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    風(fēng)險管理模式在老年壓力性損傷患者護(hù)理中的應(yīng)用價值

    2021-01-27 12:48:28彭琦琦卜金枝王艷華陳發(fā)春
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2020年35期
    關(guān)鍵詞:研究組統(tǒng)計學(xué)護(hù)理

    王 萍 彭琦琦 卜金枝 漆 純 劉 卓 唐 芳 王艷華 陳發(fā)春

    江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院護(hù)理部,江西萍鄉(xiāng) 337000

    2016年,美國國家壓力性損傷咨詢委員會正式將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”,認(rèn)為該病為骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織局部損傷,并更新分期系統(tǒng)[1]。我國已步入老齡化社會,2018年,60歲及以上人口為24 949 萬人,占總?cè)丝诒戎貫?7.9%。老年人皮膚彈性下降,防御能力減弱,易因局部組織受壓導(dǎo)致血流不暢[2];老年人機(jī)體抵抗力低下,部分患者行動不便,自理能力受限,居家或療養(yǎng)期間長期臥床,也可能增加壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險[3]。而壓力性損傷不僅可導(dǎo)致局部受壓出現(xiàn)缺氧缺血,還可能引發(fā)營養(yǎng)不良,致使機(jī)體軟組織潰爛、壞死,給患者、家庭帶來較大負(fù)擔(dān)[4]。而且,老年壓力性損傷患者治療及護(hù)理期間存在較多風(fēng)險,需加強(qiáng)護(hù)理管理。但既往常規(guī)壓力性損傷護(hù)理模式的護(hù)理措施具有一定隨意性、經(jīng)驗性,對護(hù)理風(fēng)險的重視度不高。而風(fēng)險管理模式是在全面分析患者基本情況、護(hù)理風(fēng)險基礎(chǔ)上,經(jīng)由制定一系列規(guī)范化、細(xì)節(jié)化護(hù)理管理方案,優(yōu)化護(hù)理內(nèi)容,減少護(hù)理風(fēng)險發(fā)生,改善護(hù)理質(zhì)量[5]。但當(dāng)前臨床針對老年壓力性損傷患者中風(fēng)險管理的模式應(yīng)用,仍存在一定爭議。本研究選取萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院的126例入院時帶入壓力性損傷的≥60歲患者作為研究對象,開展風(fēng)險管理模式,探討風(fēng)險管理模式在老年患者壓力性損傷護(hù)理中的價值,旨在為改善老年壓力性損傷患者的康復(fù)效果提供思路和借鑒,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    隨機(jī)選取萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2017年1月~2019年4月的126例入院時帶入壓力性損傷的≥60歲患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①院外帶入壓力性損傷者;②符合歐洲壓力性損傷專家組壓力性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[6]者;③年齡≥60歲者;④意識清楚者;⑤患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①非院外帶入壓力性損傷者;②既往存在嚴(yán)重皮膚病者;③合并嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知功能障礙者;④合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病者。

    采用抽簽法將研究對象分為兩組,每組各63例。對照組63例患者中,共發(fā)生69處壓力性損傷,其中男42例,女21例;年齡60~98歲,平均(79.32±2.62)歲;家庭帶入壓力性損傷54例,其他來源帶入壓力性損傷8例,養(yǎng)老院帶入壓力性損傷1例;69處壓力性損傷的分期[6]:Ⅱ期34處,Ⅲ期18處,Ⅳ期6處,不可分期6處,可疑深部組織損傷5處。研究組63例患者中,共發(fā)生70處壓力性損傷,其中男44例,女19例;年齡60~99歲,平均(79.24±2.59)歲;家庭帶入壓力性損傷55例,其他來源帶入壓力性損傷7例,養(yǎng)老院帶入壓力性損傷1例;70處壓力性損傷的分期[6]:Ⅱ期36處,Ⅲ期16處,Ⅳ期7處,不可分期6處,可疑深部組織損傷5處。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    兩組治療措施相同。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

