麻木，保守治療無(wú)效后行翻修手術(shù)，其余患者未發(fā)生嚴(yán)重晚期并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，常規(guī)組28例完全無(wú)痛，4例行走時(shí)輕度疼痛；30例行走正常，無(wú)跛行，2例輕度跛行；31例恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，1例未恢復(fù)運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力。改良組29例完全無(wú)痛，3例行走時(shí)輕度疼痛；31例行走正常，無(wú)跛行，1例輕度跛行；32例均恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力。椎間板組30例完全無(wú)痛，2例行走時(shí)輕度疼痛；31例行走正常，無(wú)跛行，1例輕度跛行；32例均恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力。

表3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

表3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

指標(biāo)時(shí)間點(diǎn)常規(guī)組（n=3 2）改良組（n=3 2）椎板間組（n=3 2）P值腰痛V A S評(píng)分下肢痛V A S評(píng)分術(shù)后1 2個(gè)月P值術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值1.9 8±0.7 1＜0.0 0 1 6.8 1±1.1 1 4.2 9±1.2 0 2.3 7±0.7 6 1.6 5±0.8 3＜0.0 0 1 1.8 7±0.8 9＜0.0 0 1 6.9 2±1.3 2 4.3 3±1.3 1 2.3 5±0.6 2 1.6 4±1.1 2＜0.0 0 1 1.9 3±0.6 2＜0.0 0 1 7.1 4±2.0 8 4.3 0±1.1 9 2.4 0±0.7 1 1.6 9±1.0 8＜0.0 0 1 0.6 8 2 0.1 8 8 0.6 2 5 0.3 0 2 0.2 8 4術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3個(gè)月7.1 2±2.1 1 4.0 9±1.3 5 2.7 6±0.5 3 7.1 7±1.8 5 4.1 1±1.2 6 2.6 9±0.6 0 7.0 5±1.9 3 4.1 3±1.3 3 2.7 2±0.6 1 0.1 9 3 0.1 7 6 0.2 0 9

2.3 影像評(píng)估

患者術(shù)前及術(shù)后1年時(shí)影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。術(shù)后12個(gè)月，三組患者LCI和椎間隙高度較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，三組間LCI和椎間隙高度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

經(jīng)椎間孔入路的PELD是國(guó)內(nèi)常用的治療LDH的術(shù)式，其通過(guò)天然解剖孔道，因此手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性影響小，并且可以在內(nèi)鏡直視下處理病變的髓核。Li Z等［3］對(duì)134例LDH患者行經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)，手術(shù)有效率高達(dá)92.5%，可見(jiàn)該手術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟有效。但L5S1節(jié)段有其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，因髂骨高度的影響，造成穿刺入路困難，使椎間孔入路的手術(shù)難度增大，甚至造成手術(shù)失敗，進(jìn)而一定程度上限制了椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)治療L5S1椎間盤(pán)突出癥的技術(shù)推廣及普及［4-5］。而經(jīng)椎板間入路的PELD技術(shù)是作為椎間孔入路治療合并高髂嵴或肥大橫突的低位腰椎間盤(pán)突出癥的一種補(bǔ)充演進(jìn)而來(lái)，術(shù)中需要切開(kāi)黃韌帶、去除部分椎板，甚至需要牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，從而對(duì)椎管騷擾較大，容易引起不良的神經(jīng)癥狀，導(dǎo)致術(shù)后椎管內(nèi)的粘連，所以建議將經(jīng)椎板間入路的PELD技術(shù)作為經(jīng)椎間孔入路的PELD技術(shù)無(wú)法完成時(shí)采用的一個(gè)備用措施和術(shù)式［6-8］。本研究為回顧性研究，三組術(shù)前、術(shù)后腰及下肢VAS評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明三種入路均可行且有效。另外，改良組及椎板間組中合并高髂嵴的例數(shù)，與常規(guī)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)前選擇入路時(shí)充分考慮了髂嵴高度的影響。同時(shí)說(shuō)明，對(duì)于合并高髂嵴的L5S1椎間盤(pán)突出癥采取椎間孔入路時(shí)要慎重。但有報(bào)道認(rèn)為體位變化可改變髂嵴的高度，從而順利完成椎間孔入路手術(shù)［9-12］。本研究采取改良的俯臥體位行椎間孔入路手術(shù)，患側(cè)髂嵴發(fā)生相對(duì)下移，椎間孔面積增大，使有效操作空間增大，順利完成手術(shù)，隨訪結(jié)果顯示取得了良好的效果。另外，常規(guī)組中發(fā)生下肢無(wú)力或感覺(jué)異常等并發(fā)癥的病例均合并高髂嵴，而改良組中高髂嵴病例數(shù)明顯高于常規(guī)組，但未發(fā)生一例并發(fā)癥，說(shuō)明改良俯臥體位下的椎間孔入路安全。椎板間組發(fā)生并發(fā)癥的并非高髂嵴病例，但仍有神經(jīng)根損傷并發(fā)癥發(fā)生，且并發(fā)癥發(fā)生率高于改良組，說(shuō)明椎板間入路對(duì)神經(jīng)根及椎管騷擾大，術(shù)中應(yīng)注意。

表4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)L C I（%）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1 2個(gè)月P值常規(guī)組（n=3 2）1 7.6 3±4.1 1 1 5.6 4±3.2 7 0.2 9 3改良組（n=3 2）1 7.7 2±4.7 2 1 5.6 2±3.6 6 0.1 4 2椎板間組（n=3 2）1 7.5 4±3.9 2 1 5.5 3±2.9 8 0.1 3 7 P值0.0 7 8 0.1 0 3椎間隙高度（m m）術(shù)前術(shù)后1 2個(gè)月P值8.6 5±1.0 3 0.2 8 9 8.9 3±1.1 2 0.1 3 1 8.9 8±1.1 7 0.1 2 6 0.0 6 1 9.8 1±1.1 3 9.9 2±1.2 2 9.7 7±1.0 9 0.0 9 5

圖1 患者，女，42歲，主因左下肢放射性疼痛2年，加重4個(gè)月入院，在改良俯臥體位下行椎間孔入路的椎間孔鏡手術(shù)1a,1d:術(shù)前MRI提示L5S1椎間盤(pán)突出 1b,1e:術(shù)后即刻復(fù)查MRI提示突出椎間盤(pán)髓核組織已摘除，后縱韌帶保留 1c,1f:術(shù)后半年復(fù)查MRI示后縱韌帶塑形良好，未見(jiàn)硬膜囊受壓

綜上所述，L5S1因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，行椎間孔鏡手術(shù)的入路受髂嵴高度及突出部位的影響，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)資料個(gè)體化選擇合適的手術(shù)入路及體位，三種不同手術(shù)入路及體位方案均可顯著改善患者的腰腿疼痛情況，且與術(shù)后臨床療效之間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。但改良俯臥體位下椎間孔入路在手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。因此術(shù)前要充分評(píng)估影像學(xué)資料，對(duì)于合并高髂嵴的可以嘗試采取椎板間入路或改良俯臥位的椎間孔入路，但需警惕椎板間入路對(duì)椎管的騷擾致神經(jīng)損傷及粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。