不同方式的白內(nèi)障手術(shù)對(duì)老年患者術(shù)后眼內(nèi)炎以及預(yù)后的不良影響

陳愛華，王成金，周艷梅，楊忠盛，李 妍

(云南省楚雄市人民醫(yī)院眼科，云南 楚雄 675000)

隨著我國(guó)社會(huì)發(fā)展和老齡化人群逐漸加大，造成白內(nèi)障的發(fā)病率也隨著上升[1]。臨床較常用的傳統(tǒng)手術(shù)方式囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。臨床適應(yīng)癥最常見是眼部受到外傷、長(zhǎng)期服用激素藥物、眼內(nèi)慢性炎癥刺激等造成的白內(nèi)障[2]?，F(xiàn)今醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，眼科治療應(yīng)用顯微鏡技術(shù)逐漸運(yùn)用在臨床上，超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)臨床適應(yīng)癥較多，常包括老年性白內(nèi)障、糖尿病性白內(nèi)障、先天性白內(nèi)障等[3]。其中超聲乳化比傳統(tǒng)手術(shù)囊外摘除術(shù)造成的眼內(nèi)炎發(fā)生率明顯降低，使白內(nèi)障的治療有效性不斷提升。但是，在多種危險(xiǎn)因素的影響下，有些患者手術(shù)眼部切口及眼內(nèi)還會(huì)造成感染[4]。眼內(nèi)炎是一種嚴(yán)重威脅視力的感染性眼病，其發(fā)病主要與手術(shù)操作技術(shù)、切口護(hù)理、內(nèi)源性感染等相關(guān)，如果治療不及時(shí)，患者的視力會(huì)發(fā)生嚴(yán)重下降，嚴(yán)重情況還可能導(dǎo)致眼功能的喪失，對(duì)于患者預(yù)后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，給患者的身心健康及視覺質(zhì)量造成影響[5]。因此，本研究探討不同方式的白內(nèi)障手術(shù)對(duì)老年患者術(shù)后眼內(nèi)炎以及預(yù)后的不良影響因素，并為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對(duì)象選取2017年5月至2019年5月在我院眼科手術(shù)治療的白內(nèi)障患者1636例(1645眼)，男性為694例，女性為942例，年齡為55～81歲，平均年齡為(68.44±1.97)歲。按照手術(shù)方式進(jìn)行分為兩組，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)組828例(843眼)(超聲乳化組)，男性為383例，女性為480例，年齡為52～70歲，平均年齡為(61.13±1.77)歲。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)組808例(802眼)(囊外摘除組)，男性為311例，女性為462例，年齡為55～78歲，平均年齡為(66.21±1.64)歲。其中超聲乳化組感染性眼內(nèi)炎患者3例，囊外摘除組感染性眼內(nèi)炎患者12例。所有治療項(xiàng)目均經(jīng)過(guò)患者本人及家屬同意。此次研究項(xiàng)目已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，參與實(shí)驗(yàn)患者均簽訂知情確認(rèn)書，能夠隨時(shí)隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn):①視力的下降，裸眼視力低于0.3；②晶體本身或晶體囊渾濁；③出現(xiàn)單眼的復(fù)視、眩光和色覺的改變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他眼科疾病，眼角膜發(fā)生病變、視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良、青光眼、結(jié)膜炎等患者；②自身免疫疾病和全身締結(jié)組織疾病患者；③患者視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、黃斑病變和視網(wǎng)膜色素變性的患者；④有過(guò)眼科手術(shù)史的患者。

1.2方 法

1.2.1白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：術(shù)前半h進(jìn)行散瞳3次。囑咐患者平躺于手術(shù)床上，術(shù)眼周圍表面麻醉起效后；對(duì)術(shù)眼周圍皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾；開瞼器撐開眼瞼；按照鐘點(diǎn)劃分，在手術(shù)顯微鏡下在2點(diǎn)的位置上，用刀行15度劃刺角膜緣，進(jìn)入前房，先注入藥物(玻璃酸鈉)；在10點(diǎn)的位置上找到透明角膜緣行3mm主切口，切口內(nèi)擴(kuò)充到5mm直徑，連續(xù)環(huán)形撕囊，同時(shí)應(yīng)用超聲乳化儀(眼力健)所產(chǎn)生的超聲波將晶狀體核粉碎，與液體混合呈乳糜狀，連同皮質(zhì)一同抽吸出去；保留晶狀體后囊膜，植入人工晶狀體，術(shù)畢敷貼包扎術(shù)眼。

