小切口膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的效果比較

欒炯地 羅興揚(yáng) 王鶴峰 張 旭

遼寧省丹東市中心醫(yī)院普外科，遼寧丹東 118000

膽結(jié)石是一種臨床常見的外科疾病，我國膽結(jié)石的發(fā)病率為7%～10%[1]，在40歲及以上年齡人群中常見。大多數(shù)情況下，不伴隨臨床癥狀。急性發(fā)作時，其臨床主要表現(xiàn)為：在進(jìn)食數(shù)小時后右上腹部突然疼痛，并伴有發(fā)熱。臨床研究資料顯示，對結(jié)石較小的膽結(jié)石患者可采取保守治療方法，但是若結(jié)石過大，將會對膽道系統(tǒng)造成刺激，最終導(dǎo)致病情惡化[2]。膽結(jié)石的發(fā)生與不良飲食習(xí)慣密切相關(guān)，從生理角度來看，膽汁酸濃度改變會導(dǎo)致膽汁受阻，最終形成膽結(jié)石；從治療角度來看，急性膽結(jié)石患者只要符合手術(shù)指征便能夠采取手術(shù)方式，一旦錯過治療時機(jī)將誘發(fā)肝損害；靜止性膽囊結(jié)石患者多采用保守治療方法，如藥物治療方法或體外碎石方法等。治療膽結(jié)石患者通常以手術(shù)方式為主，主要有腹腔鏡膽囊切除術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)可為術(shù)者提供清晰的術(shù)野，最終準(zhǔn)確切除膽結(jié)石患者病灶，提高臨床治療效果。而當(dāng)腹部出現(xiàn)粘連時，不可再次進(jìn)行微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，則需要進(jìn)行開腹手術(shù)。本研究選取遼寧省丹東市中心醫(yī)院收治的92例膽結(jié)石患者作為研究對象，比較小切口膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年4月遼寧省丹東市中心醫(yī)院收治的92例膽結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗組與對照組，每組各46例。試驗組中，男32例，女14例；年齡57～69歲，平均（62.3±5.8）歲；病程4～5年，平均（4.5±0.6）年；單發(fā)結(jié)石36例，多發(fā)結(jié)石10例。對照組中，男30例，女16例；年齡60～70歲，平均（66.6±3.7）歲；病程4～5年，平均（4.9±0.2）年；單發(fā)結(jié)石37例，多發(fā)結(jié)石9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為膽結(jié)石患者；②患者均對本研究知情同意；③本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不滿足腹腔鏡手術(shù)指征者；②患者或監(jiān)護(hù)人拒絕參與研究；③合并凝血機(jī)制障礙者；④合并精神障礙等不能配合手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 試驗組患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，主要手術(shù)步驟：取膽結(jié)石患者頭高足低位，氣管插管全麻，再在膽結(jié)石患者臍下緣取1 cm 切口；建立氣腹，維持氣腹壓力，置入腹腔鏡，采用腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)4 孔法，將劍突下作為操作孔，分離膽管與膽囊，再從劍突下孔取出膽囊；進(jìn)行止血和縫合操作，再結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 對照組 對照組患者應(yīng)用小切口膽囊切除術(shù)，主要手術(shù)步驟：實施硬膜外麻醉，再在右肋緣下取5 cm切口；逐層切開腹壁，完全暴露膽總管，切除膽囊，根據(jù)患者的具體病情選擇順切、逆切或聯(lián)合切方式。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效、臨床有關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間、腸功能恢復(fù)時間、手術(shù)時間）以及并發(fā)癥（膽管受損、膽漏、切口感染）總發(fā)生率。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀完全消失且手術(shù)過程中以及手術(shù)結(jié)束后未見明顯異常且傷口未發(fā)生感染為顯效；臨床癥狀有一定程度消失且手術(shù)過程中以及手術(shù)結(jié)束后未見明顯異常且傷口未發(fā)生感染為有效；臨床癥狀未消失且手術(shù)過程中以及手術(shù)結(jié)束后可見明顯異常且傷口發(fā)生感染為無效[3]。總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

