組織擴張器輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療幕上臨界量高血壓腦出血的效果

黃陳銘 周希漢 黃瑞宏 李文生 肖連福 林進平

福建省三明市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，福建永安 366000

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率均很高的一種疾病，根據(jù)出血部位、出血量的不同，其治療方式也不同[1]。目前，對于幕上出血量＞30 mL 的高血壓腦出血，大部分學者認同應盡早行外科手術治療；但幕上出血量在20～30 mL 的臨界量腦出血是否應積極手術治療仍無明確定論；如果腦內(nèi)血腫部位較深，特別是位于腦重要結構處的腦出血，更容易造成嚴重后果，預后也較差[1]。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術因創(chuàng)傷較大，很少被應用于幕上臨界量高血壓腦出血的治療[2]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡作為一種微創(chuàng)手術方式，被廣泛應用于高血壓腦出血，特別是對腦深部重要部位的血腫；尤其是在組織擴張器輔助下術中為內(nèi)鏡提供了更佳的手術通道，更好地暴露手術區(qū)域，在降低術中腦組織損傷的同時達到了理想的手術效果[3-4]。本研究通過比較組織擴張器輔助神經(jīng)內(nèi)鏡與藥物保守治療幕上臨界量高血壓腦出血的臨床效果，旨在為幕上臨界量高血壓腦出血的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析三明市第二醫(yī)院2016年1月～2019年6月收治的45例幕上臨界量高血壓腦出血患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為研究組（22例）與對照組（23例）。研究組中，男15例，女7例；年齡45～75歲，平均（55.5±2.61）歲；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分（入院時）為7～13分，平均（8.77±1.48）分；類型：基底節(jié)區(qū)血腫14例，丘腦出血并破入腦室5例，顳葉血腫3例；發(fā)病時間2～10 h，平均（4.57±1.25）h。對照組中，男14例，女9例；年齡48～78歲，平均（56.5±3.53）歲；GCS評分（入院時）為6～13分，平均（8.43±1.67）分；發(fā)病時間2～11 h，平均（4.61±1.28）h；類型：基底節(jié)區(qū)血腫15例，丘腦出血并破入腦室6例，顳葉血腫2例。兩組的性別、年齡、發(fā)病時間、GCS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①均有明確高血壓病史，頭顱CT檢查為幕上腦出血；②經(jīng)3D-Slicer 軟件計算評估患者幕上腦內(nèi)血腫為20～30 mL；③病歷齊全。排除標準：①因動脈瘤、腦血管畸形、腫瘤卒中或使用抗凝藥物等引起的非高血壓腦出血；②20 mL＜幕上腦內(nèi)血腫出血量評估＜30 mL；③合并嚴重器官功能衰竭及GCS評分（入院時）≤6 分的患者；④手術禁忌證[1]。出院標準：①患者意識情況及生命征穩(wěn)定；②頭部切口Ⅰ/甲愈合；③頭顱CT 復查顱內(nèi)血腫吸收；④并發(fā)癥治愈，處于康復期。本研究經(jīng)三明市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審議批復并同意。

1.2 方法

研究組使用組織擴張器輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療，患者入院后均行急診手術治療，使用組織擴張器（常州威克醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)批號：1708118-194）輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療。術前常規(guī)準備，將頭顱CT影像結果導入3D-Slicer 軟件計算腦內(nèi)血腫量并根據(jù)血腫部位避開重要功能區(qū)，選擇手術入路及進深；丘腦基底節(jié)區(qū)內(nèi)囊中后部的腦出血一般采用經(jīng)顳部入路，內(nèi)囊前肢及尾狀核頭端為主的腦出血可經(jīng)額部入路；于入路處做4～5 cm 橫行或縱行切口；撐開切口，做約3 cm×3 cm 小骨瓣，十字切開硬腦膜，緩慢置入腦組織擴張器針芯，到達設定進深后，拔出針芯抽出血水后，取腦組織擴張器沿導芯置入固定后，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫并止血，清除完成后予以止血紗貼敷并緩慢退出；退出過程中通過腦組織擴張器透明管壁觀察周邊情況，注意及時止血；修補縫合硬腦膜，回復骨瓣，逐層縫合切口。術后行嚴格控制血壓，予以營養(yǎng)神經(jīng)、預防感染、脫水等常規(guī)對癥治療。

對照組應用藥物保守治療，患者入院后予以20%甘露醇125 mL（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號：119120801）靜脈滴注，靜脈注射每6小時1次，使用10 d后根據(jù)頭顱CT 復查情況調整甘露醇用量；同樣根據(jù)病情予以止血、嚴格控制血壓、預防感染、改善循環(huán)等常規(guī)對癥治療。

1.3 觀察指標評價標準

比較兩組治療前及治療后第3、7、14天的GCS評分情況，記錄兩組的住院時間、治療期間并發(fā)癥發(fā)生率以及治療后3、6個月的格拉斯哥預后評分（GOS）情況。

