中國老年照護(hù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展思路

唐 鈞

一、問題的提出

近年來，中國的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展取得了長足進(jìn)步。與此同時，關(guān)于機(jī)構(gòu)服務(wù)中存在的種種問題的研究與應(yīng)對，也存在頗大爭議。其中的意見之一就是應(yīng)該重視社區(qū)、居家服務(wù)，同時將機(jī)構(gòu)服務(wù)從“十二五”的“支撐”降為“補(bǔ)充”。但是，在《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》中，2012年、2018年的兩次修訂，都堅持了“支撐”說。

上述爭論，很可能是因為概念錯位而造成的。譬如“機(jī)構(gòu)”，在不同的情境和語境中，內(nèi)涵和外延可能天差地別。從狹義上去理解“機(jī)構(gòu)”，就是指由圍墻圍起來的傳統(tǒng)“院舍服務(wù)”。這樣的理解與廣義“機(jī)構(gòu)”，即由院舍、社區(qū)和居家三位一體整合而成的由專業(yè)機(jī)構(gòu)去運(yùn)作的老年服務(wù)體系，實際上是不可同日而語。若將狹義機(jī)構(gòu)服務(wù)定位為“補(bǔ)充”，也許還存在一些道理，但對于廣義機(jī)構(gòu)服務(wù)，則一定是在整個老年服務(wù)體系中處于“支撐”地位。

如今在媒體上、會議中經(jīng)常討論老年照護(hù)的各種“問題”，可能也只是浮出水面的冰山一角。如要探索冰山潛藏在海平面以下部分時，可能必須注意有兩點：一是與現(xiàn)實之間已有時間差，作為老生常談的政策及其實施的問題可能很多已時過境遷；二是在觀察時可能有空間差，尤其對國際上的觀察，與真正中國國情尚有距離。然而，當(dāng)前中國老年服務(wù)問題之紛繁復(fù)雜是不可否認(rèn)的，而其中基礎(chǔ)性的問題之一應(yīng)該是中國社會對于老年服務(wù)發(fā)展思路不清。

二、機(jī)構(gòu)服務(wù)初衷是老年照護(hù)專業(yè)化

必須認(rèn)識到，老年照護(hù)服務(wù)絕不是傳統(tǒng)意義的“伺候”老人，僅僅停留在做家務(wù)、燒飯、喂藥等的日常生活照料層面。機(jī)構(gòu)服務(wù)的靈魂是專業(yè)性，這是老年照護(hù)服務(wù)的出發(fā)點，而專業(yè)化，也是機(jī)構(gòu)服務(wù)——無論狹義的，還是廣義的——作為一種職業(yè)的初衷。

（一）機(jī)構(gòu)服務(wù)專業(yè)化的重要意義

為什么要強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)服務(wù)的重要性？簡言之，機(jī)構(gòu)服務(wù)就是要發(fā)展專業(yè)化老年照護(hù)服務(wù)。一個老年人，即使已經(jīng)到了老年生涯第二階段的能力衰退階段，他們自己動手處理日常生活瑣事大多仍然不在話下。但是，一旦到了第三階段的嚴(yán)重失能階段，他們?nèi)粘Ｉ罨顒泳突倦x不開外力的幫助。世界銀行的報告中專門將“在穿衣、吃飯、洗澡、如廁和上下床等方面提供幫助”概念化為“個人照護(hù)服務(wù)（personal care services）”①Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，2018，“Options for Aged Care in China：Building an Efficient and Sustainable Aged Care System.”，https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-chinabuilding-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system.。饒有興味的是，在世界衛(wèi)生組織的長期照護(hù)定義中，也開宗明義地把長期照護(hù)定義為“由他人采取的活動”②世界衛(wèi)生組織，2016，《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf。。顯而易見，當(dāng)其他人要去幫助嚴(yán)重或完全失能的老人時，以上提到的那些不起眼的小事就都成了專業(yè)技術(shù)。如果方法不得當(dāng)，就可能會傷到老人，或者使照護(hù)者自己受傷。當(dāng)然，老年照護(hù)的知識和技術(shù)遠(yuǎn)不止如此，下文世界衛(wèi)生組織列出了各種相關(guān)專業(yè)人員類別，而一線照護(hù)就是這些專業(yè)的專門知識和技術(shù)按實際操作需要而組成的實用組合。

在一個社會中，當(dāng)老年照護(hù)專業(yè)技術(shù)還只為少數(shù)人掌握時，服務(wù)機(jī)構(gòu)因為可以聚集人才和資源，并且以現(xiàn)代化管理使之形成規(guī)模效應(yīng)，所以無論從經(jīng)濟(jì)、從社會還是從其他方面看，其重要性都是不言而喻的。由此可見，率先發(fā)展的一定是狹義的機(jī)構(gòu)服務(wù)。世界銀行報告以經(jīng)合組織國家為例指出，追溯正式的長期照護(hù)歷史，其源頭常常是由地方政府、宗教組織或慈善機(jī)構(gòu)運(yùn)營的照護(hù)機(jī)構(gòu)。長期以來，長期照護(hù)領(lǐng)域都是由機(jī)構(gòu)所主導(dǎo)，主要為部分或完全失能的老年人提供專業(yè)照護(hù)服務(wù)。機(jī)構(gòu)會根據(jù)老人情況安排住宿服務(wù)，并滿足老人的各種需要。

