2型糖尿病腎病早期血清25羥基維生素D水平及其與晚期糖基化終末產(chǎn)物的關(guān)系

陳嬌月,山秀杰,劉 敏,何建秋,劉曉燕,高 宇,韓桂艷

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院,河北 承德 067000)

糖尿病腎病( diabetic nephropathy , DN )是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥，其發(fā)病率逐年上升，是導致終末期腎病的重要原因之一，其發(fā)病機制與多種因素有關(guān)，目前尚無特效的防治措施。由于尿微量白蛋白和尿肌酐排出量影響因素基本一致，同時個體尿微量白蛋白/肌酐(urine microalbumin/creatinine value，UACR)維持在恒定水平[1]，因此檢測UACR在盡可能排除其他因素干擾的情況下及早發(fā)現(xiàn)腎損傷，并具有較高的準確性。近年研究發(fā)現(xiàn)，維生素 D ( Vitamin D , VD )的功能遠超過調(diào)節(jié)鈣磷代謝、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)細胞凋亡、維持免疫、降低尿蛋白及改善胰島素抵抗等有關(guān)[2]；晚期糖基化終末產(chǎn)物(Advanced glycation end products，AGEs)，通過與其特異性受體(Receptor of AGEs，RAGE)結(jié)合后，在糖尿病腎病的發(fā)展進程中發(fā)揮著重要的作用?？扇苄蕴腔K末產(chǎn)物受體(The soluble isoform of RAGE，sRAGE) 起源于基質(zhì)金屬蛋白酶對RAGE的蛋白水解脫落，少量來源于選擇性mRNA剪接，是RAGE的內(nèi)源分泌型，作為誘餌受體，阻止AGEs與膜結(jié)合，從而也阻止了RAGE的激活，是預防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的保護因子。皮膚是機體唯一合成維生素D的器官，與維生素D充足的患者相比，維生素D不足的患者皮膚自身熒光檢測AGEs水平明顯升高[3]。DN患者AGEs在腎臟、皮膚中的積累是否會影響VD合成，增加25-(OH)D3不足或缺乏的發(fā)生，目前研究較少。本研究初步探討2型糖尿病腎病患者血25-(OH)D3、AGEs水平及其相關(guān)性，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2016年11月至2018年11月于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科診治的131例T2DM患者，依據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2017版)標準：推薦采用隨機尿測定UACR，其與24h尿白蛋白定量診斷價值相當，隨機尿 UACR≥30mg/g為尿白蛋白排泄增加。在3～6個月內(nèi)重復檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。按照UACR分為3組：正常蛋白尿組(B組)46例(UACR<30mg/g)、微量蛋白尿組(C組)43例(UACR30～300mg/g)、大量蛋白尿組(D組)42例(UACR≥300mg/g)。同期46名健康體檢人群作為對照組(A組)，所有受檢者均無糖尿病急性代謝并發(fā)癥，無急性心腦血管疾病、感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，無光過敏等慢性皮膚疾病、肝腎功能不全、心力衰竭、腫瘤、原發(fā)性腎臟病及其他繼發(fā)性腎臟疾病，且近期未服用腎毒性、鈣劑及維生素D類藥物。所有入選對象均已簽署知情同意書。

1.2觀測指標與方法

1.2.1一般資料:測定所有受檢者的血壓、腰圍、身高、體重，計算體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)。

1.2.2觀測指標：受檢者均禁食水>8h，于次日清晨抽取肘靜脈血，采用日立全自動生化儀酶法檢測FBG、Ca、P、BUN、Scr，采用離子交換高能液體色譜法測定糖化血紅蛋白HbA1c，(日立TOSOH公司的HLC-723G7全自動糖化血紅蛋白儀)，采用電化學發(fā)光法測定PTH、25-(OH)D3(羅氏E601全自動電化學發(fā)光測定儀)、用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清AGEs、sRAGE濃度(ELISA試劑盒購自江蘇江萊生物科技有限公司)，并留取晨起第一次尿液采用免疫比濁法測定UACR(貝克曼AU5800全自動生化分析儀)。

1.3統(tǒng)計學方法:應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。用Pearson相關(guān)及多元逐步回歸分析影響25-(OH)D3的因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1受檢者的性別、年齡等一般資料，見表1。各組間性別、年齡、身高、體重、腰圍、血壓及BMI均無顯著性差異。檢測指標資料比較:各組患者HbA1c水平隨UACR升高依次升高(F=20.128，P<0.05)；25-(OH)D3水平隨UACR升高依次降低(F=108.228，P<0.01)；AGEs水平隨UACR升高依次升高(F=294.843，P<0.01)；sRAGE水平隨UACR升高依次降低(F=114.109，P<0.01)，其余檢測指標未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

2.2相關(guān)及回歸分析：25-(OH)D3與各指標的Pearson相關(guān)性分析顯示，25-(OH)D3與BMI、WC、FBG、HbA1c、UACR、AGEs均呈負相關(guān)(r=-0.168、r=-0.337、r=-0.662、r=-0.682、r=-0.535、r=-0.659，P<0.05或0.01)，與sRAGE呈正相關(guān)(r=0.691，P<0.01)；見表3。多元逐步回歸分析顯示：WC、UACR、AGEs、sRAGE是25-(OH)D3的獨立影響因素，見表4。

