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    快速康復(fù)外科護理在高齡全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的應(yīng)用效果

    2021-01-27 12:44:36王寶映李海平劉克猛陳勇嫦黃菊芬陳佩芳張云航梁偉婷
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2020年35期
    關(guān)鍵詞:圍術(shù)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)

    王寶映 李海平 劉克猛 陳勇嫦 黃菊芬 陳佩芳 張云航 梁偉婷

    廣東省肇慶市中醫(yī)院手術(shù)室,廣東肇慶 526020

    隨著社會人口老齡化,老年人髖關(guān)節(jié)疾病也越來越多見,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決髖關(guān)節(jié)疾病、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,改善老年生活質(zhì)量的有效方法,為臨床治療首選。但老年患者普遍身體素質(zhì)較差,伴隨基礎(chǔ)疾病多,圍術(shù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,影響術(shù)后康復(fù)[1]??焖倏祻?fù)外科(FTS)理念于2001年由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet 提出[2],經(jīng)大量研究表明可明顯減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)傷害,減少手術(shù)并發(fā)癥,從而促進術(shù)后快速康復(fù),已被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)、婦科手術(shù)及骨科手術(shù)圍術(shù)期。臨床研究表明,對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期融入FTS 理念可減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),加速病情康復(fù),效果滿意[3]。本研究將FTS 用于高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期,臨床效果良好,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年1月~2020年3月在廣東省肇慶市中醫(yī)院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例高齡患者作為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組,每組各30例。對照組中,男16例,女14例;年齡60~92歲,平均(57±4)歲;髖關(guān)節(jié)炎5例,髖部骨折22例,股骨頭壞死3例;合并高血壓12例,合并糖尿病5例。試驗組中,男17例,女13例;年齡60~90歲,平均(56±5)歲;髖關(guān)節(jié)炎4例,髖部骨折21例,股骨頭壞死5例;合并高血壓病14例,合并糖尿病6例。兩組的性別、年齡、髖關(guān)節(jié)疾病病種、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡>60歲;②需行且是初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者;③雙下肢肌力正常者;④患者理解研究內(nèi)容并自愿參加;⑤無嚴(yán)重糖尿病,無凝血功能障礙,無尿路感染及前列腺增生疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重心、肝、腎及消化系統(tǒng)等疾病患者,或伴有多發(fā)骨折需手術(shù)治療患者,可能影響療效觀察;②不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者;③患者年齡>80歲;④帕金森綜合征或肌無力者;⑤髖關(guān)節(jié)腫瘤或其他腫瘤者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。

    1.2 方法

    1.2.1 對照組 給予常規(guī)的圍術(shù)期護理,入院基本健康宣教,生活護理,術(shù)前禁食6 h,盡量減少鎮(zhèn)痛藥物使用。

    1.2.2 試驗組 在常規(guī)圍術(shù)期護理的基礎(chǔ)上引入FTS理念,結(jié)合老年患者特點,優(yōu)化全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理措施。①術(shù)前宣教:與病房護士、主管醫(yī)師組成FTS 小組,主動向患者及家屬普及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后所要準(zhǔn)備各種工作、給予合理建議,消除患者及家屬的焦慮、緊張感,讓患者保持樂觀心態(tài)配合治療,減少患者的心理應(yīng)激反應(yīng)。優(yōu)化麻醉方案,結(jié)合老年患者病情特點,與麻醉師溝通,優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉,如腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前飲食,傳統(tǒng)的術(shù)前飲食要求禁食時間較長,容易引起胰島素抵抗,特別是糖尿病患者,容易誘發(fā)低血糖反應(yīng),F(xiàn)TS 放寬飲食要求,術(shù)前6 h 禁食固體食物,可進食流質(zhì)食物,術(shù)前2 h 禁飲。②術(shù)中減少輸液量:盡量控制傳統(tǒng)輸液量的2/3。術(shù)中注意保溫,手術(shù)室溫度控制在25~26℃,注意裸露肢體及頭部保溫,可用保溫床墊,輸液注射液適當(dāng)加溫保持在37℃。術(shù)中止血充分,減少引流管的使用。③術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方式:留置靜脈鎮(zhèn)痛泵,根據(jù)患者疼痛情況配合口服或肌注鎮(zhèn)痛類藥物如西樂葆、曲馬多等,有效減輕患者疼痛,減少疼痛的應(yīng)激反應(yīng),為患者術(shù)后早期活動提供便利條件。術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食,在麻醉清醒后,無誤吸風(fēng)險下,術(shù)后4 h 可飲水,少量開始,循序漸進,12 h后可予流質(zhì)飲食。早期進行功能康復(fù)鍛煉,術(shù)后麻醉過后適當(dāng)進行被動運動,術(shù)后第2 天開始在醫(yī)護人員及家屬協(xié)助下進行功能鍛煉,如踝泵運動、股四頭肌等長收縮練習(xí)、主動屈髖運動、屈膝運動[4],循序漸進,少量多次,逐步康復(fù)鍛煉。出院時,對個人體質(zhì)及肢體功能恢復(fù)情況制定康復(fù)鍛煉方案,由家屬指導(dǎo)協(xié)助鍛煉,定期復(fù)診,調(diào)整方案[13]。

