輸尿管鏡聯(lián)合攔截網(wǎng)籃治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的可行性分析

鐘永福 周亞林 曾 卿 易加友 王小蘭 溫 玨 劉紹梅 李 英

江西省宜春市中醫(yī)院泌尿外科，江西宜春 336000

原發(fā)性輸尿管結(jié)石較為少見，大部分輸尿管結(jié)石是在腎結(jié)石下排過程中因結(jié)石直徑大于輸尿管管腔，引發(fā)嵌頓、梗阻所致，輸尿管結(jié)石長期刺激輸尿管黏膜易引發(fā)慢性炎癥、息肉黏膜包裹等病理表現(xiàn)。因此，輸尿管結(jié)石常合并慢性發(fā)病過程，容易并發(fā)泌尿系感染、腎積水、腎功能不全等情況。2014年版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]明確指出了輸尿管結(jié)石的治療原則，即最大限度地去除結(jié)石，恢復輸尿管腔尿液引流的通暢性，緩解腎絞痛，控制尿路感染，保護腎功能。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石中的常見疾病，其占泌尿系結(jié)石發(fā)病率的30%～50%。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的特點為結(jié)石體積較大，且伴有梗阻、嵌頓情況，均具有手術指征，需手術解除梗阻，恢復輸尿管通暢，減少腎損害[2]。傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石術及輸尿管鏡取石術易導致碎石漂移進入腎臟，手術失敗的概率較大。目前，臨床逐漸采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術作為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療方式，但治療過程中因沖洗液的壓力過大、鈥激光或氣壓彈道在碎石時產(chǎn)生的機械力量等因素，仍易出現(xiàn)結(jié)石漂移現(xiàn)象[3]。近年來，輸尿管攔截網(wǎng)籃的臨床推廣有效解決了碎石后結(jié)石漂移的問題，極大地提升了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)術的成功率[4]。本研究就輸尿管鏡聯(lián)合攔截網(wǎng)籃治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的可行性進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年9月于江西省宜春市中醫(yī)院接受治療的60例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組30例。對照組男22例，女8例；年齡22～65歲，平均（38.65±4.69）歲；結(jié)石長徑1.2～1.9 cm，平均（1.55±0.31）cm。觀察組男21例，女9例；年齡23～64歲，平均（38.52±6.04）歲；結(jié)石長徑1.16～1.93 cm，平均（1.51±0.26）cm。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經(jīng)泌尿系彩超、腹部CT 及靜脈腎盂造影（IVP）檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石；②經(jīng)腹部平片可見輸尿管結(jié)石位于L4以上部位，同側(cè)腎中度及以上積水，結(jié)石在同一部位停留時間＞2個月；③患者及家屬均知情并簽署同意書。排除標準：①結(jié)石直徑＞2 cm；②伴有精神病史或認知障礙；③伴有血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤等嚴重疾病者；④經(jīng)藥物控制無效或效果不佳的凝血功能障礙者；⑤伴有嚴重泌尿系統(tǒng)感染者；⑥伴有嚴重的呼吸循環(huán)障礙者；⑦中途退出者。

1.2 方法

對照組采用F8/9.8 輸尿管鏡（德國狼牌輸尿管鏡8703.534）治療，患者采用腰硬聯(lián)合/靜脈全身麻醉成功后取截石位，經(jīng)斑馬導絲引導緩慢置入輸尿管鏡，能窺見管腔表示放置成功，入鏡時沖水壓力不宜過大。輸尿管鏡到達后，探明結(jié)石大小、周圍管腔與結(jié)石粘連情況，采用鈥激光擊碎結(jié)石，將結(jié)石擊碎至長徑＜3 mm，較大結(jié)石碎塊用取石鉗夾取，術后留置雙J管和導尿管。

觀察組采用輸尿管鏡+攔截網(wǎng)籃（美國庫克公司）治療，按上述方式探明結(jié)石大小、周圍管腔與結(jié)石粘連情況，若結(jié)石與輸尿管管腔有間隙或者無粘連發(fā)生，將攔截網(wǎng)籃在收緊狀態(tài)下沿著輸尿管鏡入鏡通路緩慢插入，在間隙處經(jīng)過，達到結(jié)石上方，于輸尿管結(jié)石上方進行攔截；如果發(fā)生增生黏膜包裹現(xiàn)象或結(jié)石與輸尿管管腔之間無明顯間隙時，采用鈥激光擊碎結(jié)石，在輸尿管管壁與結(jié)石之間顯現(xiàn)明顯間隙后再置入攔截網(wǎng)籃；當攔截網(wǎng)籃完全超過結(jié)石上方后，旋緊手柄使其呈鎖住狀態(tài)，將固定后的結(jié)石擊碎至長徑＜3 mm，較大結(jié)石碎塊用取石鉗夾取，收緊攔截網(wǎng)籃退出體外，術后留置雙J管和導尿管。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的結(jié)石清除率、手術時間、住院時間、治療費用情況以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。①術后根據(jù)泌尿系X線檢查（KUB）或者腹部CT檢查確認結(jié)石清除率，結(jié)石清除成功標準為無明顯殘石或殘余結(jié)石長徑＜0.3 cm[5]。②根據(jù)兩組患者術前、術后血紅蛋白下降值表示術中出血量。③記錄并比較兩組的手術時間、住院時間、治療費用情況。④術后記錄并比較兩組的手術并發(fā)癥（大出血、感染、腎盂損傷、輸尿管損傷）情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率的比較