但是，隨著機(jī)構(gòu)中專業(yè)人員的理念和技術(shù)成長成熟時，服務(wù)機(jī)構(gòu)便有條件將自己的專業(yè)力量向鄰近的社區(qū)投放，再從社區(qū)向家庭輻射，這樣就形成了廣義的機(jī)構(gòu)服務(wù)。有關(guān)報告指出，在最近10 年中，幾乎所有經(jīng)合組織國家的長期照護(hù)服務(wù)已經(jīng)從機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向家庭和社區(qū)③Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，2018，“Options for Aged Care in China：Building an Efficient and Sustainable Aged Care System.”，https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-chinabuilding-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system.。 同時，隨著專業(yè)服務(wù)力量的增長，機(jī)構(gòu)可以以連鎖的方式，將輻射的范圍漸次擴(kuò)大。這種涵蓋機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家服務(wù)在內(nèi)的廣義機(jī)構(gòu)服務(wù)才真正具有可持續(xù)的發(fā)展?jié)摿?，所幸的是，整合性的長期照護(hù)模式，如今在中國已經(jīng)占據(jù)一席之地。

（二）老年服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)團(tuán)隊構(gòu)成

專業(yè)的機(jī)構(gòu)服務(wù)，首先要有專業(yè)團(tuán)隊。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為：老年服務(wù)機(jī)構(gòu)中專業(yè)人員包括護(hù)士、全科醫(yī)生、社會工作者、社區(qū)工作人員和提供咨詢和支持的老年病學(xué)專家；其他專業(yè)人員還有藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師和心理學(xué)家，當(dāng)然也少不了作為準(zhǔn)專業(yè)人員的一線照護(hù)員①世界衛(wèi)生組織，2016，《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf。。世界衛(wèi)生組織也倡導(dǎo)“創(chuàng)立老年照護(hù)專業(yè)”：這將為專門從事老年照護(hù)的醫(yī)生、護(hù)士和其他健康專家創(chuàng)造走上領(lǐng)導(dǎo)崗位和職業(yè)上升的機(jī)會，通過加強(qiáng)人力資源建設(shè)進(jìn)一步提升老年人照護(hù)的服務(wù)質(zhì)量。

世界衛(wèi)生組織在其報告中特別強(qiáng)調(diào)護(hù)士的“主導(dǎo)作用”——機(jī)構(gòu)服務(wù)專業(yè)團(tuán)隊?wèi)?yīng)該由護(hù)士為核心組成。有證據(jù)表明，在長期照護(hù)系統(tǒng)中，為滿足老年人復(fù)雜需求，護(hù)士在專業(yè)團(tuán)隊中發(fā)揮著協(xié)調(diào)溝通和整合照護(hù)的關(guān)鍵作用。他們還在管理照護(hù)計劃和服務(wù)包等方面發(fā)揮著領(lǐng)導(dǎo)作用，對照護(hù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，并在混合技能環(huán)境下監(jiān)督照護(hù)員。報告中也提，要把對認(rèn)知障礙老人的照護(hù)納入以護(hù)士為主導(dǎo)的機(jī)構(gòu)服務(wù)中，保護(hù)認(rèn)知障礙老人的自尊，確?！耙匀藶楸尽雹谑澜缧l(wèi)生組織，2016，《中國老齡化與健康國家評估報告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。

以上對護(hù)士作用的評價十分重要，從中國機(jī)構(gòu)服務(wù)的實踐經(jīng)驗看，凡是運(yùn)營良好的長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，必定有業(yè)務(wù)熟練、盡職盡責(zé)的護(hù)士長或護(hù)士出身的中高層管理者。另外，我們也必須認(rèn)識到，機(jī)構(gòu)里從事老年照護(hù)的護(hù)士與醫(yī)院的臨床護(hù)士是有差別的：前者的目標(biāo)是治療疾病至痊愈，后者的目標(biāo)是功能維持或代償。目的不同，工作內(nèi)容和職責(zé)也不同。老年照護(hù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗表明，對有過醫(yī)院工作經(jīng)驗的醫(yī)生、護(hù)士，也要經(jīng)過“洗腦”和重新學(xué)習(xí)才能勝任老年照護(hù)工作。同時，還需要將一部分以維持功能為目標(biāo)的康復(fù)治療融入護(hù)理工作中③中國社科院社會政策研究中心和復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院合作的“長期照護(hù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制研究”研究課題中對梁今的訪談資料，根據(jù)錄音整理。。世界衛(wèi)生組織的長期照護(hù)定義提到專業(yè)人員時，包括了“社會的”，并強(qiáng)調(diào)要“由具有文化敏感性的專業(yè)人員或準(zhǔn)專業(yè)人員提供的支持性服務(wù)和照護(hù)”④Would Health Organization，2000，“Towards an International Consensus on Policy for Long-term Care of the Ageing.”，https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66339/WHO_HSC_AHE_00.1_eng.pdf?sequence=1.，這個說法中顯然包括“社會工作者”。世界銀行的相關(guān)報告也認(rèn)為，社會工作者在老年照護(hù)方面可以發(fā)揮關(guān)鍵作用。在長期照護(hù)體系發(fā)達(dá)的國家，社會工作者經(jīng)常幫助窮人和需要咨詢和情感支持的人。要強(qiáng)調(diào)的是，從機(jī)構(gòu)需求看，社會工作者的工作不僅是帶領(lǐng)老人做些文娛活動⑤Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，2018，“Options for Aged Care in China：Building an Efficient and Sustainable Aged Care System.”，https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-chinabuilding-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system.，其工作重點應(yīng)該是，既對入住機(jī)構(gòu)的老年人及其家屬，也對機(jī)構(gòu)內(nèi)包括一線照護(hù)員在內(nèi)的所有同事提供專業(yè)咨詢、情感支持等“科學(xué)助人”服務(wù)。當(dāng)前，在一些運(yùn)行良好的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)中，有社會工作專業(yè)背景的青年人才正在受到重用，他們把在學(xué)校里學(xué)到的專業(yè)知識與技巧很好地與老年服務(wù)的實踐相結(jié)合。經(jīng)過培養(yǎng)和鍛煉后，其中很多人走上機(jī)構(gòu)管理者的崗位①中國社科院社會政策研究中心和復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院合作的“長期照護(hù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制研究”研究課題中對韓淑燕、王艷蕊的訪談資料，根據(jù)錄音整理。。