1.3.1 GCS評分 分值范圍為3～15 分。①睜眼：自發(fā)睜眼為4分，語言吩咐睜眼為3分，疼痛刺激睜眼為2分，無睜眼為1分；②語言：正常交談為5分，言語錯亂為4分，只能說出（不適當）單詞為3分，只能發(fā)音為2分，無發(fā)音為1分；③運動：按吩咐動作為6分，對疼痛刺激定位反應為5分，對疼痛刺激屈曲反應為4分，異常屈曲（去皮層狀態(tài)）為3分，異常伸展（去腦狀態(tài)）為2 分[1]。

1.3.2 GOS評分 包括1～5級。①1級：1分，死亡；②2級：2分，僅有最小反應（如植物生存狀態(tài)）；③3級：3分，基本生活需要照顧；④4級：4分，基本可獨立生活；⑤5級：5分，可正常生活[14]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示表示，組間比較采用t檢驗；等級資料組間比較行Wilcoxon 秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后第3、7、14天GCS評分的比較

兩組治療后第3、7、14天的GCS評分均高于治療前（P＜0.05）；研究組治療后第3、7、14天的GCS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后第3、7、14天GCS評分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后第3、7、14天GCS評分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 治療前 治療后第3 天治療后第7 天治療后第14天對照組研究組t值P值23 22 8.43±1.67 8.77±1.48 0.717 0.477 8.83±1.61*10.18±2.15*2.398 0.021 9.00±2.24*10.95±2.19*2.959 0.005 10.26±1.94*11.82±2.02*2.644 0.011

2.2 兩組住院時間的比較

研究組的住院時間為（24.27±5.824）d，短于對照組的（28.91±6.748）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.464，P=0.018）。

2.3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組的肺部感染、泌尿系感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的上消化道出血、下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.4 兩組治療后3、6個月GOS評分分級情況的比較

兩組治療后6個月的GOS評分分級情況優(yōu)于治療后3個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組治療后3、6個月的GOS評分分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組的治療后3個月、治療后6個月GOS評分分級情況的比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血引發(fā)的腦組織損害分為原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害，前者主要是腦組織受到血腫占位效應壓迫，導致顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能障礙，甚至出現(xiàn)腦疝，威脅生命[5-6]；后者主要是腦細胞受到損傷釋放的有害物質及炎癥細胞導致的繼發(fā)性損傷[7]。因此，治療的目的在于腦內(nèi)血腫的及時清除，減少顱內(nèi)壓，降低血腫占位效應對腦組織的影響，減輕繼發(fā)性損害[8-9]。外科手術能有效清除腦內(nèi)血腫、減輕血腫占位效應、降低顱內(nèi)壓、促進腦細胞功能恢復[10-12]；但傳統(tǒng)開顱血腫清除術對腦組織損傷較大，而單純鉆孔引流可能因引流不徹底長期留置沖洗容易導致顱內(nèi)感染等[13-14]。

腦組織擴張器輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血不僅可以在術中降低腦組織損傷，減少手術時間，且可以深達病灶，通過神經(jīng)內(nèi)鏡直視下操作，血腫清除率較高，術后再出血率降低；其對患者損傷小，切口小，手術時間短；為高血壓腦出血患者提供了新的治療手段[13-18]。幕上臨界量腦出血因血腫體積較小，多數(shù)位置較深，對于手術入路的精確定位要求更高；3DSlicer 軟件的應用更有利于治療的微創(chuàng)化、定位精準化，減少了術中損傷[19]。

兩組患者治療后的GCS評分較治療前明顯改善，但研究組經(jīng)過積極手術治療后，不僅使患者的GCS評分改善情況明顯高于對照組，而且縮短了住院時間；研究組術后意識障礙的明顯改善增加了患者的治療配合度，降低了肺部感染、尿路感染的發(fā)生率，但兩組的上消化道出血、下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。上消化道出血考慮是因為高血壓腦出血發(fā)生應激性反應[20]；下肢深靜脈血栓發(fā)生考慮長期臥床及患側肢體肌力及肌張力下降，自主活動少，出現(xiàn)血流動力學改變所致，因此需要加強高血壓腦出血患者臨床護理，降低治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率[21]。本研究中，兩組治療后6個月的GOS評分分級情況優(yōu)于治療后3個月，其中研究組治療后3、6個月的GOS評分分級情況均優(yōu)于對照組，提示組織擴張器輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療患者預后優(yōu)于藥物保守治療，主要與早期及時有效清除腦內(nèi)血腫，減輕繼發(fā)性腦損害及手術的微創(chuàng)有關[22]。

綜上所述，組織擴張器輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療幕上臨界量高血壓腦出血患者具有微創(chuàng)、高效的優(yōu)點，能明顯提高治療期間的GCS評分情況，縮短住院時間，降低治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，預后優(yōu)于藥物保

守治療。但本研究存在樣本數(shù)偏少的缺點，有待于以后大樣本數(shù)據(jù)進一步觀察。