    1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

    觀察并記錄兩組的住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況,采用醫(yī)院自制護理滿意度調(diào)查表調(diào)查患者住院期的滿意度,量表Cronbach′s α 為0.892;采用問卷調(diào)查方式,總分100分,100~80分為非常滿意,79~50分為滿意,50 分以下為不滿意,出院前發(fā)給患者,填完出院時收回,調(diào)查內(nèi)容包括護理工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量兩大方面??倽M意=非常滿意+滿意。采用Harris 評分評價術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)包含髖關(guān)節(jié)畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動及功能,滿分100分,90 分以上為優(yōu),89~80分為良,79~70分為中,70 分以下為差,分值越高功能越好[1]。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料以百分比表示,比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組住院時間及護理總滿意度的比較

    試驗組的住院時間短于對照組,試驗組的護理總滿意度高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組住院時間及護理總滿意度的比較(±s)

    表1 兩組住院時間及護理總滿意度的比較(±s)

    組別例數(shù) 住院時間(d)護理滿意度[n(%)]非常滿意 滿意 不滿意 總滿意試驗組對照組t/χ2值P值30 30 11.89±3.01 19.10±4.51 6.970 0.000 20(66.67)10(33.33)9(30.00)12(40.00)1(3.33)8(26.67)29(96.67)22(73.33)6.405 0.011

    2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

    試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n(%)]

    2.3 兩組護理前后Harris 評分的比較

    兩組護理前的Harris 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護理后,試驗組的Harris 評分高于對照組,兩組術(shù)后護理后的Harris 評分高于護理前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

    表3 兩組護理前后Harris 評分的比較(分,±s)

    表3 兩組護理前后Harris 評分的比較(分,±s)

    組別例數(shù) 護理前 護理后 t值 P值試驗組對照組t值P值30 30 39.25±7.01 39.32±6.95 0.041 0.982 90.49±5.03 82.95±4.98 8.203 0.008 20.328 19.445 0.000 0.000

    3 討論

    我國正邁入老齡化社會,60歲以上老年人越來越多,因骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)功能下降、機體衰老等原因,髖部骨折、股骨頭壞死、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等髖部疾病也越來越常見[5],大大影響老年人的生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)下治療髖部骨折和髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法[6],但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于骨外科手術(shù)中較大手術(shù),手術(shù)本身造成的心理、麻醉、疼痛等應(yīng)激創(chuàng)傷較大,況且老年人本身機體功能下降,伴隨高血壓、糖尿病、心臟病、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病較多,嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[7]。為了使患者能積極配合治療,促進術(shù)后康復(fù),圍術(shù)期的優(yōu)化勢在必行。

    FTS 理念指一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效圍術(shù)期優(yōu)化措施,用于減少手術(shù)應(yīng)激、加快術(shù)后康復(fù)。FTS 利用現(xiàn)有手段對圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以改良、優(yōu)化和組合,旨在減少外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,加快術(shù)后康復(fù),縮短住院時間[7-10]。

    由于對手術(shù)恐懼、術(shù)后康復(fù)不確定性,大多數(shù)老年患者術(shù)前都產(chǎn)生緊張、焦慮的心理,這些負(fù)面心理會加劇圍術(shù)期對患者應(yīng)激創(chuàng)傷,F(xiàn)TS 強調(diào)對患者的早期心理護理,盡可能減少患者負(fù)面心理產(chǎn)生的應(yīng)激影響[4]。FTS 主張多模式鎮(zhèn)痛,優(yōu)化麻醉方案,采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻等局麻方式,術(shù)后清醒快,可減少麻醉應(yīng)激反應(yīng),減輕惡心嘔吐和腸麻痹等胃腸道癥狀。術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、聯(lián)合止痛藥物口服或肌注,有效止痛是患者術(shù)后早期康復(fù)的必要條件[3,11]。傳統(tǒng)禁食禁飲時間較長,患者忍受長時間的饑餓、口渴,容易引起胰島素抵抗。FTS 認(rèn)為,縮短禁食時間,在不增加手術(shù)誤吸風(fēng)險情況下,術(shù)前2 h 進食少量水或糖水,能有效緩解患者饑渴感、提高身體舒適度,補充機體消耗,減少饑餓的應(yīng)激反應(yīng)及胰島素抵抗,提高手術(shù)安全[12]。有研究表明,術(shù)后早期恢復(fù)飲食,可降低術(shù)后感染率及并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時間[13],早期進食并不會誘發(fā)腹脹或嘔吐不適,反而利于患者胃腸道功能的恢復(fù)[14]。有研究表明[15],髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期即產(chǎn)生肌肉強度損失和功能持續(xù)下降,而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后3個月是恢復(fù)最佳時期,術(shù)后早期積極功能鍛煉有助于其恢復(fù)肌力及平衡能力[1,16]。

    張玲[17]研究結(jié)果顯示,在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期間用FTS,術(shù)后髖關(guān)節(jié)評分提高,表明患者髖關(guān)節(jié)功能有明顯改善,對護理的滿意度也顯著提高。本研究結(jié)果顯示,F(xiàn)TS 干預(yù)后,試驗組的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分Harris 評分高于對照組,護理總滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與上述研究結(jié)果一致,提示FTS 的應(yīng)用可促進患者髖關(guān)節(jié)功能早日康復(fù),提升患者滿意率;另外,本研究結(jié)果提示試驗組的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與王曉燕等[3]的研究基本一致。

    FTS 的臨床價值已被證實,但本研究的病例數(shù)較少,且排除合并多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者,研究方案仍存在局限性[14],未來需加強技能培訓(xùn)、宣教,擴大臨床應(yīng)用,實現(xiàn)FTS 的最終目標(biāo)。

    綜上所述,F(xiàn)TS 理念應(yīng)用在高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期,能有效減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),縮短住院時間,提高經(jīng)濟效益,提高護理滿意度,值得臨床推廣應(yīng)用。

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