渦流浴緩解疼痛的療效與機(jī)制研究進(jìn)展

何佩玨，黃敏，王謙，劉韜，王清

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川成都市 610041；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都市610041通訊作者：王謙，E-mail：wangqianwind@163.com

水療能夠通過溫度、壓力、成分和形式作用于人體，達(dá)到緩解疼痛的作用[1]。渦流浴屬浸浴式水療，將患者全身或局部肢體浸泡于水中，對(duì)治療部位噴射柔和水流，以刺激神經(jīng)末梢、促進(jìn)血液循環(huán)、減輕肌肉痙攣[2]。渦流浴能緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[3]、骨關(guān)節(jié)炎[4]、肌筋膜炎[5]、術(shù)后傷口[6]等導(dǎo)致的疼痛。美國(guó)[7-8]、日本[9]、韓國(guó)[4-5]和中國(guó)[2,10]等國(guó)家的機(jī)構(gòu)和學(xué)者對(duì)渦流浴進(jìn)行了深入研究。本文綜述渦流浴緩解疼痛的臨床與基礎(chǔ)研究。

1 臨床應(yīng)用

疼痛是一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)，包括感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)成分的痛苦體驗(yàn)[11]，可引發(fā)患者焦慮、抑郁等心理障礙，影響生活質(zhì)量和社會(huì)參與[12]。目前疼痛治療包括藥物治療、認(rèn)知行為療法、物理因子治療和手術(shù)治療[13]。渦流浴主要通過溫度與流體力學(xué)刺激，輔助肌肉骨骼疾病和軟組織疼痛等的緩解。

1.1 骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛/壓痛、關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限[14]。熱水渦流浴主要通過熱效應(yīng)提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，增加膠原延展性，促進(jìn)血液循環(huán)，提高痛閾，緩解疼痛[4]。Lim等[4]對(duì)腦卒中后0.5～5年偏癱伴膝骨關(guān)節(jié)炎的患者在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，行渦流浴治療30 min，西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and Mcmaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)[15]疼痛評(píng)分平均下降26%，僵硬較對(duì)照組降低更為明顯；疼痛的改善可能不僅因?yàn)闇u流浴，提高肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡也有幫助。

1.2 軟組織疼痛

急性損傷或慢性勞損后引起的無菌性炎癥、變性和攣縮都可能導(dǎo)致疼痛，如肌筋膜炎、運(yùn)動(dòng)后遲發(fā)性肌肉酸痛和分娩痛等[5,16]。渦流浴主要通過放松肌肉、增加組織延展性、機(jī)械刺激興奮粗纖維進(jìn)而關(guān)閉疼痛閘門來緩解軟組織疼痛。Im 等[5]對(duì)上斜方肌肌筋膜炎患者行不感溫水渦流浴(34～36 ℃)，結(jié)果患者疼痛和焦慮降低程度均優(yōu)于單純熱敷。

Kuligowski 等[7]將56 例志愿者分為4 組，完成屈肘肌的離心運(yùn)動(dòng)后，于運(yùn)動(dòng)后即刻、24 h、48 h 和72 h，分別接受冷水渦流浴(12.8 ℃)、溫水渦流浴(38.9 ℃)、冷熱交替渦流浴(12.8 ℃/38.9 ℃)24 min和無處理的對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)后96 h，采用圖表疼痛評(píng)分量表(Graphic Pain Rating Scale,GPRS)評(píng)定運(yùn)動(dòng)后遲發(fā)性肌肉酸痛，結(jié)果顯示，冷水渦流浴和冷熱交替渦流浴可緩解酸痛至運(yùn)動(dòng)前水平，溫水渦流浴效果次之，但仍優(yōu)于對(duì)照組。冷水渦流浴通過降低局部溫度、減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度、促進(jìn)血管收縮、減輕組織水腫來緩解疼痛；冷熱交替渦流浴主要通過血管交替舒張與收縮，增強(qiáng)血管平滑肌運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)感覺輸入，提高疼痛閾值，繼而緩解疼痛[17]。

