鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者的效果比較

張中寧 何曉宇 王朝強 王 美 周之平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科，福建寧德 355000

肱骨近端骨折是骨科臨床上較為常見的疾病之一，在全身所有骨折中占比為4%～5%，且以60歲以上的老年患者較為多見，其中大部分骨折類型為骨質(zhì)疏松性骨折[1]。近年來骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防以及治療開始逐漸被人們所重視，且隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的臨床療效亦逐漸提升[2]。目前，臨床上用以治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的方式包括保守治療及手術(shù)治療兩種，然而，針對Neer 骨折分型為二部分及三部分骨折的患者均需實施手術(shù)治療[3]。鎖定鋼板及交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療肱骨近端骨折技術(shù)，均可獲得一定的效果[4]，本文通過對比鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘對老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2019年2月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院收治的83例老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成髓內(nèi)釘組（41例）與鋼板組（42例）。髓內(nèi)釘組中，男19例，女21例；年齡61～88歲，平均（74.22±3.45）歲；骨折部位：左側(cè)25例，右側(cè)16例；Neer 骨折分型：二部分20例，三部分21例。鋼板組中，男20例，女22例；年齡61～89歲，平均（74.31±3.43）歲；骨折部位：左側(cè)26例，右側(cè)16例；Neer 骨折分型：二部分22例，三部分20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折；②年齡＞60歲；③屬于Neer 骨折分型二、三部分骨折；④入院后1～4 d內(nèi)接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯血管或（和）神經(jīng)損傷者；②嚴(yán)重多發(fā)傷者；③意識障礙或（和）伴有精神疾病者；④伴有其他臟器疾病者。兩組患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

鋼板組開展鎖定鋼板治療，術(shù)前進行臂叢麻醉后全身麻醉處理，選擇胸三角入路，充分暴露近端肱骨，對三角肌實施剝離處理，保證骨折部位的充分暴露[5]。復(fù)位后采用克氏針進行臨時固定，在透視條件下明確復(fù)位情況滿意后，將鋼板放置在大結(jié)節(jié)上，以克氏針臨時固定，透視條件下明確鋼板位置無誤后，首先擰入鎖定釘進行肱骨頭的固定，確認(rèn)復(fù)位后擰入固定螺釘。髓內(nèi)釘組則開展交鎖髓內(nèi)釘治療：術(shù)前麻醉方式和鋼板組一致，選擇肩峰前外側(cè)面作一斜切口，于三角肌前、中1/3 相接部位順著肌纖維走形對三角肌進行劈開處理。保護腋神經(jīng)，確保劈開三角肌不超過肩峰遠(yuǎn)端5 cm，隨后沿著纖維切開肩袖。擴髓過程中采用全層縫合方式，避免對肩袖造成不必要損傷。牽拉復(fù)位完成后，于透視條件下將導(dǎo)針插入至適當(dāng)?shù)牟课唬掷m(xù)擴髓處理，并將髓內(nèi)釘插入骨髓腔，保證釘尾充分埋入肱骨頭關(guān)節(jié)面。隨后通過外裝設(shè)備自前側(cè)將近端和遠(yuǎn)端鎖定釘擰入。直視條件下對肩袖進行全層縫合修復(fù)，再次確認(rèn)復(fù)位情況及螺釘位置無誤后完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效、各項手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。優(yōu)：復(fù)位滿意，且骨折愈合滿意，肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)屈伸運動恢復(fù)正常，上肢功能恢復(fù)，無疼痛感；良：復(fù)位滿意，且骨折愈合滿意，肩關(guān)節(jié)主動上舉＞140°，臂力正常，肩周存在輕微疼痛；可：復(fù)位基本滿意，肩關(guān)節(jié)主動上舉＞100°，活動時存在疼痛，臂力基本正常；差：復(fù)位較差，且骨折端成角畸形＞30°，骨折愈合不良，疼痛明顯，肩肘關(guān)節(jié)功能障礙?？傆行?（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時長、術(shù)中失血量、住院時長以及骨性愈合時間[7]。并發(fā)癥包括骨折畸形愈合，肩關(guān)節(jié)疼痛，骨髓炎以及感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的比較

髓內(nèi)釘組總有效高于鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組療效的比較[n（%）]

