胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床效果

黎 靜 陳亮任 蔡方宙 鄭麗梅

廣東省高州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東高州 525200

胃底靜脈曲張（gastric varices，GV）為臨床上肝硬化失代償期門(mén)脈高壓而引起的常見(jiàn)并發(fā)癥，因血流阻力增加，形成門(mén)體側(cè)枝循環(huán)，引發(fā)破裂出血，且在治療后具有復(fù)發(fā)和再次出血的特點(diǎn)[1]，對(duì)患者生命健康產(chǎn)生極大威脅。胃鏡下治療有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)口、止血快等特點(diǎn)，已成為臨床治療GV 破裂出血的常用方法[2]，胃鏡下套扎術(shù)是臨床胃鏡治療的主要手段，但由于套扎器直徑相對(duì)有限，對(duì)部分曲張靜脈難以實(shí)施完全套扎，進(jìn)而導(dǎo)致止血效果不佳，且容易發(fā)生不良反應(yīng)。組織膠通過(guò)與機(jī)體組織接觸發(fā)生快速聚合固化，使曲張的靜脈變硬，從而達(dá)到止血目的[3]。本研究選取于高州市人民醫(yī)院治療的62例肝硬化并發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血的患者作為研究對(duì)象，探討胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發(fā)GV 破裂出血患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2019年3月于高州市人民醫(yī)院治療的62例肝硬化并發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞20周歲者；②經(jīng)內(nèi)鏡檢查均為胃底靜脈曲張破裂出血者；③神志清楚，能正常溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝性腦病者；②存在內(nèi)鏡治療禁忌證者；③依從性差且不能正常溝通者。

按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各31例。對(duì)照組中，男14例，女17例；年齡35～55歲，平均（45.95±5.38）歲；初次出血15例，再次出血16例；肝硬化類(lèi)型：乙型肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化13例；肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)10例，B級(jí)12例，C級(jí)9例。觀察組中，男13例，女18例；年齡36～56歲，平均（46.87±4.92）歲；初次出血12例，再次出血19例；肝硬化類(lèi)型：乙型肝炎肝硬化17例，酒精性肝硬化14例；肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)11例，B級(jí)12例，C級(jí)8例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)高州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者及其家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均行建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、備血等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

對(duì)照組患者行套扎術(shù)治療，具體內(nèi)容：胃鏡下確定靶靜脈，選擇適當(dāng)?shù)奶自c(diǎn)行皮圈套扎，一條曲張的靜脈上最多可行3次套扎。

觀察組患者行組織膠（德國(guó)貝朗公司；生產(chǎn)批號(hào)：1050044；規(guī)格：0.5 mL/支）注射治療，具體內(nèi)容：胃鏡檢查明確靜脈曲張的位置、直徑、數(shù)目及出血部位，以明確組織膠注射治療時(shí)的部位及使用劑量。注射針先預(yù)充50%葡萄糖注射液，將針頭快速刺入靶靜脈，推入50%葡萄糖注射液，再由助手協(xié)助交換注射器，注入組織膠1～2 mL 每點(diǎn)，再次交換注射器推入50%葡糖糖注射液。根據(jù)曲張靜脈的大小決定注射點(diǎn)數(shù)，注射完成后檢查注射位置是否變硬，若未變硬則選擇適當(dāng)?shù)牟课辉俅巫⑸?，直至完全變硬為止?/p>

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的GV 改善總有效率、血常規(guī)指標(biāo)、肝功指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

①GV 改善效果標(biāo)準(zhǔn)：顯效——靜脈曲張的縮小程度＞80%，或靜脈曲張完全消失；明顯有效——靜脈曲張的縮小程度≥50%～≤80%；有效——靜脈曲張的縮小程度≥30%～＜50%；無(wú)效——靜脈曲張的縮小程度＜30%或沒(méi)有改善。總有效率=（顯效+明顯有效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血常規(guī)：治療前后抽取患者靜脈血4 mL 采用全自動(dòng)生化儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司；型號(hào)：BS-220）以比色法檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞（RBC），以透射比色法檢測(cè)肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素（TBil）、清蛋白（ALB）。

觀察記錄兩組患者發(fā)熱、腹痛、黑便發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GV 改善總有效率的比較

治療后，觀察組的總有效率為96.77%，高于對(duì)照組的77.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組GV 改善總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組治療后血常規(guī)及肝功指標(biāo)的比較