當(dāng)然，討論專業(yè)化問題，決不能遺忘工作在第一線的照護(hù)員。雖然他們有的只能算準(zhǔn)專業(yè)人員，但機(jī)構(gòu)的專業(yè)性卻大多是要通過他們才能體現(xiàn)出來。機(jī)構(gòu)即使專業(yè)團(tuán)隊配備很強(qiáng)，但若在一線服務(wù)中照護(hù)員不專業(yè)，就有可能滿盤皆輸。

在中文語境中，對一線照護(hù)工作者一般通稱為“護(hù)理員”，現(xiàn)在稱“照護(hù)員”“照護(hù)師”的也逐漸多起來了。在國際組織的相關(guān)文件中，對“照護(hù)員”稱呼并不一致：世界銀行報告稱其為“caregiver”，即照護(hù)者②Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，2018，“Options for Aged Care in China：Building an Efficient and Sustainable Aged Care System.”，https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-chinabuilding-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system.；世界衛(wèi)生組織報告稱其為“care worker”（照護(hù)工作者）或“personal care assistants”（個人照護(hù)助理），但中文版則譯作“護(hù)工”③世界衛(wèi)生組織，2016，《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf?；颉八饺俗o(hù)工”④世界衛(wèi)生組織，2016，《中國老齡化與健康國家評估報告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。在本文中統(tǒng)稱“照護(hù)員”。

在中國，作為長期照護(hù)服務(wù)主力軍的“照護(hù)員”，卻因“缺乏資質(zhì)”受到世界衛(wèi)生組織報告的批評⑤世界衛(wèi)生組織，2016，《中國老齡化與健康國家評估報告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。。世界銀行報告也認(rèn)為，大多數(shù)從事長期照護(hù)的勞動力是在吃飯、穿衣、洗澡、如廁等方面對老人提供實際幫助的一線照護(hù)員，在技能方面要求較低。有關(guān)研究表明，照護(hù)員大部分是外來人員（多為農(nóng)民工）。因為照護(hù)工作具有低工資、低職業(yè)聲望、福利待遇差、缺乏上升通道等特點，通常被認(rèn)為是沒有前途的工作。照護(hù)員作為一項職業(yè)，滿意度低，留職率低，流動率高。但是，這種情況并非中國獨有。實際上，世界各國都面臨照護(hù)員短缺的問題。更為不幸的是，雖然為解決這些問題的政策努力比比皆是，到目前為止，可以在不同國家間分享和復(fù)制的成功案例仍然少見⑥Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，2018，“Options for Aged Care in China：Building an Efficient and Sustainable Aged Care System.”，https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-chinabuilding-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system.。

不過，需要說明的是，自從以上各個國際組織的報告發(fā)表至今，又過去近5年。在此期間，中國老年照護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)步最重要表現(xiàn)之一，就是上述問題在一定程度上得到了緩解。中國經(jīng)營良好的長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，都已經(jīng)成功地把外來人員和農(nóng)民工培養(yǎng)成合格的一線照護(hù)員。這些機(jī)構(gòu)近年來也聘用了一批具有護(hù)理康復(fù)、社會工作等專業(yè)的高學(xué)歷人員（本科、?？啤⒀芯可?，并且成功地保持了機(jī)構(gòu)工作人員穩(wěn)定。這說明，即使是外來人員和農(nóng)民工，經(jīng)過悉心培訓(xùn)（崗前、在崗），也可以成為稱職的準(zhǔn)專業(yè)人員⑦中國社科院社會政策研究中心和復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院合作的“長期照護(hù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制研究”研究課題中對方嘉珂、汪曉鳴的訪談資料，根據(jù)錄音整理。。

當(dāng)然，仍然迫切希望在長期照護(hù)專業(yè)的教育培訓(xùn)中更多看見政府這只“看得見的手”的作用，世界衛(wèi)生組織報告提出，“照護(hù)團(tuán)隊需要通過以老年照護(hù)能力培養(yǎng)為目標(biāo)的教育規(guī)劃，來儲備相關(guān)技能?！薄罢兆o(hù)員需要在上崗就業(yè)前順利完成政府機(jī)構(gòu)規(guī)定的專業(yè)教育課程。”⑧世界衛(wèi)生組織，2016，《中國老齡化與健康國家評估報告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/194271/5/9789245509318-chi.pdf。當(dāng)前，有關(guān)部門以“用工量大，需求急迫”為由，對教育培訓(xùn)“放手”，這是非理性的權(quán)宜之法。