    1.2 壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[6]

    Ⅰ期:皮膚完整伴有局部無法消褪的紅色,一般在骨突位置,深膚色的皮膚可能不會有明顯的發(fā)白,但它的顏色可能與周邊皮膚不同。Ⅱ期:部分皮層喪失直達(dá)真皮,表現(xiàn)為一開放性表淺潰瘍,伴有紅色或粉紅色的傷口床,但無腐肉,也可能表現(xiàn)為一個完整或開放(或破裂)的漿液性水腫。Ⅲ期:全層組織缺損,皮下脂肪層可能呈現(xiàn),但骨骼、肌腱或肌肉未見外露,腐肉可能存在,但不會遮擋組織缺損的深度,潛行和竇道也可能存在。Ⅳ期:全層組織缺損伴有骨、肌腱或肌肉外露,腐肉或焦痂可能存在于傷口床的某些部分,通常有潛行和竇道出現(xiàn)。

    可疑深部組織損傷:由于潛在的軟組織受壓力和(或)剪切力損傷,局部區(qū)域的皮膚顏色改變?yōu)樽仙虬底仙蛴醒捫纬?。與鄰近的組織相比,這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、濃稠狀、軟綿樣、發(fā)熱或冰涼。

    不可分期,或稱為難以分期壓瘡:全身組織缺損,而潰瘍的基底被腐肉(黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色)和(或)焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所覆蓋。

    1.3 方法

    兩組采取相同的治療措施。對照組實施常規(guī)壓力性損傷護(hù)理模式,主要根據(jù)排班制度為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理,如口頭介紹壓力性損傷知識、密切觀察病情、創(chuàng)面清洗、保持床單元干凈整潔等。研究組則實施風(fēng)險管理模式,內(nèi)容包括以下方面。

    1.3.1 成立風(fēng)險管理小組 成立專業(yè)老年患者壓力性損傷護(hù)理風(fēng)險管理小組,成員包括護(hù)士長、責(zé)任組組長、責(zé)任護(hù)士等,護(hù)士長擔(dān)任小組組長。組織成員進(jìn)行老年患者壓力性損傷危險因素、護(hù)理知識、操作技能等培訓(xùn),考核合格后上崗;小組積極參與院內(nèi)難免壓力性損傷討論、評定,定期組織護(hù)理小組活動。設(shè)壓力性損傷質(zhì)控員,嚴(yán)格管理本科室壓力性損傷護(hù)理工作,檢查壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量,參與風(fēng)險管理小組活動。科室規(guī)范壓力性損傷風(fēng)險評估表(Braden 評分表)、壓力性損傷高危報告督導(dǎo)表等,制定壓力性損傷會診制度,一旦出現(xiàn)疑難壓力性損傷護(hù)理病例或難分期壓力性損傷、大面積壓力性損傷經(jīng)久不愈病例,匯報護(hù)理部,護(hù)理部組織傷口造口??谱o(hù)理小組成員到科室會診、討論,制定最佳護(hù)理方案。

    1.3.2 評估壓力性損傷護(hù)理風(fēng)險 患者入院后,小組及時采用Braden 評分表評估壓力性損傷風(fēng)險,符合難免壓力性損傷基本條件(Braden 評分≤9分)及可選條件之一,及時申報。根據(jù)患者實際情況、文化程度等,并結(jié)合科室特點、既往實踐經(jīng)驗,評估壓力性損傷護(hù)理中存在的風(fēng)險問題,包括患者健康知識掌握度低、不同分期壓力性損傷護(hù)理措施缺乏針對性、營養(yǎng)不良等。根據(jù)這些風(fēng)險問題,對照實踐指南[7],擬定個體標(biāo)準(zhǔn)化壓力性損傷護(hù)理方案。