1.2.2白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：囑患者平臥位，常規(guī)以2%利多卡因表面麻醉，待麻醉起效后，術(shù)眼周圍皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，在手術(shù)顯微鏡下作反眉弓狀板層鞏膜切口，長(zhǎng)度10～14mm，使鞏膜層間至透明角膜，形成長(zhǎng)約4.5～6.0mm的隧道，在隧道頂端穿刺入前房，進(jìn)行撕囊，充分游離晶狀體核，并一同托出囊外，保留晶狀體后囊，立即注入粘彈劑，同時(shí)植入人工晶狀體，術(shù)畢后在結(jié)膜囊內(nèi)涂抹妥布霉素眼膏，包扎術(shù)眼。

1.3眼內(nèi)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者自述出現(xiàn)眼痛、畏光流淚、發(fā)現(xiàn)眼結(jié)膜充血與角膜水腫、還有嚴(yán)重視力下降等,血液檢測(cè)血常規(guī)報(bào)告結(jié)果白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC:11～17×109L-1)升高，經(jīng)超聲影像學(xué)檢查：視網(wǎng)膜未明顯異常。

2 結(jié) 果

2.1白內(nèi)障患者的臨床特征分析：通過(guò)兩種不同手術(shù)方式對(duì)老年白內(nèi)障患者治療中發(fā)現(xiàn)，超聲乳化組與囊外摘除組患者的年齡、性別、高血壓病、糖尿病、術(shù)前視力、眼壓的臨床指標(biāo)對(duì)比，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩種手術(shù)方式中患者的臨床特征情況對(duì)比

2.2白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎相關(guān)因素分析：通過(guò)白內(nèi)障術(shù)后患者發(fā)生眼內(nèi)感染情況中發(fā)現(xiàn)，眼內(nèi)感染患者的性別、高血壓病均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；眼內(nèi)感染患者的年齡、糖尿病、手術(shù)方式、玻璃體溢出、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均具有顯著性差異(P<0.05)。見表2

表2 白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)感染情況的對(duì)比n(%)

2.3白內(nèi)障患者術(shù)后感染眼內(nèi)炎的多因素分析：通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障患者的年齡(≥65歲)、糖尿病、囊外摘除術(shù)、玻璃體溢出、手術(shù)時(shí)間(≥15min)、切口長(zhǎng)度(≥5mm)均是白內(nèi)障患者術(shù)后感染眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸分析白內(nèi)障患者術(shù)后感染眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素

2.4眼內(nèi)炎患者術(shù)前、術(shù)后視力情況分析：通過(guò)對(duì)眼內(nèi)炎患者的治療后,術(shù)后視力明顯優(yōu)于術(shù)前視力水平，具有顯著性差異(P<0.05),見表4。

表4 術(shù)前與術(shù)后治療眼內(nèi)炎患者視力情況對(duì)比

3 討 論

白內(nèi)障患者伴晶狀體混濁現(xiàn)象由各種因素的影響所致，隨著病情的進(jìn)展，嚴(yán)重?fù)p害患者的視力，白內(nèi)障以手術(shù)治療為主，目前主要治療白內(nèi)障的術(shù)式有超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)等，其中超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)具有的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)術(shù)后不需要臥床休息，對(duì)患者自由活動(dòng)不受限制，缺點(diǎn)是對(duì)操作者的先進(jìn)技術(shù)水平要求較高，治療的費(fèi)用較貴[7]。而傳統(tǒng)手術(shù)方式囊外摘除術(shù)具有的優(yōu)點(diǎn)是保留了晶體后囊，便于植入和固定人工晶體，缺點(diǎn)是術(shù)后雙眼需要包蓋，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，需要患者臥床靜養(yǎng)防止合并癥的發(fā)生[8]。雖然，隨著手術(shù)技術(shù)得不斷完善，導(dǎo)致術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的情況大大降低，還是有些患者受多種因素的影響，容易使病菌通過(guò)手術(shù)切口進(jìn)入眼的內(nèi)部感染發(fā)病，眼內(nèi)感染一旦發(fā)生，需及時(shí)應(yīng)用藥物治療或重新手術(shù)治療，確保預(yù)后恢復(fù)最佳狀態(tài)[9]。Haripriya A等[10]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生眼內(nèi)炎的感染癥狀，多發(fā)生于術(shù)后，對(duì)術(shù)后的預(yù)防和護(hù)理是關(guān)鍵。國(guó)外對(duì)術(shù)后眼內(nèi)炎的說(shuō)法不一，但多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為選擇手術(shù)方式及切口、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)人員的無(wú)菌觀念、術(shù)后的護(hù)理等多種因素影響下，形成眼內(nèi)感染。