三、機(jī)構(gòu)服務(wù)的市場當(dāng)以民營為主

“十二五”以來，中國老年服務(wù)機(jī)構(gòu)得到長足進(jìn)步。在此發(fā)展過程，民營機(jī)構(gòu)迅速成長實際上是一個關(guān)鍵的因素。單從床位數(shù)看，民營機(jī)構(gòu)236.7萬張床位——占到“有效床位”2/3（唐鈞，2021），已經(jīng)成為當(dāng)前嚴(yán)重或完全失能老人獲得長期照護(hù)服務(wù)的最可靠的物質(zhì)基礎(chǔ)。

（一）國際共識倡導(dǎo)公立民營合作共贏

一般認(rèn)為，長期照護(hù)需求會造就一個社會服務(wù)市場。世界銀行報告指出，市場是各方自愿進(jìn)行交易的場所，社會服務(wù)的提供和購買符合市場的經(jīng)濟(jì)學(xué)定義。但是，社會服務(wù)又有其復(fù)雜的、與眾不同的特征，因而不同于單純的市場①Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，2018，“Options for Aged Care in China：Building an Efficient and Sustainable Aged Care System.”https://documents.worldbank.org/en/publication/documents-reports/documentdetail/17106154 2660777579/ options-for-aged-care-in-chinabuilding-an-efficient-and-sustainable-aged-care-system.。

在世界上，各國因為不同文化背景和既有制度安排，機(jī)構(gòu)服務(wù)的市場構(gòu)成也各不相同。一些國家，主要由政府公共部門提供直接服務(wù)；而另一些國家，則主要依靠民營部門提供服務(wù)，而民營部門又分為非營利性的和營利性的。

對此，世界衛(wèi)生組織是有傾向性的，在其報告中直截了當(dāng)?shù)刂赋?，達(dá)成民營和公立、營利部門和非營利部門合作的共識很重要。具體措施有：（1）促進(jìn)民營部門和公立部門的合作和建立伙伴關(guān)系，使各級政府、民間社會、非營利部門和營利部門都能參與；（2）為了達(dá)到上述目標(biāo)，要清楚界定民營部門和公立部門各自的作用和責(zé)任。由此可見，世界衛(wèi)生組織所倡導(dǎo)的是，民營機(jī)構(gòu)與公立機(jī)構(gòu)在“結(jié)構(gòu)分化，功能耦合”基礎(chǔ)上進(jìn)行合作。

要達(dá)成這樣的共識，需要先排除一些障礙。譬如國際國內(nèi)相關(guān)的評估和研究都關(guān)注到的一點，中國從事老年照護(hù)的民營機(jī)構(gòu)似乎陷入了難以自拔的困境，似乎都關(guān)注到這一點。

（二）公立民營不平等不再是主要障礙

如果中國機(jī)構(gòu)服務(wù)市場要以民營為主，就有一個問題不可回避，那就是所謂“民營機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重，面臨生存危機(jī)……”這一現(xiàn)實問題。民營機(jī)構(gòu)經(jīng)營有困難確是實情，但也不像一些專家說的似乎已經(jīng)無可救藥。如前所述，在長期照護(hù)領(lǐng)域的有效床位，實際上有2／3來自民營機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)大多已經(jīng)經(jīng)營了很長時間，目前發(fā)展勢頭仍然不錯，而且還通常不到資本市場上去融資，較為常遇的已經(jīng)經(jīng)營5至8年，也有達(dá)20年以上。如果肯定虧損，那么這些機(jī)構(gòu)是怎么存活下來，怎么發(fā)展起來的？（唐鈞，2018）

既如此，就需要探究，民營機(jī)構(gòu)困境是否就是公立機(jī)構(gòu)的不公平競爭造成的？20世紀(jì)90年代，是一個盛行“創(chuàng)收”（事業(yè)單位向社會開放有償服務(wù)以贏取經(jīng)濟(jì)收入）時期。民政部門倡導(dǎo)“社會福利社會化”，公立機(jī)構(gòu)向社會開放，應(yīng)該也與此相關(guān)。與此同時，因為下崗分流，作為創(chuàng)業(yè)就業(yè)途徑，民營機(jī)構(gòu)開始迅速發(fā)展。當(dāng)時，公立機(jī)構(gòu)為了營收，民營機(jī)構(gòu)為了生存，都沒有將目標(biāo)專門鎖定在嚴(yán)重或完全失能老人，只要老人及其家屬自愿付費就會照單全收。所以，作為時代烙印，中國老年服務(wù)機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)為“混合型”，不像發(fā)達(dá)國家有更加細(xì)化的專業(yè)劃分，而且迄今大部分依然如此。在這種背景下，有財政資助而“一床難求”的公立機(jī)構(gòu)確實使自食其力的民營機(jī)構(gòu)感覺到有壓迫感。

然而，中國公立機(jī)構(gòu)數(shù)量實際上十分有限。據(jù)記載，1986年，“城鄉(xiāng)各種社會福利院”中除去“社會集體辦敬老院、光榮院”，只有12.3萬張床位①《1986年民政事業(yè)發(fā)展概述》，http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/200801/200801150094349.shtml。，實在“小眾”。35年后的2019年，社會福利院的床位數(shù)有36.7萬張，比1986年僅增長不到2倍②《2019 年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/202009/202009000 29333.shtml。。與上述民營機(jī)構(gòu)236.7萬張床位相比，仍然“小眾”。同時近年來新增的機(jī)構(gòu)常常因為選址不當(dāng)，規(guī)模過大，擴(kuò)張過快，對空床率的“貢獻(xiàn)”實在不可小覷。