    1.3.3 完善實施壓力性損傷護(hù)理措施 ①改良健康教育形式:除常規(guī)護(hù)理中口頭或紙質(zhì)材料宣教外,還重視改良健康教育形式,包括面對面指導(dǎo)(根據(jù)患者文化程度、認(rèn)知水平等選擇恰當(dāng)宣教深度及內(nèi)容)、多媒體宣教(將壓力性損傷知識、自護(hù)要點等制作成文字、圖片,經(jīng)多媒體宣教)、思維導(dǎo)圖(以壓力性損傷康復(fù)為中心點,分支包括創(chuàng)面護(hù)理、飲食等,主次分明)、視頻(由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員講解示范壓力性損傷知識、自護(hù)方法等,剪輯成視頻,指導(dǎo)患者、家屬觀看)。

    ②針對壓力性損傷分期及患者實際情況,采取不同護(hù)理措施。具體如下。

    可疑深部組織損傷期、Ⅰ期壓力性損傷:應(yīng)用氣墊床,床頭懸掛壓力性損傷警示標(biāo)志,保持皮膚干燥、清潔,勤換貼身衣物;受壓部位常規(guī)消毒,應(yīng)用泡沫敷料或水膠體敷料,敷料更換時間按照局部是否存在滲出評估,通常為每隔5 d 更換1次;室內(nèi)溫度25℃左右,濕度50%左右。

    Ⅱ期壓力性損傷:積極預(yù)防感染,避免人為弄破局部小水泡,較大水泡消毒后用無菌注射器抽出液體,創(chuàng)面以1%洗必泰棉球擦洗,視情況隔日或每隔2 d 換藥1次;每隔2 h 協(xié)助變換體位;真皮層破損傷口應(yīng)用潰瘍貼,以促進(jìn)愈合。

    Ⅲ、Ⅳ期及不可分期壓力性損傷:徹底清創(chuàng),壞死組織清除干凈,以水凝膠、泡沫敷料對黃色期及黑痂傷口進(jìn)行藥物清創(chuàng),必要時實施機(jī)械清創(chuàng),將已失活組織清除干凈,促使傷口盡早轉(zhuǎn)為紅色期;潛行傷口、滲液量較大傷口以藻酸鹽敷料覆蓋,促進(jìn)滲液吸收;感染傷口以銀離子敷料控制感染;選擇恰當(dāng)抗生素。

    ③營養(yǎng)護(hù)理:根據(jù)患者病情、營養(yǎng)狀況、個人口味等,為其制定個體化飲食護(hù)理方案,指導(dǎo)多食用高蛋白、高熱量、高維生素食物,維持水電解質(zhì)酸堿平衡,保持營養(yǎng)狀態(tài)平衡,改善免疫力,加強(qiáng)組織損傷后自我修復(fù)。

    1.3.4 信息反饋 ①小組組長定期或不定期檢查護(hù)理工作實施情況,督查評估宣教是否到位、措施是否落實等,及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。②壓力性損傷質(zhì)控員不定期評估壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量,及時發(fā)現(xiàn)壓力性損傷護(hù)理中的薄弱環(huán)節(jié)及問題,加強(qiáng)指導(dǎo)并改進(jìn),做到層層防控,持續(xù)追蹤,督促持續(xù)改進(jìn)措施的落實。

    1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

    ①依據(jù)文獻(xiàn)[8]擬定護(hù)理干預(yù)后的療效標(biāo)準(zhǔn):創(chuàng)面愈合,痂皮脫落,為臨床治愈;創(chuàng)面縮小≥70%,但未消失,無分泌物,肉芽組織生長,為顯效;創(chuàng)面縮小≥20%,但<70%,滲出液減少,為好轉(zhuǎn);創(chuàng)面縮?。?0%,或增大,存在滲出液,為無效。總有效率=(臨床治愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組干預(yù)前后的壓力性損傷分期變化,分期依據(jù)歐洲壓力性損傷專家組壓力性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行劃分,所有患者干預(yù)后的壓力性損傷結(jié)局包括:愈合、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期及可疑深部組織損傷;③采用自制壓力性損傷知識知曉量表,評估兩組患者的壓力性損傷知識知曉率,包括形成原因、癥狀等。分值范圍為0~100分,分為不知曉(0~60分)、部分知曉(>60~≤90分)、完全知曉(>90分)。知曉率=(完全知曉+部分知曉)/總例數(shù)×100%。④采用自制滿意度問卷調(diào)查兩組干預(yù)后的護(hù)理滿意度,包括住院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、壓力性損傷護(hù)理等,總分100分,量表的Cronbach′s α 系數(shù)0.93,得分越高,表示護(hù)理滿意度越高。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組護(hù)理干預(yù)效果的比較