本研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障患者的年齡(≥65歲)、糖尿病、囊外摘除術(shù)、玻璃體溢出、手術(shù)時(shí)間(≥15min)、切口長(zhǎng)度(≥5mm)均是白內(nèi)障患者術(shù)后感染眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素?；颊吣挲g偏大(≥65歲)是白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，因老年患者在隨著年齡逐年增大，各臟器逐漸衰退，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力相對(duì)降低，機(jī)體抗擊致病菌侵入身體時(shí)，造成眼部感染概率大大增加。糖尿病也是誘發(fā)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的重要原因之一，因患者機(jī)體內(nèi)血糖長(zhǎng)期處于較高水平，導(dǎo)致免疫功能相應(yīng)性的下降，進(jìn)而導(dǎo)致切口愈合緩慢，造成細(xì)菌滋生增加而引起眼內(nèi)炎發(fā)生的危險(xiǎn)[11]。囊外摘除術(shù)因需要作切口，手術(shù)所用的時(shí)間增多，致使切口暴露在空氣中的時(shí)間延長(zhǎng)，造成眼內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增大，從而容易發(fā)生后囊破裂玻璃體溢出的，進(jìn)而增加術(shù)后眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)。還有些患者出院后，居住環(huán)境不衛(wèi)生，對(duì)切口護(hù)理要求還有很大的差距，在對(duì)眼部用藥未進(jìn)行手部清潔，用藥時(shí)手指接觸到藥物瓶口，眼部睫毛不注意清潔，瓶體掉落地面造成嚴(yán)重污染[12]。Baig M A等[13]研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)方式，采取的切口較白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)方式切口長(zhǎng)，存在缺點(diǎn)是角膜密閉性與前房穩(wěn)定性差，致使切口愈合速度慢，所以術(shù)后眼內(nèi)感染的發(fā)生幾率較高。有研究報(bào)道，如果術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的情況，會(huì)使玻璃體溢出進(jìn)入前房空間，同時(shí)也會(huì)增加致病菌在眼內(nèi)感染的可能性，從而增加感染的機(jī)率。Lemanski等[14]研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，使切口在空氣中暴露的時(shí)間加大，致使手術(shù)的眼瞼緣腺體可能隱藏細(xì)菌，可能使切口造成污染，因此眼內(nèi)感染的機(jī)會(huì)就大大增加，所以要求醫(yī)師熟練的掌握運(yùn)用儀器技巧，盡量減少手術(shù)時(shí)間，在手術(shù)時(shí)專心細(xì)致操作，防止發(fā)生后囊破裂及玻璃體溢出的情況，囑咐患者術(shù)后抗炎滴眼液按時(shí)用藥，密切觀察眼壓、視力、眼底等情況。Oshika T等[15]研究發(fā)現(xiàn)，提高術(shù)后居家用藥的準(zhǔn)確性，以及無(wú)菌護(hù)理的操作性，及時(shí)溝通患者定期復(fù)查。囑咐患者若術(shù)后眼睛出現(xiàn)不適，如突發(fā)視力下降、眼脹、眼痛、眼紅、畏光等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。以最大的程度，盡量減少白內(nèi)障患者術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率，給予患者的最佳視覺質(zhì)量。

綜上所述，不同手術(shù)方式對(duì)白內(nèi)障患者，術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)的感染受多種因素影響，通過(guò)加強(qiáng)生活環(huán)境及眼部周圍的清潔，能有效的降低眼內(nèi)炎的發(fā)生，利于患者的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量的恢復(fù)。