電針促進經(jīng)顱磁刺激治療意識障礙效果的失匹配負波觀察

陳喆思 ，劉建成，趙小華，鄭重，柏玲，楊丹，王文春

1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，四川成都市 610083；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都市610041

腦外傷和腦卒中是非常嚴重的致殘事件，特別是腦外傷后大腦高級功能損害引起的意識障礙是一個亟待解決的問題。神經(jīng)電生理在大腦高級功能評價中具有高時間分辨率優(yōu)勢，既為意識障礙的預(yù)后提供可靠依據(jù)，也為神經(jīng)調(diào)控提供重要的臨床療效指標。

失匹配負波(mismatch negativity,MMN)是事件相關(guān)電位(event related potential,ERPs)的一個分支，與大腦額葉功能密切相關(guān)。ERPs 的P300 源于大腦對信息處理主動參與的感覺、認知過程，解剖結(jié)構(gòu)涉及聽覺與非聽覺；而MMN反映大腦對信息的自動處理過程，是純感覺反應(yīng)的體現(xiàn)，MMN 的相關(guān)電生理指標代表不同聲音刺激所誘導(dǎo)的聽覺皮質(zhì)反應(yīng)[1]。MMN產(chǎn)生于顳葉感覺皮質(zhì)和額葉[2-3]，MMN 的存在與否對意識障礙的預(yù)后判斷有重大價值：存在MMN 的患者，蘇醒可能更大；昏迷患者存在MMN，表明微意識存在；MMN與意識水平呈正相關(guān)[4-6]。

本研究綜合采用MMN 潛伏期、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分、持續(xù)植物狀態(tài)(persistent vegetative state,PVS)評分，觀察在經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)的基礎(chǔ)上結(jié)合電針刺激對意識障礙患者促醒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月～2019 年10 月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科意識障礙住院患者30例，診斷符合《內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)》昏迷的鑒別診斷中意識障礙的標準，以及中華醫(yī)學(xué)會高壓氧醫(yī)學(xué)分會腦復(fù)蘇專業(yè)委員會提出的7 項內(nèi)容：①認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；②能自動睜眼或刺激下睜眼；③有睡眠-覺醒周期；④有無目的性的眼球跟蹤運動；⑤不能理解或表達語言；⑥保持自主呼吸和血壓；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。

納入標準：GCS評分4～9分，PVS各項評分≤2分。

排除標準：①病情惡化，生命體征不穩(wěn)定；②腦外科術(shù)后留置金屬置物；③眼部外傷、視網(wǎng)膜病變、眼底病變；④額葉去骨瓣減壓；⑤情緒不穩(wěn)定，治療時不能配合；⑥既往或并發(fā)癲癇發(fā)作，或經(jīng)評估存在癲癇發(fā)作風(fēng)險。

隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各15例。兩組性別、年齡、病程均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

本研究經(jīng)西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準(No.2020ky016)，所有家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)促醒治療，如高壓氧、視聽音樂綜合治療；均接受雙側(cè)額葉背外側(cè)(dorsolateral frontal cortex,DLFC)高頻TMS 治療。觀察組還行電針治療。每天1次，共3個月。

1.2.1 TMS

采用YYD-CCY2 TMS 治療儀(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司)。

首次治療前，患者行運動閾值(motor threshold,MT)測定，同時輔助定位DLFC。治療時，室溫不超過23 ℃?；颊哐雠P或側(cè)臥位，“8”字形線圈固定于患者腦區(qū)，線圈磁通中心對準一側(cè)大腦顳部，記錄電極線與肌電放大器相連，記錄電極貼于對側(cè)手內(nèi)肌(一般選掌側(cè)魚際肌)，記錄復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potential,CMAP)。通過線圈予單脈沖磁刺激，并不斷輕微滑動線圈尋找運動皮質(zhì)，當在手內(nèi)肌記錄到誘發(fā)的CMAP后，降低刺激強度；重復(fù)此項操作，以能誘發(fā)電壓> 50 μV，不少于5 個CMAP 的最低磁刺激強度作為MT。記錄此時的線圈部位，將線圈向前滑動5 cm 即為DLFC 刺激部位[7]。脈沖頻率5 Hz，刺激強度90% MT，每串10 個脈沖，每側(cè)共800個脈沖。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 電針

采用華佗牌或環(huán)球牌一次性無菌針灸針，直徑0.25 mm，長25 mm。選雙側(cè)合谷、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)涌泉、神庭和百會。無菌操作。百會、神庭平刺，從百會透向神庭，深約0.5 寸；內(nèi)關(guān)、合谷、涌泉均直刺，深約0.5～1 寸。接G6805-Ⅱ型電針治療儀(青島鑫升實業(yè)有限公司)，疏密波，電流強度1～3 mA，頻率4～16 Hz，通電后留針20 min。