觀察組的結(jié)石清除率為97.00%（29/30），高于對照組的80.00%（24/30），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.043，P=0.044）。

2.2 兩組術中出血量的比較

觀察組的術中出血量為（9.12±1.86）mL，與對照組的（10.05±2.32）mL 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.713，P=0.092）。

2.3 兩組手術情況的比較

觀察組的手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的住院時間、治療費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組手術情況的比較（±s）

表1 兩組手術情況的比較（±s）

組別 手術時間（min） 住院時間（d） 治療費用（萬）對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值77.59±16.37 54.16±12.23 6.280 0.000 6.53±0.59 6.32±1.13 0.902 0.371 0.89±0.12 0.93±0.24 0.817 0.371

2.4 兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石常合并急性發(fā)病過程，容易并發(fā)尿路感染、腎積水、腎功能不全等情況。直徑＞9 mm 的輸尿管結(jié)石自發(fā)性排石率約為25%，結(jié)石越大，排出可能性越小。有報道顯示，上段嵌頓性結(jié)石占泌尿系結(jié)石發(fā)病率的30%～50%，其特點為結(jié)石體積較大，且伴有梗阻、嵌頓情況，需通過手術解除梗阻[6]。輸尿管鏡碎石取石術是經(jīng)輸尿管自然腔道實施手術，與微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石取石術相比，具有無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點[7-8]。但激光碎石時易發(fā)生結(jié)石漂移甚至進入腎臟的風險。

經(jīng)輸尿管鏡碎石術是在人體自然腔道基礎上進行碎石，具有術中無切口、術中出血量少、創(chuàng)傷小以及可反復操作的優(yōu)點，利于術后康復[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的結(jié)石清除率高于對照組，且術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），分析原因為經(jīng)輸尿管鏡碎石術為無切口手術，配合攔截網(wǎng)籃能準確、快速清除結(jié)石，避免結(jié)石漂移導致結(jié)石殘留。目前，經(jīng)輸尿管鏡碎石術已成為治療輸尿管結(jié)石的主要手術方式，尤其對于輸尿管中下段結(jié)石的處理效果更加明顯[10]。張華明等[11]的研究顯示，28%～60%的輸尿管上段結(jié)石、3%～15%的輸尿管下段結(jié)石在行輸尿管鏡碎石時，會發(fā)生結(jié)石漂移現(xiàn)象。目前，隨著輸尿管攔截網(wǎng)籃的推廣使用，該方式可以很好地解決碎石過程中出現(xiàn)的結(jié)石漂移現(xiàn)象，使得經(jīng)輸尿管鏡碎石術逐漸成為臨床輸尿管上段結(jié)石的重要治療方式[12]。本研究使用的庫克攔截網(wǎng)籃是一種防止結(jié)石漂移的裝置。陸國梁等[13]的研究報道，采用輸尿管鏡聯(lián)合輸尿管攔截網(wǎng)籃治療輸尿管上段結(jié)石，其結(jié)石漂移率從14.8%下降至3.7%，且結(jié)石清除率從原先的84.5%提升至94.2%，效果明顯；此外，其不會增加手術并發(fā)癥。由于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術屬于創(chuàng)傷性操作，術中一旦出現(xiàn)問題極易引發(fā)臟器損傷及大出血。另外，該術式開展前需要較長的學習曲線，在部分基層醫(yī)院無法達到條件的情況下很難推廣應用。隨著現(xiàn)代科技不斷發(fā)展，各種類型的攔截網(wǎng)的出現(xiàn)為輸尿管上段結(jié)石的清除提供了更好的治療方案，結(jié)石清除率也得到了顯著提升[14]。本研究中，觀察組患者的結(jié)石清除率為97.00%，且術中未出現(xiàn)大出血及器官損傷事件。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)，在使用攔截網(wǎng)處理輸尿管上段結(jié)石過程中，有3例患者在攔截網(wǎng)置入時發(fā)生了結(jié)石退回腎臟的情況，之后在留置雙J管的情況下使用體外沖擊波碎石成功取出結(jié)石。分析其原因，可能與患者結(jié)石嵌頓時間過長導致腎積水有關。腎積水后腎盂輸尿管連接處會發(fā)生明顯擴張，使結(jié)石上方空間逐漸增大，導致攔截網(wǎng)置入時結(jié)石漂移進入腎臟。另外，攔截網(wǎng)籃展開后未能完全封住增大的空間也可能導致碎石過程中漂移的結(jié)石順著空隙進入腎臟[15]。雖然輸尿管鏡聯(lián)合攔截網(wǎng)籃能取得較好的結(jié)石清除效果，但本研究認為如患者出現(xiàn)下述情況應避免使用該方案：①結(jié)合患者病史檢查結(jié)果，存在結(jié)石下方輸尿管迂曲或狹窄風險者以及輸尿管鏡難以上至結(jié)石處，或碎石后結(jié)石無法順利自行排出者；②結(jié)石處于輸尿管腎盂連接位置，輸尿管上段存在明顯擴張狀態(tài)者；③同側(cè)同時存在較大結(jié)石，且考慮單純使用鈥激光碎石效果不理想者。

綜上所述，輸尿管鏡聯(lián)合攔截網(wǎng)籃治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果確切，利于提高結(jié)石清除率，減少手術時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床可行性。