試驗組患者的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床有關(guān)指標(biāo)的比較

試驗組患者的術(shù)中出血量少于對照組，下床活動時間、肛門排氣時間、腸功能恢復(fù)時間以及手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床有關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者臨床有關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）下床活動時間（h）肛門排氣時間（h）腸功能恢復(fù)時間（h）手術(shù)時間（min）試驗組（n=46）對照組（n=46）t值P值36.3±0.5 66.6±0.4 11.0214 0.0158 13.3±1.6 48.8±8.6 15.3514 0.0333 23.7±6.2 38.2±9.9 22.3032 0.0296 22.0±1.3 27.3±4.5 28.8956 0.0447 98.6±1.1 138.5±1.5 2.5445 0.0021

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗組患者的膽管受損、膽漏以及切口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

膽結(jié)石好發(fā)于成年人，隨著生活水平的日益提高，膽結(jié)石發(fā)病率呈日益上升發(fā)展趨勢[4]。近年來有關(guān)研究表明膽結(jié)石患者的膽囊功能存在異常，擔(dān)心發(fā)作會加重肝臟功能損耗，如果久病不愈將出現(xiàn)肝纖維化[5]。婦女、肥胖、妊娠、久坐或有膽結(jié)石家族史等都是膽結(jié)石發(fā)生的危險因素[6]。膽結(jié)石如果不及時干預(yù)，將會導(dǎo)致如膽囊炎、膽總管阻塞、胰管阻塞及膽囊癌等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)治療是一種綜合性過程，在實際治療過程中需明確手術(shù)類型，繼而根除病灶。小切口膽囊切除術(shù)采用小氣口開腹治療方式，能夠有效切除病灶組織且具有較高治療效果，但是缺點在于手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大且術(shù)后恢復(fù)速度慢，最終產(chǎn)生一定程度的不良反應(yīng)，繼而會給膽結(jié)石患者帶來一定程度的創(chuàng)傷[6]。因此，小切口膽囊切除術(shù)在實際應(yīng)用過程中應(yīng)用范圍更小，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比起小切口膽囊切除術(shù)具有操作視野范圍廣和術(shù)中膽道損傷幾率小等優(yōu)勢。腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠清晰通過腹腔鏡來觀察膽結(jié)石患者腹腔，避免腹腔受損，更為重要的是腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠保證切口長度適合，避免切口長度過大或過小，如果未合理控制將顯著加大手術(shù)風(fēng)險。在整個手術(shù)過程中，采用觀察鏡處理結(jié)石需保持輕柔的動作操作，避免嚴(yán)重刺激[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組患者的術(shù)中出血量少于對照組，下床活動時間、肛門排氣時間、腸功能恢復(fù)時間以及手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組患者的膽管受損、膽漏以及切口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果優(yōu)于小切口膽囊切除術(shù)，可顯著改善膽結(jié)石患者的預(yù)后，究其原因在于：①腹腔鏡膽囊切除術(shù)是全麻手術(shù)方式且術(shù)野清晰，有利于術(shù)者縮短病灶探查時間，及時采取有效治療措施，從而減少術(shù)中出血量；②腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)切口小，因此能夠顯著縮短膽結(jié)石患者的下床活動時間，便于膽結(jié)石患者早日康復(fù)；③腹腔鏡膽囊切除術(shù)在患者腹腔內(nèi)部進(jìn)行，因此使得手術(shù)全過程處于密閉狀態(tài)，從而降低膽結(jié)石患者受感染幾率，避免患者體內(nèi)其他組織受損，最終顯著降低術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率[10-11]。有關(guān)研究資料顯示，對膽結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠取得理想效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的安全性[12-14]。以往采用小切口膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石患者時伴有創(chuàng)傷程度高和膽漏發(fā)生率高等缺陷，因此無法有效治療膽結(jié)石患者[15-16]。筆者建議，在具體使用腹腔鏡切除膽囊前，需明確膽囊結(jié)石患者的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鈍性分離時也不能強(qiáng)行分離，而要對膽囊動脈加以保護(hù)。本研究屬于單中心小樣本研究，研究的結(jié)論還需多中心隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石患者的臨床效果顯著優(yōu)于小切口膽囊切除術(shù)，可縮短患者的下床活動時間、肛門排氣時間、腸功能恢復(fù)時間以及手術(shù)時間，降低并發(fā)癥總發(fā)生率，減少術(shù)中出血量，提高臨床療效。