Benfield等[8]研究表明，溫水渦流浴能夠降低分娩痛產(chǎn)婦的血漿皮質(zhì)醇水平，焦慮和疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scales,VAS)均下降，疼痛程度高的產(chǎn)婦癥狀緩解更為明顯。分娩過程中降低產(chǎn)婦血漿皮質(zhì)醇水平，可降低心理應(yīng)激反應(yīng)，消除負(fù)性情緒，減輕產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)痛的敏感，緩解分娩疼痛[18]。

1.3 肩手綜合征

肩手綜合征常見于腦卒中患者，表現(xiàn)為患側(cè)上肢疼痛、水腫和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等[10,19]。渦流浴通過溫度和機(jī)械效應(yīng)，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，減輕水腫，緩解疼痛。方杰等[10]在運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上，采用溫水渦流浴治療卒中后肩手綜合征，患者在36～38 ℃渦流浴中行長(zhǎng)軸牽引、分離牽引等關(guān)節(jié)松動(dòng)治療40 min，結(jié)果顯示，患肢腫脹、疼痛、痙攣、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的改善均優(yōu)于對(duì)照組。

1.4 其他

除了緩解疼痛，渦流浴還可用于提高免疫功能和腫瘤的輔助治療。Saeki 等[9]和Benfield 等[8]均發(fā)現(xiàn)，渦流浴能升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)，自然殺傷(natural killer,NK)細(xì)胞毒性增強(qiáng)。白細(xì)胞是機(jī)體主要免疫細(xì)胞，而NK 細(xì)胞是一種淋巴細(xì)胞，毒性增強(qiáng)能提高機(jī)體對(duì)刺激因素的反應(yīng)速度，分泌更多細(xì)胞因子，增強(qiáng)啟動(dòng)與活化其他免疫細(xì)胞的能力，從而提高機(jī)體免疫功能[20]。Coruzzi 等[21]發(fā)現(xiàn)，渦流浴后，血液中蛋氨酸腦啡肽(methionine enkephalin,MENK)水平增加，參與免疫系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。MENK 作為阿片肽的一種，還能與相應(yīng)受體結(jié)合，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[22]。

2 治療參數(shù)

渦流浴治療的溫度范圍較廣，一般10～40 ℃之間。其中10～15 ℃渦流浴一般用于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)損傷的急性期[23]，而36～40 ℃為最常使用的溫度，適用于非急性期疼痛患者。單次治療時(shí)間通常> 20 min，治療頻率一般每周3～7 次，療程3～8周[4-5,7,10]?？偨Y(jié)于表1。

3 作用機(jī)制

傷害性刺激作用于外周傷害性感受器時(shí)，神經(jīng)沖動(dòng)傳入脊髓、腦干、間腦，傳導(dǎo)至邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)，經(jīng)各級(jí)中樞整合后，產(chǎn)生疼痛感覺和疼痛反應(yīng)，所以疼痛的機(jī)制分為外周敏化和中樞敏化兩部分[24]。渦流浴通過溫度、機(jī)械等刺激作用于局部組織，改善局部組織生理環(huán)境，減少傷害性刺激對(duì)外周傷害感受器的影響。渦流浴還能促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)控疼痛閾值，進(jìn)而緩解疼痛。

表1 渦流浴臨床研究的治療參數(shù)

3.1 溫度

按照治療溫度可將渦流浴分為5 種：冷水浴(<26 ℃)、涼水浴(26～33 ℃)、不感溫水浴(34～36 ℃)、溫水浴(37～38 ℃)和熱水浴(≥39 ℃)。不同溫度渦流浴都可用于減輕疼痛，但適應(yīng)證和禁忌證有明顯區(qū)別：熱水浴常用于慢性疼痛和痙攣性疼痛等，不適于急性炎癥和高熱；冷水浴可用于急性疼痛，但不適合于冷不耐受者、局部循環(huán)不良和血管病變區(qū)域[25]。

