25-羥基維生素D水平對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)指標(biāo)的影響

付文軼，孟小善，徐男男，張 寧

0 引言

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種全身性自身免疫性多因素相關(guān)的復(fù)雜疾病[1]。目前RA仍不可能治愈,其癥狀也不可能永久消失。即使多藥聯(lián)合治療，仍有患者不能達(dá)到完全緩解。因此針對(duì)RA的相關(guān)治療和預(yù)防仍需多方面的研究[2-6]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，維生素D3除參與鈣和骨代謝外，還是免疫反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子[7-11]。美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)將維生素D(VD)缺乏癥定義為25(OH)D低于20 ng/ml，而不足為20～29 ng/ml[12]?，F(xiàn)代人因?yàn)榇髿馕廴?、戶外活?dòng)少、防曬美白等因素引起皮膚接受紫外線強(qiáng)度弱，經(jīng)由皮膚來(lái)源VD明顯不足，VD缺乏現(xiàn)象普遍。VD血清水平與RA易感性，疾病活動(dòng)以及潛在作用的研究結(jié)果不一致[13-22]。需要額外的大規(guī)模研究以發(fā)現(xiàn)VD在RA治療期間的作用。本研究探討了維生素D補(bǔ)充劑對(duì)RA相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 儀器與試劑

電熱恒溫培養(yǎng)箱(DRP-9082型);酶標(biāo)儀(BIO-RAD iMarkTMMicroplate Reader);臺(tái)式離心機(jī)(himac CR 21G);Human Total 25-OH Vitamin D IVD ELISA Kit(R&D Systems);磷酸鹽緩沖液(PBS)(福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司);膽維丁乳(國(guó)藥準(zhǔn)字：H10910070，上海信宜金朱藥業(yè)有限公司)。

2 方法

2.1 受試者招募及分組資料采集 招募2014年10月至2018年10月在我院風(fēng)濕免疫科首診的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為1987年ACR類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為近期3個(gè)月內(nèi)服用VD補(bǔ)充劑，患有其他炎癥性疾病，甲狀腺或甲狀旁腺疾病，內(nèi)分泌失調(diào)，嚴(yán)重器官功能障礙疾病的患者。相同時(shí)間招募我院體檢中心體檢的健康檢查者。本項(xiàng)研究遵照《赫爾辛基宣言》原則，并得到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。參與者均提供了書(shū)面知情同意書(shū)。對(duì)入選患者及健康對(duì)照組對(duì)象均收集血液標(biāo)本于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)。此外，收集RA相關(guān)臨床資料，包括病程、晨僵時(shí)間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)，類(lèi)風(fēng)濕因子(Rheumatoid factor，RF)，抗環(huán)瓜氨酸肽(Anti-Cyclic citrullinated peptide，ACCP)，整體健康(Global health，GH)參數(shù)，雙手X線片，用以診斷疾病及RA活動(dòng)度28處關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)性(Disease Activity Score 28，DAS28)評(píng)分。計(jì)算公式DAS28-CRP=0.96+0.56×sqr(TJC)+0.28×sqr(SJC)+0.36×ln(CRP+1)+0.014×GH。其中GH為“整體健康”參數(shù)，代表患者對(duì)疾病活動(dòng)的自我評(píng)估，范圍0～100，其中100表示最大疾病活動(dòng)。所有招募的RA患者為實(shí)驗(yàn)組，健康檢查者為對(duì)照組，兩者均按照自然月記錄，以排除由于紫外線照射隨不同季節(jié)變化引起的VD水平的變化。

2.2 人血清中25(OH)D的檢測(cè) 按照R&D Systems提供的試劑盒方法檢測(cè)，所有標(biāo)本試劑在實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，估測(cè)適宜的稀釋濃度。

2.3 VD干預(yù)措施 記錄RA患者和健康對(duì)照的初始25(OH)D水平后，對(duì)25(OH)D不足或缺乏的患者給予相同劑量VD補(bǔ)充，采用膽維丁乳15 mg，相當(dāng)于VD 30萬(wàn)U，口服1次補(bǔ)充。間隔4周后復(fù)查實(shí)驗(yàn)對(duì)象血清25(OH)D水平。