表1 各組間一般資料比較

表2 各組間檢測資料比較

組別UACR(mg/g)PTH(pg/mL)25-(OH)D3(ng/mL)sRAGE(ng/mL)AGEs(ng/L)A組3.23±0.9041.70±4.8035.78±4.9946.11±7.6427.85±9.57B組23.17±4.5742.88±8.0326.81±1.9936.79±8.8837.68±9.80C組90.94±12.5344.67±8.1124.10±4.4129.02±4.4155.75±7.69D組397.97±68.6445.82±8.7820.63±4.6020.75±4.5192.60±5.88F445.8752.593108.228114.109294.843p0.0000.0540.0000.0000.000

表3 Pearson相關(guān)分析25-(OH)D3與各指標的相關(guān)性

3 討 論

維生素D缺乏是一個全球性的健康問題。目前認為血清25(OH)D3在血中濃度高度穩(wěn)定、半衰期較長，是反映維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標。薈萃分析顯示，維生素D缺乏的糖尿病患者患腎病的風險更高[4]；近期一項基于腎活檢確診的關(guān)于非糖尿病性腎小球疾病患者的研究顯示，血清25-羥維生素D與尿蛋白量呈反比，與腎小球濾過率呈正比[5]。本研究結(jié)果提示在早期糖尿病腎病患者中維生素D水平與UACR呈明顯負相關(guān)，與上述研究結(jié)果相符，提示維生素D缺乏與糖尿病患者腎病的發(fā)生具有相關(guān)性。一項基于磁共振精確測量脂肪含量的研究顯示內(nèi)臟脂肪與25(OH)D濃度的負相關(guān)性最強[6]，本研究結(jié)果提示25-(OH)D3與WC呈獨立負相關(guān)，與上述研究相符，提示腹型肥胖糖尿病患者具有更低的25-(OH)D3水平，更高的微量白蛋白尿的發(fā)生率。

晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)，是蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸經(jīng)非酶糖基化反應(yīng)形成的一組不可逆的異質(zhì)性產(chǎn)物，因糖基化改變了它們正常的結(jié)構(gòu)和功能，從而損害細胞正常功能，高血糖會加速AGEs的形成[7]。研究證明，AGEs對胰島β細胞具有比高糖更強、作用時間更久的毒性作用，是糖尿病及其并發(fā)癥持續(xù)惡化的重要因素[8]。T2DM患者皮膚AGEs水平高于正常人，隨著CKD病程進展，通過皮膚自體熒光光譜測定的AGEs水平升高[9]，皮膚AGEs是T2DM患者糖尿病腎病的獨立預測因子[10]。AGEs增多導致腎臟損害，同時隨著腎小球濾過功能的下降，AGEs的排泄減少，可能通過進一步提高機體組織和循環(huán)中AGEs水平而加重腎損傷。本研究顯示AGEs隨UACR升高逐漸升高，與Osawa[10]的研究結(jié)果相符，提示AGEs參與DN的發(fā)生發(fā)展。AGEs不僅能直接對腎臟產(chǎn)生有害作用，還可與細胞表面的RAGE結(jié)合發(fā)揮作用。目前的研究顯示AGEs-RAGE主要通過兩個重要的機制促進糖尿病腎病的發(fā)展：長期高糖環(huán)境導致AGEs在腎組織局部增多與沉積，AGEs-RAGE的激活導致了細胞氧化應(yīng)激的增加和轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的激活，小管細胞以及腎小球均可能發(fā)生凋亡，小管穩(wěn)態(tài)惡化，腎損傷加重，DN進展加速[11]；大量AGEs在腎小球系膜、基底膜及小管基底膜和血管壁上沉積也可以通過AGEs-RAGE軸誘導腎小管上皮細胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化[12]，在DN纖維化的進程中也扮演著十分重要的角色。sRAGE是RAGE的內(nèi)源分泌型，可阻止AGEs與膜結(jié)合，進而阻止RAGE激活。本研究結(jié)果顯示sRAGE隨UACR升高逐漸降低，與汪瓊[13]的研究結(jié)果一致，提示sRAGE是糖尿病腎病的保護因子。

皮膚是機體唯一合成維生素D的器官，DN患者AGEs在皮膚中的積累可能損害皮膚維生素D合成從而導致其25-(OH)D3不足或缺乏。大型隊列研究證明嚴重的維生素D缺乏是相對健康的成年人發(fā)生腎臟高濾過(RHF)的危險因素[14]，無論在相對健康的成年人群還是糖尿病患者中，RHF都被認為與全因和心血管死亡的風險增加有關(guān)[15]。本研究提示在早期DN患者中，血清25(OH)D3水平與AGEs獨立相關(guān)，與Krivosikova[16]的研究結(jié)果一致，25(OH)D3缺乏在誘導微炎癥和氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)脂肪因子、調(diào)節(jié)AGEs/RAGE軸方面起關(guān)鍵作用。

因此早期篩查和治療維生素D缺乏、補充sRAGE降低AGEs水平或阻斷其對腎臟的下游影響，可能有助于延緩糖尿病腎病的發(fā)生及進展，其具體作用機制及臨床療效還有待大樣本人群研究進一步證實。

表4 多元逐步回歸分析25-(OH)D3的獨立影響因素