雖然現(xiàn)在民政部門已有嚴(yán)令（詳見2014 年出臺的《關(guān)于開展公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革試點工作的通知》），公立機(jī)構(gòu)“應(yīng)先收失能困難老人”③《民政部：公辦養(yǎng)老院應(yīng)先收失能困難老人》，https://www.chinanews.com/sh/2014/01-02/5687598.shtml。，但機(jī)構(gòu)并不能為執(zhí)行新規(guī)而讓已入住的老人離開，所以真正實現(xiàn)“轉(zhuǎn)型”尚有待時日。就大格局而言，公立機(jī)構(gòu)因為過于“小眾”，與民營機(jī)構(gòu)又在服務(wù)對象上有“明確分工”，部分學(xué)者聲稱的“不公平”，其實至少在目前已經(jīng)不能對民營機(jī)構(gòu)構(gòu)成致命的競爭壓力。

（三）民營機(jī)構(gòu)的真正威脅是資本攪局

民營機(jī)構(gòu)真正面臨的威脅，其實是資本攪局?！笆濉睍r期黨和政府對老年服務(wù)更加重視，嗅覺靈敏的國內(nèi)外企業(yè)都開始關(guān)注中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。到網(wǎng)上隨手查閱近10年中對“養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)規(guī)?！钡念A(yù)測，從7萬億到22萬億乃至更多。這樣的前景引發(fā)了各類資本向“高檔養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”（之前是養(yǎng)老地產(chǎn)，而后是養(yǎng)老社區(qū)）的進(jìn)軍熱潮。

從2013年，即所謂“中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)元年”④《養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)元年》，http://www.eeo.com.cn/2013/0207/240036.shtml。或更早一些開始，機(jī)構(gòu)服務(wù)的市場受到了三波資本浪潮的沖擊，第一波是國外資本，第二波是社會資本，第三波是國有資本。第一波見不賺錢很快退潮了，當(dāng)然也仍有少數(shù)機(jī)構(gòu)還在堅守觀望以待轉(zhuǎn)機(jī)；第二波也因利潤太薄而進(jìn)退兩難，目前大致按兵不動；只有第三波，前浪看似高潮已過，但不確定疫情以后會不會卷土重來。

總結(jié)之前10年，可以得出這樣一個結(jié)論：真正為民謀利的老年服務(wù)，絕對是微利行業(yè)，這是由中國老年服務(wù)市場的有效需求決定的。而現(xiàn)在部分預(yù)測數(shù)據(jù)忽悠的不著邊際的市場需求，即便有根據(jù)也是潛在需求。須知中國當(dāng)前處境尚可的城鎮(zhèn)退休職工，2019年的平均退休金為3330元⑤《人均養(yǎng)老金數(shù)據(jù)出爐分別是多少？》，http://shebao.southmoney.com/shebaodongtai/sbxw/202012/59797.html。。在這樣的市場條件下，如果把賺錢放在第一位，其結(jié)果基本上是經(jīng)營失敗，自然賺不到錢；反過來，如果把服務(wù)老人，尤其是服務(wù)嚴(yán)重或完全失能老人放在第一位，結(jié)果是隨著機(jī)構(gòu)經(jīng)營逐漸走上正軌就會有盈利。因此，老年服務(wù)行業(yè)可能定位為這樣一個行業(yè)：賺不了大錢，但能做成百年老店（由中國人口老齡化發(fā)展趨勢所決定）。

國外企業(yè)來中國，歸根結(jié)底是奔著錢來的，這就不符合上述前提條件。何況經(jīng)營老年服務(wù)，極具地方特色。國外企業(yè)直接到中國來提供服務(wù)，大概率會遇到“不服水土”的困境。當(dāng)然，現(xiàn)代意義的老年服務(wù)在發(fā)達(dá)國家的發(fā)展比中國早，其經(jīng)驗是很值得學(xué)習(xí)的。實際上，現(xiàn)在發(fā)展較好的本土民營老年機(jī)構(gòu)，當(dāng)初起步時，創(chuàng)辦者很多都到日本、德國、美國長時間深入考察學(xué)習(xí)過，有人甚至扛著攝像機(jī)從早到晚跟拍所有的服務(wù)流程⑥中國社科院社會政策研究中心和復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院合作的“長期照護(hù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制研究”研究課題中對汪曉鳴、方嘉珂的訪談資料，根據(jù)錄音整理。。他們學(xué)到東西回國就用，并且與國情、市情、“機(jī)構(gòu)情”融合到一起。經(jīng)過10—20年不斷交流、不斷實踐，形成了真正適用和實用的寶貴經(jīng)驗。毫無疑問，不重視這些已經(jīng)被實踐檢驗過的經(jīng)驗是一種不科學(xué)的態(tài)度。專業(yè)的事要讓專業(yè)的人來做，某些出國走馬看花的考察，只是浪費公帑而已。