治療后，觀察組患者的Hb、RBC、ALB 水平高于對(duì)照組，TBil 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療后血常規(guī)及肝功指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組治療后血常規(guī)及肝功指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù) Hb（g/L） RBC（×102/L） TBil（μmol/L） ALB（g/L）對(duì)照組觀察組t值P值31 31 85.61±18.23 96.24±21.03 2.127 0.038 2.26±0.72 3.37±0.91 8.300＜0.001 31.85±3.61 21.97±4.72 9.257＜0.001 24.74±5.28 32.63±4.26 6.475＜0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.90%，低于對(duì)照組的38.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

肝硬化失代償期致門(mén)靜脈血不能正常通過(guò)肝臟而回流進(jìn)入下腔靜脈，從而引起門(mén)靜脈高壓[4-5]，使患者發(fā)生食管靜脈曲張或GV 等，GV 發(fā)生率雖低于食管靜脈曲張，但其由于其存在多個(gè)分支，且血流速度快于食管曲張，死亡率更高[6]。因此如何及時(shí)有效止血成為GV 破裂出血的治療關(guān)鍵，而以往套扎術(shù)治療止血效果不夠理想，故本院使用組織膠注射治療，以期達(dá)到良好止血效果。

組織膠為一種可發(fā)生快速水樣固化的物質(zhì)，其在有微量陰離子的情況下，尤其是與機(jī)體組織接觸后能快速發(fā)生聚合反應(yīng)而瞬間固化[7]。其治療GV 破裂出血主要是通過(guò)胃鏡將組織膠注射于靶靜脈處，與血液接觸后在數(shù)秒之內(nèi)發(fā)生聚合反應(yīng)，由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)，在曲張靜脈內(nèi)形成栓子，從而起到快速止血的作用[8]。與臨床上套扎術(shù)、藥物治療等止血方法比較，其可有效改善GV 程度，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)肝硬化并發(fā)GV 出血患者采用胃鏡下組織膠注射治療后，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率為96.77%，高于對(duì)照組的77.41%（P＜0.05）。提示胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血患者可提高治療效果。其可能與組織膠為水樣固化的物質(zhì)，接觸血液后能瞬間發(fā)生聚合反應(yīng)固化，從而快速封住血管破潰口，發(fā)揮即時(shí)止血作用。同時(shí)該物質(zhì)具有較好的穩(wěn)定性，能長(zhǎng)期停留在注射部位，進(jìn)而降低后期再出血發(fā)生幾率，以提高治療效果。

Hb、RBC是臨床血常規(guī)檢查的常見(jiàn)指標(biāo)，當(dāng)發(fā)生GV 破裂出血時(shí)，血液流失致其水平降低，患者可出現(xiàn)貧血相關(guān)表現(xiàn)[9]。TBil、ALB 可反映機(jī)體的肝功能水平。當(dāng)發(fā)生肝硬化等惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)會(huì)致ALB 水平下降，而發(fā)生惡性貧血或肝炎時(shí)會(huì)致TBil 水平升高[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的Hb、RBC、ALB 水平高于對(duì)照組，TBil 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示組織膠治療GV 破裂出血的止血效果好，能減少患者的出血量，從而改善其血常規(guī)及肝功水平，且能有效改善靜脈曲張的情況。分析原因?yàn)榻M織膠注射治療時(shí)使用高糖-組織膠-高糖交叉注射的方法，使組織膠能完全進(jìn)入靶靜脈內(nèi)起到止血作用[11]。操作前對(duì)靜脈曲張的直徑、數(shù)目、出血部位進(jìn)行確認(rèn)，從而有效控制其治療時(shí)的使用劑量，減少其劑量對(duì)再出血的影響，且胃鏡下操作受血液、潴留食物的影響較小，從而加快了注射速度，減少速度較慢對(duì)治療效果的影響。操作后會(huì)反復(fù)確認(rèn)注射部位是否變硬，從而減少操作失誤導(dǎo)致的出血，進(jìn)一步促進(jìn)其止血效果[12-13]。

GV 破裂出血致患者出現(xiàn)發(fā)熱、黑便、腹痛等不良反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.90%，低于對(duì)照組的38.71%（P＜0.05），這與張皞等[14]的結(jié)果相似。分析原因?yàn)橛^察組行組織膠治療時(shí)通過(guò)與機(jī)體組織發(fā)生快速固化反應(yīng)而產(chǎn)生顯著的止血效果，從而有效減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。另外，需要注意的是，在組織膠注射時(shí)應(yīng)保證組織膠劑量，確保注射部位全部變實(shí)，方可有效的封閉靶靜脈血管，進(jìn)而達(dá)到較好的止血效果。本研究不足之處在納入樣本量較少，為此，下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，以為臨床治療肝硬化并發(fā)GV 出血患者提參考。

綜上所述，胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發(fā)GV 出血患者能有效改善其靜脈曲張情況，止血效果好，且不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)較少。