1.3 療效觀察

1.3.1 MMN檢測

分別于治療前、治療1 個月后、治療3 個月后行MMN檢測。

采用Neuropack 肌電誘發(fā)電位儀(日本光電公司)和ERPs軟件行MMN檢測?；颊哐雠P位，閉目，放松牙關(guān)及面部肌肉。電極放置部位95%酒精棉球擦拭脫脂，必要時剪發(fā)；涂磨砂膏、導(dǎo)電膏。根據(jù)國際腦電圖10-20 系統(tǒng)，兩個記錄電極分別置于Cz、Fz，參考電極置于雙側(cè)耳后乳突，接地電極置于FPz。

予聽覺刺激，采用Oddball 模式?；颊吲宕鞫鷻C，肌電誘發(fā)電位儀通過耳機向患者輸出規(guī)律的高概率低音刺激，出現(xiàn)率85%，強度60 dB；在規(guī)律的低音刺激中隨機出現(xiàn)高音刺激(偏離刺激)，出現(xiàn)率15%，強度80 dB。通過ERPs 軟件對偏離刺激進行疊加處理，疊加次數(shù)40次。分別采集標準刺激與偏離刺激所誘發(fā)的波形，并作相減處理，處理后得到的第1 個最大向上的負向波即為MMN，觀察MMN潛伏期。

1.3.2 量表評分

患者分別于治療前、治療1 個月后、治療3 個月后接受GCS和PVS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，用(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療1 個月后，兩組間MMN 潛伏期、各量表評分無顯著性差異(P> 0.05)；治療3 個月后，觀察組MMN 潛伏期較對照組縮短(P< 0.05)，但各量表評分無顯著性差異(P>0.05)。見表2～表4。

表2 兩組治療前后MMN潛伏期比較(ms)

表3 兩組治療前后GCS評分比較

表4 兩組治療前后PVS評分比較

3 討論

意識水平的評估和預(yù)后判斷是意識障礙診療的基礎(chǔ)。神經(jīng)電生理由于高時間分辨率，在反映中樞神經(jīng)通路功能狀況和病變縱向定位方面，敏感性和陽性率往往高于影像學(xué)，且與臨床癥狀、體征密切相關(guān)，對意識障礙預(yù)后的評估至關(guān)重要。

大量研究證實[5,8-9]，MMN 存在，則意識障礙患者蘇醒可能性大。PVS 或最小意識狀態(tài)的患者，MMN同樣可以引出。感覺記憶與顳葉密切相關(guān)，對外界信息的處理與額葉相關(guān)，而MMN 的起源被認為是顳葉感覺皮質(zhì)和額葉[10-11]，反映大腦對新奇刺激的注意[12-13]，這種自動注意是開啟信息加工的關(guān)鍵[14]。部分處于最小意識狀態(tài)或PVS 的患者，接受10 Hz 或20 Hz高頻額葉刺激后，臨床表現(xiàn)改善明顯[15-17]。

本研究顯示，在TMS 治療的基礎(chǔ)上結(jié)合電針治療，促醒效果可能有進一步改善。

腦神經(jīng)具有突觸可塑性，而電針、TMS等對大腦高級功能的調(diào)控均與神經(jīng)突觸可塑性密切聯(lián)系。神經(jīng)突觸可塑性包括形態(tài)和功能兩方面，其中功能可塑性包括長時程增強(long-term potentiation,LTP)和長時程抑制(long-term depression,LTD)[18-19]，它們均被認為是與額葉相關(guān)的記憶、認知活動的生物學(xué)基礎(chǔ)[20]。

TMS 高頻刺激誘導(dǎo)LTP，低頻刺激誘導(dǎo)LTD[21]。高頻TMS 對提高意識水平療效確切[22-23]。本研究采用5 Hz高頻刺激雙側(cè)DLFC，取得一定療效。

但高頻刺激誘導(dǎo)LTP 存在飽和效應(yīng)。電針可誘導(dǎo)LTD[24-26]，選擇性削弱突觸強度，避免過于飽和[27-28]。突觸功能可塑性本身同樣具有可塑性，被稱為“再可塑”[29]?！巴挥|再可塑”理論可能是電針對促醒增效的機制[30]。

本研究顯示，經(jīng)3 個月治療，組間GCS、PVS 評分未見顯著性差異，但觀察組MMN 潛伏期縮短，提示MMN 作為功能學(xué)指標更敏感、客觀，有必要擴大樣本量進行進一步研究。

綜上所述，電針可增加TMS 對意識障礙患者的促醒效果，可為臨床應(yīng)用提供參考。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。