社會資本，當(dāng)年因“紛紛進(jìn)軍養(yǎng)老地產(chǎn)”而一度成為現(xiàn)象級名詞，而與社會學(xué)概念“社會資本”毫不相干。當(dāng)然，在政府文件中其原意是指民營資本，但率先進(jìn)入的險資、房資，又頗多國資，這就被含糊成了“社會資本”①陳輔取，《中國養(yǎng)老地產(chǎn)行業(yè)市場供需和發(fā)展前景分析》，https://www.qianzhan.com/analyst/detail/220/140610-0fa28df6.html。。同時，社會資本常與“高檔養(yǎng)老”同在，這與民營機(jī)構(gòu)追求的“平民化”照護(hù)服務(wù)又大相徑庭。有些資本單純走高端路線，這還可以理解，因為高端需求是客觀存在的，但是真實的中國養(yǎng)老高端市場有多大則需進(jìn)一步考量。不過現(xiàn)在經(jīng)營困難叫得最響，最想要政府補(bǔ)貼的，其實主要是這些高端企業(yè)。還有些資本操作就是十分粗暴的，不問情由就大量收購民營機(jī)構(gòu)的床位，湊數(shù)上市。一旦上市成功，便轉(zhuǎn)手賣掉，這樣的“養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”與2.6億中國老年人養(yǎng)老服務(wù)需求是背道而馳的。

至于國有資本，自有其固有缺陷。歷史的經(jīng)驗是，在對人民群眾直接提供“人對人服務(wù)”領(lǐng)域，國企常常難有作為。這是因為國企具有企業(yè)的基本屬性，這也就意味著盈利也是其生產(chǎn)經(jīng)營的直接追求，而這盈利直接追求在行政動員和行政壓力下層層傳導(dǎo)將被進(jìn)一步放大，在這樣的盈利壓力下做好養(yǎng)老服務(wù)存在很大挑戰(zhàn)。而當(dāng)國企在政治站位的驅(qū)使下容易出現(xiàn)減輕甚至不考核盈利指標(biāo)的發(fā)展導(dǎo)向，在這樣的邏輯下將會出現(xiàn)資源漫灌的現(xiàn)象，導(dǎo)致資源浪費且不可持續(xù)。

從個體心理定位來看，經(jīng)營管理老年照護(hù)，先要心甘情愿，次要有德有能。也許不是所有人都適合做這一行，由上級指派來干“養(yǎng)老”是不可思議。能干這一行的人，從哲學(xué)、倫理學(xué)角度看，須有利他主義胸懷；從社會心理學(xué)角度看，須有“親社會人格”。只想賺大錢、快錢是很難善始善終的。

四、尋求資本與民營機(jī)構(gòu)的合作共贏

在國有資本、社會資本能不能進(jìn)軍老年服務(wù)行業(yè)的問題上，答案是肯定的。如前所述，世界衛(wèi)生組織非?？春霉操Y源（公立機(jī)構(gòu)、國有資本）、社會資本（民營資本、國有資本）與服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作。世界衛(wèi)生組織報告提出，除了家庭照護(hù)和子女盡孝之外，其他的變化趨勢也在逐漸增長。可以依托老年人的機(jī)構(gòu)照護(hù)，將個人照護(hù)、健康照護(hù)和社會服務(wù)委托給國有資源和社會資本②世界衛(wèi)生組織，2016，《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》，http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186463/ 9/9789245565048_chi.pdf。。因此，在此視角下需要探討：未來家庭、國有資本、社會資本和服務(wù)機(jī)構(gòu)等主體如何共同完成對老年人的照護(hù)。

（一）老年照護(hù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)應(yīng)是社會企業(yè)

在討論合作共贏之前，需回應(yīng)老年照護(hù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)問題。服務(wù)機(jī)構(gòu)如果是非營利性質(zhì)，從產(chǎn)權(quán)理論、組織理論和民法法理上看，其與國有資本或社會資本的合作存在一定的障礙。當(dāng)然，若從當(dāng)前現(xiàn)實中的民營照護(hù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營模式和行為看，實際上也很難將其歸為單純非營利。這個問題其實在中國也有很多討論。當(dāng)前在相關(guān)媒體和會議上，常見的一個話題就是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老事業(yè)之爭，若論實質(zhì)，其實就是營利與非營利之爭。

按國際慣例，非營利部門和營利部門是被嚴(yán)格區(qū)分的，各自都有自己傳統(tǒng)的義務(wù)和權(quán)利以及由此演化的行為模式，并且得到法律法規(guī)的確認(rèn)和保護(hù)，最終形成一種壁壘森嚴(yán)的“零和關(guān)系”。營利部門（即企業(yè)、公司等）的行為模式是，對所有者和投資者負(fù)責(zé)，目標(biāo)為盈利，利潤來自市場上產(chǎn)品和服務(wù)的銷售，可以保守商業(yè)秘密。而非營利部門的行為模式首要是對社會和公眾負(fù)責(zé)，目標(biāo)是公益，謀求收支平衡，覆蓋成本之后有盈利也不能進(jìn)行內(nèi)部利潤分配，必須接受公眾監(jiān)督（楊團(tuán)，2001：198）。按一般規(guī)律，非營利機(jī)構(gòu)為了在提供社會服務(wù)時能夠覆蓋其運(yùn)營和操作的成本，必需的資金來源主要有三種：社會募捐，政府資助和稅收優(yōu)惠，以成本核算、收支平衡為前提的服務(wù)收費。從法理上說，營利部門的目標(biāo)是“私益”，不能接受社會募捐和政府補(bǔ)貼的。因此，這兩個獨特的資金來源就成為非營利部門的“自然保護(hù)區(qū)”，若非如此，非營利就難有立足之地。

