血乳酸持續(xù)增高時(shí)間對(duì)重癥患者預(yù)后的影響

班麗紅 蒲勇鵬 欒 靜 雷步博 王 筱 王延震

蘭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅蘭州 730050

危重患者中使用生命體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)能很好預(yù)測(cè)24 h 死亡率[1]，但對(duì)于生命體征相對(duì)穩(wěn)定患者，使用早期預(yù)警評(píng)分（EWS）可及早發(fā)現(xiàn)危重病例[2-5]，為能不遺漏重癥病例，相關(guān)研究者對(duì)于不同疾病先后使用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、每日序貫性器官衰竭（QSOFA）、多臟器功能障礙綜合征（MODS）、急性胰腺炎（RANSON）等評(píng)分，發(fā)現(xiàn)EWS評(píng)分對(duì)重癥患者預(yù)后更有預(yù)測(cè)性[6]。Martín-Rodríguez 等[7]進(jìn)行院前監(jiān)測(cè)血乳酸（Lac）能及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥病例，莫榮浩等[8-9]也通過Lac 來發(fā)現(xiàn)，同時(shí)溫偉[10]聯(lián)合EWS 與Lac 來評(píng)估患者30 d 死亡率有價(jià)值。該研究前期發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Lac 及乳酸清除率（LCR）對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后有影響[11]。本研究旨在通過分析血乳酸持續(xù)增高時(shí)間（TLac＞2mmol/L） 對(duì)重癥患者預(yù)后的影響，來評(píng)估TLac＞2mmol/L與重癥患者預(yù)后的關(guān)系，為危重癥患者病情的發(fā)生、發(fā)展、療效及預(yù)后提供一定的臨床理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2018年12月在蘭州市第一人民醫(yī)州院住院的重癥醫(yī)學(xué)科和呼吸科114例APACHEⅡ評(píng)分＞15 分合并Lac＞2 mmol/L 的重癥患者。根據(jù)患者最終轉(zhuǎn)歸情況分為存活組和死亡組，其中存活組62例，男35例，女27例；死亡組52例，男30例，女22例。本研究經(jīng)蘭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①APACHEⅡ評(píng)分＞15 分同時(shí)Lac＞2 mmol/L 的所有患者；②年齡≥18歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不同意或未簽署知情同意書患者；②放棄治療患者；③既往有肝臟疾病、糖尿病等引起Lac 升高的疾病。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 一般相關(guān)指標(biāo) 患者姓名、性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分。

1.3.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 入院時(shí)、住院后每6小時(shí)Lac，TLac＞2mmol/L，最終存活例數(shù)、死亡例數(shù)，并將所有研究對(duì)象隨著TLac＞2mmol/L進(jìn)行Cox 回歸分析，來評(píng)價(jià)TLac＞2mmol/L對(duì)重癥患者預(yù)后的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，所得數(shù)據(jù)計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，將所有數(shù)據(jù)先進(jìn)行單因素方差分析，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行多因素方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，差異比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并將所有患者隨著TLac＞2mmol/L進(jìn)行Cox 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較

兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、首次Lac比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組TLac＞2mmol/L長(zhǎng)于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料的比較（±s）

組別例數(shù)性別（男/女，n）年齡（歲） APACHEⅡ評(píng)分（分）首次Lac（mmol/L） TLac＞2mmol/L（h）存活組死亡組χ2/t值P值62 52 35/27 30/22 0.000 0.800 64.00±14.57 66.63±14.38 0.967 0.336 23.48±4.21 24.86±5.21 1.531 0.129 7.19±3.26 8.53±4.02 1.670 0.099 16.22±7.94 47.34±21.93 10.209 0.000

2.2 TLac＞2mmol/L 對(duì)重癥患者預(yù)后的影響

患者TLac＞2mmol/L越長(zhǎng)，患者生存率越低（圖1）；TLac＞2 mmol/L越長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高（圖2），乳酸持續(xù)增高，對(duì)重癥患者預(yù)后有影響。

圖1 生存函數(shù)

圖2 危險(xiǎn)函數(shù)