    研究組的總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組護(hù)理干預(yù)效果的比較[n(%)]

    2.2 兩組患者干預(yù)前后壓力性損傷分期情況的比較

    干預(yù)前,兩組患者的壓力性損傷分期情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組患者的壓力性損傷分期情況均優(yōu)于本組干預(yù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)后,研究組患者的壓力性損傷分期情況均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    2.3 兩組患者壓力性損傷知識知曉率的比較

    干預(yù)后,研究組患者的壓力性損傷知識知曉率(96.83%)高于對照組(85.71%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

    表2 兩組患者干預(yù)前后壓力性損傷分期情況的比較[n(%)]

    表3 兩組患者壓力性損傷知識知曉率的比較[n(%)]

    2.4 兩組患者護(hù)理滿意度評分的比較

    研究組的護(hù)理滿意度評分為(96.32±1.62)分,高于對照組的(89.65±2.01)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.507,P=0.000)。

    3 討論

    壓力性損傷主要由皮膚及深部組織受壓力、摩擦力等因素影響所致,可導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)持續(xù)性缺氧、缺血,血液攜帶營養(yǎng)供給不足,引發(fā)組織損傷、壞死,喪失正常功能[9-10]。壓力性損傷多見于老年人、長期臥床者或某部位長期受壓者[11]。70%的壓瘡發(fā)生于70歲及以上的老年人。壓力性損傷不僅可增加老年患者痛苦,還會加重家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至對原發(fā)病治療產(chǎn)生不利影響[12-14]。因此,臨床采取積極措施,加強(qiáng)老年患者壓力性損傷護(hù)理管理,對促進(jìn)患者盡快康復(fù),改善預(yù)后,具有重要臨床意義。但既往常規(guī)的壓力性損傷護(hù)理管理形式單一,且護(hù)理措施具有一定經(jīng)驗性、隨意性,護(hù)理流程不夠完善,對壓力性損傷護(hù)理中相關(guān)風(fēng)險重視度不高,影響護(hù)理質(zhì)量及患者康復(fù)效果、滿意度,導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到一定限制。而風(fēng)險管理模式是一種有效風(fēng)險控制管理模式,不僅關(guān)注前瞻性控制,還注重事后分析,可在全面評估護(hù)理風(fēng)險的基礎(chǔ)上,擬定針對性防范、處理措施,并在不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、提出改正方案的過程中,實現(xiàn)良性循環(huán),改善護(hù)理質(zhì)量[15]。