2.2 兩組各項手術(shù)指標(biāo)的比較

髓內(nèi)釘組手術(shù)時長、住院時長以及骨性愈合時間均短于鋼板組，且術(shù)中失血量少于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組各項手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組各項手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時長（min）術(shù)中失血量（mL）住院時長（d）骨性愈合時間（d）髓內(nèi)釘組鋼板組t值P值41 42 107.47±8.32 135.73±5.27 18.533 0.000 94.27±9.14 182.44±6.33 51.196 0.000 4.21±1.33 7.24±1.75 8.865 0.000 105.32±13.25*147.15±20.73 10.924 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組術(shù)后骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)疼痛、骨髓炎、感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

由于老年骨質(zhì)疏松患者的骨骼微結(jié)構(gòu)遭到破壞從而導(dǎo)致骨骼脆性加大，而骨折后患者身體運動功能及生活質(zhì)量均會下降，因此改善此類患者的康復(fù)效果至關(guān)重要。目前臨床上用以治療肱骨近端骨折的術(shù)式較多，因此選擇合理有效的手術(shù)治療方式存在一定的難度，目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式為切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定及交鎖髓內(nèi)釘固定[7]，上述兩種內(nèi)固定手術(shù)各有千秋。前者更有利于術(shù)者對患者骨折塊的操作，且穩(wěn)定性較佳，但易引發(fā)畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥，且廣泛的軟組織剝離會在一定程度上增加肱骨頭壞死的風(fēng)險，同時可能引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能受限[8]，后者具有創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢，但對骨折部位固定的穩(wěn)定性可能不如鎖定鋼板。所以針對老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者的手術(shù)方式選擇仍存在不同觀點。

本研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘組總有效率高于鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示相較于鎖定鋼板而言，交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折治療中的療效更佳。分析原因，交鎖髓內(nèi)釘主要是通過微創(chuàng)置入，其對患者軟組織造成的損傷相對較小，其生物力學(xué)穩(wěn)定性較佳具有一定的抗屈曲及扭轉(zhuǎn)特性[9]，可促進骨折部位的牢靠固定，繼而為患者的術(shù)后早期康復(fù)創(chuàng)造有利條件，同時可明顯減少關(guān)節(jié)僵直、廢用性骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)粘連等情況的發(fā)生，臨床治療更具優(yōu)勢[10]。此外，髓內(nèi)釘組手術(shù)時間以及骨折愈合時間短于鋼板組，且術(shù)中出血量少于鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因可能和交鎖髓內(nèi)釘?shù)那锌谙鄬^小，且采用微創(chuàng)方式置入有關(guān)，不會對患者的骨折周圍軟組織產(chǎn)生破壞，有助于骨折的愈合[11]。同時，交鎖髓內(nèi)釘有助于患者獲得更為牢靠的骨折部位固定，從而可有效促進患者的早日康復(fù)鍛煉，繼而縮短住院時間[12]。另外，兩組術(shù)后骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)疼痛、骨髓炎、感染等各項并發(fā)癥對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果兩種治療術(shù)式的安全性相差無幾。然而，周啟榮等[13]研究報道指出：鎖定鋼板組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%，明顯高于髓內(nèi)釘組的4.00%，與本文結(jié)果顯然存在明顯的差異，而導(dǎo)致上述差異發(fā)生的主要原因可能和研究樣本量差異較大及納入觀察對象的年齡不同有關(guān)。此外，相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[14]：在對肱骨近端二部分骨折進行治療的過程中，髓內(nèi)釘于固定骨折方面的效果和鋼板相當(dāng)，且在3年內(nèi)的隨訪中發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率更低。另有一項多中心研究指出[15]：髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療二、三、四部分骨折的患者效果相當(dāng)，且術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但髓內(nèi)釘固定術(shù)引起的醫(yī)源性肩袖損傷需實施肩關(guān)節(jié)鏡治療的占比更高。由此可見，在今后的研究中應(yīng)盡量增大樣本量，延長隨訪時間，繼而明確兩種治療術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生差異。老年患者隨著年齡的不斷增長，患者機體抵抗力及免疫力隨之下降，加之各項身體機能的衰退，從而促使術(shù)后恢復(fù)效果不佳[16]，預(yù)后不良。而未實施交鎖髓內(nèi)釘治療患者則是無法獲得該治療術(shù)式的益處，從而不利于預(yù)后轉(zhuǎn)歸。最后，由于本文尚且存在一定的不足之處，如本文僅針對Neer 骨折分型為二部分及三部分骨折的老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者，并未對其他類型患者進行研究。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)應(yīng)用于老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療中，有利于促進患者骨折早日愈合，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生概率，具有較高的應(yīng)用價值。