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)社會(huì)而言越來越重要。重癥醫(yī)學(xué)科是重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，是對(duì)各種原因?qū)е碌囊粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)地、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。重癥患者病情危重復(fù)雜，病情嚴(yán)重程度不盡相同。對(duì)于重者患者，用哪些指標(biāo)來評(píng)估患者病情危重程度呢？近年來，Lac水平及LCR 用于預(yù)測(cè)重癥患者的預(yù)后得到廣泛應(yīng)用。在正常生理?xiàng)l件下，乳酸的生成與消耗處于穩(wěn)定狀態(tài)。高乳酸血癥通常是由氧供需失衡引起的，因此Lac 升高被視為組織缺氧的非特異性指標(biāo)[12]。同時(shí)早期LCR 也被認(rèn)為與重癥患者有關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Lac 及LCR 來判斷患者休克的糾正及預(yù)后也已得到肯定[13]。在Ladhas 等[14]的研究中發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)高乳酸血癥及6 h LCR 可用來判斷患者預(yù)后，其中6 h LCR>10%用來判斷患者預(yù)后是一個(gè)良好指標(biāo)。對(duì)于心臟重癥患者，進(jìn)行乳酸監(jiān)測(cè)來評(píng)估患者預(yù)后有意義[15]。對(duì)于乳酸持續(xù)增高是否對(duì)患者預(yù)后有影響，Zhou 等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，早期LCR 不能完全用來判斷患者預(yù)后，并在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如入院時(shí)、12 h、24 h 或者48 h 乳酸水平與患者預(yù)后有著不同的關(guān)系。

本研究于前期使用Lac 及LCR 來判斷患者病情預(yù)后效果也是肯定的。但是，在連續(xù)監(jiān)測(cè)Lac 的過程中，部分患者雖然在入院后6 h 監(jiān)測(cè)LCR>10%，但隨后乳酸仍持續(xù)高于正常范圍或者接近正常范圍后血乳酸再度上升，這部分患者的預(yù)后未得到較好的結(jié)果。

McNelis 等[17]的研究中提到Lac 恢復(fù)至正常的時(shí)間越短，死亡率越低，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率越高；Suistomaa 等[18]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也提示維持高Lac 的時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率會(huì)急劇上升，一過性的Lac 增高對(duì)死亡率的危害不大。多項(xiàng)研究顯示，乳酸持續(xù)增高對(duì)于先天性心臟修補(bǔ)術(shù)后或者姑息治療患者預(yù)后判斷是一個(gè)非常有價(jià)值的指標(biāo)，乳酸持續(xù)增高的時(shí)間越長(zhǎng)，患者死亡率越高，且乳酸持續(xù)增高也會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后患者脫機(jī)拔管時(shí)間及住院天數(shù)，一過性的乳酸增高，對(duì)判斷患者預(yù)后意義不大[19-20]。

本研究將入院時(shí)首次Lac、APACHEⅡ評(píng)分等相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較，入院時(shí)兩組患者首次Lac、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)積極治療后，比較兩組患者TLac＞2mmol/L，發(fā)現(xiàn)死亡組的TLac＞2mmol/L長(zhǎng)于存活組（P＜0.05），提示TLac＞2mmol/L越長(zhǎng)，患者預(yù)后越差。將所有患者進(jìn)行COX 回歸分析，發(fā)現(xiàn)患者性別、年齡、首次Lac 及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥患者預(yù)后無顯著影響。但隨著乳酸持續(xù)增高時(shí)間的延長(zhǎng)，患者生存率越低，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，乳酸持續(xù)增高對(duì)重癥患者預(yù)后有顯著影響。

綜上所述，一過性的乳酸增高，對(duì)重癥患者預(yù)后不一定有影響，但隨著TLac＞2mmol/L延長(zhǎng)，患者生存率越低，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。乳酸持續(xù)增高時(shí)間對(duì)重癥患者預(yù)后有顯著影響，TLac＞2mmol/L可作為判斷重癥患者預(yù)后的一個(gè)有力指標(biāo)。