不同溫度的渦流浴有不同的治療機(jī)制。熱效應(yīng)帶來的血管擴(kuò)張，可以提高血流量和血管滲透率，加快局部疼痛介質(zhì)的代謝和清除；同時(shí)增加局部營(yíng)養(yǎng)和血氧濃度，改善因缺血缺氧導(dǎo)致的痛閾下降。此外，它還能夠消除腫脹，可能通過減少對(duì)傷害感受器的壓力來緩解疼痛[7]。冷水渦流浴可促進(jìn)血管收縮，減慢血流速度，降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高疼痛閾值[25]。冷熱交替渦流浴可使血管交替舒張與收縮，增加組織灌注，改善組織營(yíng)養(yǎng)，提高血氧濃度，從而促進(jìn)組織修復(fù)[17]。

3.2 疼痛閘門

渦流浴依靠壓力泵產(chǎn)生旋渦式渦流，沖擊治療部位，通過振動(dòng)帶來持續(xù)機(jī)械刺激。Melzack 等[26]提出疼痛的閘門學(xué)說。刺激皮膚引起的神經(jīng)沖動(dòng)會(huì)傳遞到三個(gè)脊髓系統(tǒng)：脊髓后角內(nèi)膠狀質(zhì)(substantia gelatinosa,SG)細(xì)胞，投射到大腦后柱纖維，以及脊髓后角中第一個(gè)中央傳遞細(xì)胞(T 細(xì)胞)。疼痛是由這三個(gè)系統(tǒng)之間的相互作用決定，其中SG 細(xì)胞具有門控系統(tǒng)的作用，在沖動(dòng)傳入影響T 細(xì)胞之前對(duì)其進(jìn)行調(diào)節(jié)。粗纖維的沖動(dòng)能興奮脊髓后角SG 細(xì)胞，使其向T 細(xì)胞發(fā)出抑制性沖動(dòng)，從而阻斷外周纖維向T 細(xì)胞傳遞沖動(dòng)，即閘門關(guān)閉。而作用在外周組織上的振動(dòng)能廣泛激活直徑最粗的A 纖維，減少T 細(xì)胞輸出，封閉疼痛閘門。在疼痛局部或臨近部位施加振動(dòng)等機(jī)械刺激，興奮粗纖維，可以緩解疼痛。

3.3 促進(jìn)鎮(zhèn)痛物質(zhì)產(chǎn)生

Coruzzi 等[21]發(fā)現(xiàn)，渦流浴浸浴后可使血漿內(nèi)MENK 水平增加。MENK屬腦啡肽，而腦啡肽是內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)中特殊的五肽化合物，廣泛存在于神經(jīng)系統(tǒng)的各級(jí)水平和部位，通過與其受體結(jié)合降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)cAMP 水平和鈣傳導(dǎo)，抑制神經(jīng)傳遞，從而起到鎮(zhèn)痛作用[27]。另外，渦流浴能降低疼痛患者血清皮質(zhì)醇水平[8]。血清皮質(zhì)醇是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中的一個(gè)靈敏指標(biāo)，降低血漿中皮質(zhì)醇濃度可降低個(gè)體的應(yīng)激水平，緩解緊張情緒，降低對(duì)疼痛的敏感性，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

3.4 自主神經(jīng)系統(tǒng)

足浴可增加副交感神經(jīng)活動(dòng)，抑制交感神經(jīng)活動(dòng)[10]。陳伯鑾[28]報(bào)道，術(shù)后患者交感神經(jīng)興奮，可加強(qiáng)傷害性化學(xué)物質(zhì)釋放，增加對(duì)P 物質(zhì)的敏感性，從而增加疼痛。老年帶狀皰疹神經(jīng)痛患者自主神經(jīng)紊亂，交感神經(jīng)處于優(yōu)勢(shì)狀態(tài)[29]。傷害性軀體感覺可增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)，抑制副交感神經(jīng)活動(dòng)[30]。渦流浴對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)可能與緩解疼痛有關(guān)。

4 小結(jié)

渦流浴通過熱效應(yīng)、機(jī)械刺激、疼痛閘門效應(yīng)，緩解肌肉骨骼與神經(jīng)性疼痛。后續(xù)研究可完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，優(yōu)化治療參數(shù)，促進(jìn)渦流浴在疼痛領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。