但是在中國，老年照護(hù)機(jī)構(gòu)沒能夠享受上述“特權(quán)”，這就意味著覆蓋其服務(wù)成本的資金來源并沒有得到保證——不能社會募捐，很少稅收優(yōu)惠，很少政府補(bǔ)貼，收費幾成唯一，這與單純的市場經(jīng)營并沒有多大差別。但是，機(jī)構(gòu)的經(jīng)營行為又受到有關(guān)民辦非企業(yè)單位登記管理的法規(guī)中的“非營利原則”限制。正因為如此，相當(dāng)一部分老年機(jī)構(gòu)便再到工商部門注冊登記為“企業(yè)”，實行“一院兩制”。

當(dāng)今世界，在全球化、市場化沖擊下的非營利部門，其實都已遭遇到類似困境。環(huán)顧全球，除了有特殊志愿傳統(tǒng)的國家和地區(qū)，大多數(shù)已經(jīng)把非營利部門的重點轉(zhuǎn)移到理念傳播和政策倡導(dǎo)方面，而對于直接提供服務(wù)似乎都已“退居二線”。當(dāng)然，社會服務(wù)總是要有人做，在這一領(lǐng)域取而代之的就是社會企業(yè)。社會企業(yè)（social enterprise或social business）被定義為具有特定社會目標(biāo)的企業(yè)，這個特定目標(biāo)是服務(wù)于企業(yè)的根本宗旨。社會企業(yè)在追求利潤最大化的同時，也追求對社會和環(huán)境的利益最大化。他們的利潤主要用于資助社會事業(yè)。①Adam Barone,Social Enterprise,investopedia，https://www.investopedia.com/terms/s/social-enterprise.asp.

細(xì)數(shù)社會企業(yè)的特征，大致有以下4點：（1）以市場為導(dǎo)向，追求利潤最大化，符合企業(yè)的基本特征；（2）有為其根本宗旨服務(wù)的特定社會目標(biāo)，追求社會和環(huán)境的利益最大化；（3）不為其所有者或投資者最大化賺取利潤，營利而是為實現(xiàn)社會目標(biāo)而保持財務(wù)上的可持續(xù)性；（4）將私營部門的創(chuàng)業(yè)技能和公共服務(wù)的社會價值結(jié)合起來，將利潤再投資于企業(yè)本身或當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)，并造就大量的就業(yè)機(jī)會。②Adam Barone, Social Enterprise, investopedia，https://www.investopedia.com/terms/s/social-enterprise.asp. Social Enterprise Alliance,What is?Social Enterprise Alliance,https://socialenterprise.us/about/social-enterprise/.Cambridge Dictionary,Social Enterprise，https://dictionary.cambridge.org/us/dictionary/english/social-enterprise. British Council, Social Enterprises，British Council，https://www.britishcouncil.org/society/social-enterprise.

如果用以上4個特征來衡量當(dāng)前中國老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，或者說將部分老年照護(hù)機(jī)構(gòu)“一院兩制”的形態(tài)合二而一，這基本就是社會企業(yè)的類屬。應(yīng)該看到，當(dāng)今世界出現(xiàn)以“跨界”為時髦的浪潮，出現(xiàn)跨越營利和非營利鴻溝的社會企業(yè)是歷史之必然。世界上本就有不少微利行業(yè)，又有著不可或缺的社會需要或市場需求。如果環(huán)境適宜悉心經(jīng)營，這些企業(yè)便有生存和發(fā)展機(jī)會。

一方面，如前所述，中國經(jīng)濟(jì)狀況較好的城鎮(zhèn)退休人員2019年平均養(yǎng)老金只有3330元，因此造成中國老年照護(hù)行業(yè)有效需求仍顯不足。另一方面，民營老年照護(hù)機(jī)構(gòu)面臨的卻是人力資源和場地租賃等各種費用連年上漲。如果死摳非營利，實話說就是死“胡同”。既然如此，對于老年服務(wù)機(jī)構(gòu)性質(zhì)的改變，從民辦非營利單位進(jìn)化為社會企業(yè)，政府應(yīng)樂促其成。在理論上，社會企業(yè)已被學(xué)界倡導(dǎo)30年之久，現(xiàn)在一些地方政府，如四川、北京、廣東、浙江等地，也已著手研究并試點其在政策上和制度上的可行性。以社會企業(yè)的相關(guān)概念和理論建構(gòu)一個法規(guī)體系，以解民營老年照護(hù)機(jī)構(gòu)的“倒懸之苦”。既然黨和政府都如此重視人口老齡化和老年服務(wù)，高層是否也應(yīng)正視這個問題。如果老年照護(hù)行業(yè)能夠先試先行，實現(xiàn)整體轉(zhuǎn)制，中國的老齡化社會無疑將大受裨益。

（二）資本與民營機(jī)構(gòu)的合作共贏之路

老年照護(hù)機(jī)構(gòu)作為社會企業(yè)的民營機(jī)構(gòu)從事的是社會服務(wù)，而社會服務(wù)運(yùn)營又是基本符合市場規(guī)律，那么，機(jī)構(gòu)服務(wù)只需按照市場規(guī)則運(yùn)營便是。當(dāng)然，民營機(jī)構(gòu)有其與眾不同的特點，這可以通過政府制定的規(guī)則來進(jìn)行調(diào)整。為便于國有資本、社會資本和服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，世界衛(wèi)生組織提出了三個具體的建議：（1）制定公共規(guī)劃，為與民營機(jī)構(gòu)合作提供基礎(chǔ)；（2）制定保障措施，對民營機(jī)構(gòu)為老年人提供長期照護(hù)給予必要的支持；（3）明確利益攸關(guān)方各自的責(zé)任，以確保照護(hù)的質(zhì)量。