    本研究中,研究組應(yīng)用風(fēng)險管理模式,成立專業(yè)老年患者壓力性損傷護(hù)理風(fēng)險管理小組,組織小組成員進(jìn)行老年患者壓力性損傷護(hù)理知識及技能培訓(xùn),并完善科室壓力性損傷護(hù)理制度等,可確保風(fēng)險管理工作順利進(jìn)行;小組全面評估患者實際情況、壓力性損傷風(fēng)險等,提出壓力性損傷護(hù)理中可能存在的風(fēng)險問題,包括健康知識掌握度低、不同分期壓力性損傷護(hù)理措施缺乏針對性、營養(yǎng)缺乏等,并根據(jù)這些問題擬定個體標(biāo)準(zhǔn)化壓力性損傷護(hù)理方案,有利于提升壓力性損傷護(hù)理措施的規(guī)范性、針對性及全面性。目前認(rèn)為,老年壓力性損傷患者缺乏對壓力性損傷知識的正確認(rèn)識,是影響其治療及護(hù)理依從性的關(guān)鍵,且不利于康復(fù),故需加強(qiáng)健康教育[16]。但既往常規(guī)壓力性損傷護(hù)理管理中健康宣教形式單一,多采用口頭或紙質(zhì)材料方式進(jìn)行,多數(shù)老年壓力性損傷患者存在不同程度聽力、視力、理解力下降現(xiàn)象,極易導(dǎo)致出現(xiàn)聽不清、聽不進(jìn)、看不懂等問題,影響宣教效果。而風(fēng)險管理模式基于該問題,提出改良健康教育形式,包括面對面指導(dǎo)、多媒體宣教、思維導(dǎo)圖等,可更好地滿足不同層級患者對健康知識的需求,減輕健康知識掌握度不高給護(hù)理質(zhì)量、康復(fù)效果造成的影響。此外,老年壓力性損傷患者護(hù)理中不同分期壓力性損傷護(hù)理措施缺乏針對性也是一個風(fēng)險問題。事實上,不同分期壓力性損傷癥狀、風(fēng)險、控制措施等存在一定差異,故護(hù)理期間盲目采用統(tǒng)一護(hù)理措施,可能導(dǎo)致出現(xiàn)難以滿足護(hù)理需求或護(hù)理過度等問題,影響患者滿意度。而風(fēng)險管理模式針對該問題,要求完善不同分期壓力性損傷患者護(hù)理的針對性、個體性及階段性,可以根據(jù)各分期壓力性損傷特點進(jìn)行辨證護(hù)理,并密切觀察分期變化情況,促進(jìn)盡早康復(fù)。營養(yǎng)不良與壓力性損傷發(fā)生密切相關(guān),機(jī)體營養(yǎng)缺乏可導(dǎo)致免疫力、抵抗力下降,身體知覺下降,對壓力感受敏感度降低,無法在接受長時間壓力作用時及時作出對應(yīng)反射,身體保持原有姿勢,增加壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險[17-18]。故風(fēng)險管理模式實施期間,要求加強(qiáng)患者營養(yǎng)護(hù)理,指導(dǎo)個體化飲食方案,增加高蛋白、高熱量食物攝入,以增強(qiáng)營養(yǎng),改善抵抗力,促進(jìn)組織修復(fù)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組患者的壓力性損傷知識知曉率(96.83%)高于對照組(85.71%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),分析可能是與風(fēng)險管理模式更為重視改良健康教育形式有關(guān),可幫助患者正確認(rèn)識壓力性損傷知識。而患者認(rèn)知水平的提升,有利于幫助其轉(zhuǎn)變思維,形成健康行為,改善依從性,促進(jìn)康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后,研究組的總有效率(96.83%)高于對照組(82.54%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且干預(yù)后,研究組患者的壓力性損傷分期情況均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示風(fēng)險管理模式在改善壓力性損傷控制效果價值較高。分析可能是因風(fēng)險管理模式高度關(guān)注護(hù)理風(fēng)險問題,切實提升患者健康知識知曉率,以改善依從性,促使患者積極配合不同分期壓力性損傷護(hù)理措施,補(bǔ)充營養(yǎng),加強(qiáng)組織損傷后自我修復(fù)功能,促進(jìn)壓力性損傷康復(fù)。而且,研究組的護(hù)理滿意度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),也凸顯出風(fēng)險管理模式應(yīng)用的有效性。

    綜上所述,老年患者壓力性損傷護(hù)理中應(yīng)用風(fēng)險管理模式的價值較高,可提升患者的壓力性損傷知識知曉率,改善壓力性損傷康復(fù)效果及護(hù)理滿意度,值得進(jìn)行深入研究和推廣。

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