對這個問題的探討，可以先從業(yè)內(nèi)熟知的公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開始。自2013年迄今，民政部和國家發(fā)改委已經(jīng)進(jìn)行了兩批“公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革試點”，先后在全國遴選242家公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為改革試點單位。在2016年的第二批試點文件中，強(qiáng)調(diào)公建民營是改革重點。但是，在相關(guān)文件中，對于公建民營并沒有一個明確定義，有的只是行政部門常說的工作中的“做法”，公建民營包含但不限于下列方式：整體租賃、一院兩制等方式承包；整體或部分委托管理；聯(lián)合經(jīng)營等。同時還可以采取外包、合作、購買等方式，分項目、分步驟引入社會優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源。

公建民營，顧名思義，就是公家提供場地和設(shè)施設(shè)備，由民間來運(yùn)營怎樣運(yùn)營文件中說得比較清楚——以需求為導(dǎo)向，按照社會化、市場化方式運(yùn)營。但是，后面加上的“履行社會責(zé)任，提供公益性養(yǎng)老服務(wù)”，給實際運(yùn)營出了難題：什么是“公益性養(yǎng)老服務(wù)”沒有明確定義；如何提供，更是模糊不清。

最常見的對公建民營的管制，就是限價，而且依據(jù)往往是公立機(jī)構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)，對民營機(jī)構(gòu)不公平。另外，特困老人和自費入住的老人“一院兩制”恐怕也非良策。實際上，公建民營的機(jī)構(gòu)多屬兩類：（1）政府投資或部分投資建造的福利院或敬老院，對此政府一種有“只建不養(yǎng)”的“傳統(tǒng)”；（2）雖然民政部門早有“不再直接運(yùn)營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”的設(shè)想，但后來因以床位數(shù)做考核又再興建院熱潮。其實民營機(jī)構(gòu)接受公建民營是在幫助政府解決困難，但現(xiàn)在因頂著“國有資產(chǎn)不流失”的重壓，只能掙扎著躑躅而行。

毫無疑問，公建民營是一個很有現(xiàn)實意義的好策略，推而廣之，可為公共資源（包括公立機(jī)構(gòu)、國有資本）、社會資本乃至國外資本與民營機(jī)構(gòu)的深度合作打開思路，這應(yīng)是中國老年照護(hù)服務(wù)發(fā)展的最佳路徑。研究表明，老年服務(wù)的投資鏈條，可以分為三個盡可能無縫鏈接的連續(xù)過程：即投資于物業(yè)（包括場地與設(shè)施）、投資裝修（包括一般的室內(nèi)裝修和適老化改造）和投資服務(wù)（組織和管理人對人的服務(wù)）。公共資源和社會資本以及國外資本的優(yōu)勢在于資金和信用，因此應(yīng)該把重點放到投資物業(yè)和投資裝修這一塊，這樣可以發(fā)揮他們的優(yōu)勢——專攻“硬件”；而民營機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢在于人對人、心貼心的專業(yè)服務(wù)，當(dāng)然也可以投資于與服務(wù)直接相關(guān)的需要專業(yè)知識的裝修——專攻“軟件”。如果公共資源、社會資本乃至國外資本與民營機(jī)構(gòu)各自都能揚(yáng)長避短，再進(jìn)行緊密合作，結(jié)果一定是雙贏或多贏①中國社科院社會政策研究中心和復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院“長期照護(hù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制研究”研究課題的訪談資料，根據(jù)錄音整理。。

研究表明，目前老年服務(wù)方面做得較好的民營照護(hù)機(jī)構(gòu)，大多仍然處于“小本經(jīng)營”狀態(tài)，常在拓展服務(wù)范圍方面邁不開步子；而在拓展服務(wù)范圍方面很有建樹的民營照護(hù)機(jī)構(gòu)，格局一大就有點顧此失彼，常常又會在悉心服務(wù)方面有所欠缺。怎樣把兩者的優(yōu)點結(jié)合起來，是一個很有挑戰(zhàn)的課題。如果這兩者能夠完美結(jié)合，今后發(fā)展方向應(yīng)該是“輕資產(chǎn)的老年照護(hù)服務(wù)經(jīng)營商”。要理解這個概念，當(dāng)今旅游業(yè)界常見的“酒店管理集團(tuán)”可作參考。

近年來，在養(yǎng)老領(lǐng)域，似乎有點“病急亂投醫(yī)”，投入很大，但老年人獲得感、安全感和幸福感仍有較大提升空間。實際上，中國老年照護(hù)服務(wù)市場的構(gòu)建并沒有那么難?，F(xiàn)在各地都已經(jīng)涌現(xiàn)出一批有情懷、有能力、有成就的專業(yè)老年服務(wù)經(jīng)營商，國家如果能夠擇優(yōu)給予良好的政策支持，將他們扶持起來，推廣開來，中國專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)很快就能撐起老年照護(hù)服務(wù)的一片廣闊天地。