3 結(jié)果

3.1 RA患者和健康人VD水平比較 2014年10月至2018年10月，共入組268例首診RA患者(RA組，男女比例1∶3.32)和295名健康對(duì)照者(對(duì)照組，男女比例1∶3.34)。兩組受試者在性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。入組時(shí)，RA患者25(OH)D水平低于對(duì)照組。共計(jì)44例受試者(RA組6例，對(duì)照組38例)血清25(OH)D水平正常，未應(yīng)用VD制劑干預(yù)，排除出后續(xù)觀察。其余受試者接受相當(dāng)于VD3劑量30萬(wàn)U補(bǔ)充劑后，間隔4周復(fù)測(cè)血清25(OH)D水平。

表1 兩組受試者一般情況比較

入組時(shí)，RA組患者普遍存在VD不足或缺乏，對(duì)照組在1～4月、10～12月25(OH)D水平普遍偏低。1、2、6、7、8、9月，兩組血清25(OH)D水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余月份差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VD干預(yù)后，各個(gè)月份兩組血清25(OH)D水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示補(bǔ)充相同劑量VD后，RA組及對(duì)照組血清25(OH)D水平差異更加顯著，對(duì)照組25(OH)D水平增加更明顯。進(jìn)一步比較兩組在VD干預(yù)前后差值，RA組干預(yù)前后差值為(3.99±2.55)ng/ml，對(duì)照組為(25.39±3.96)ng/ml，提示相較于對(duì)照組，RA組同期血清25(OH)D消耗更多。見(jiàn)圖1。

3.2 RA患者25(OH)D水平及補(bǔ)充后差值與一般指標(biāo)的相關(guān)性研究 應(yīng)用Spearman相關(guān)性分析分別檢測(cè)RA患者初始25(OH)D水平或VD干預(yù)前后差值與連續(xù)性變量DAS28、CRP、GH、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、RF、ACCP的相關(guān)性，見(jiàn)表2。Pearson相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值越大，相關(guān)性越強(qiáng)：相關(guān)系數(shù)越接近于1或-1，相關(guān)度越強(qiáng)，相關(guān)系數(shù)越接近于0，相關(guān)度越弱。

結(jié)果表明，DAS28、CRP、GH、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)與初始25(OH)D均為弱相關(guān)，而與干預(yù)前后25(OH)D差值相關(guān)性明顯，而RF和ACCP與初始25(OH)D或干預(yù)前后25(OH)D差值的相關(guān)性分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示RA患者在一定時(shí)間消耗血中25(OH)D的水平與疾病的活動(dòng)性指標(biāo)更相關(guān)。

圖1 RA組及對(duì)照組的25-羥基VD水平比較注：*兩組比較，P<0.05

表2 初始25-羥基VD水平或VD干預(yù)前后差值與 連續(xù)性變量相關(guān)性分析

4 討論

越來(lái)越多的研究表明，VD缺乏癥是RA發(fā)展的潛在危險(xiǎn)因素，25(OH)D水平與RA的病情相關(guān)[23-28]。有研究證實(shí)，補(bǔ)充VD或其類(lèi)似物對(duì)RA患者有益處[20]。但仍有多項(xiàng)研究不明確VD水平與RA的發(fā)生及疾病活動(dòng)度的相關(guān)性[17-22]。

本研究顯示，由于地理位置對(duì)紫外線強(qiáng)度的影響，遼沈地區(qū)RA患者和健康人VD缺乏和不足的現(xiàn)象均很常見(jiàn)。為了排除RA治療的影響，我們招募了首診且近3個(gè)月未應(yīng)用VD制劑的RA患者。因VD受季節(jié)影響明顯[23]，按照自然月分類(lèi)評(píng)價(jià)RA患者和健康對(duì)照組的25(OH)D水平。對(duì)于初始25(OH)D水平，并非每個(gè)自然月二者比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與不同自然月份光照影響不同有關(guān)。光照相對(duì)充足的月份差異較明顯，考慮由紫外線照射引起的VD水平增高在RA患者組因消耗更多差異更加明顯。VD干預(yù)后RA患者和健康對(duì)照組25(OH)D水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且全年每個(gè)月份均有明顯差異，考慮與在初始差異的基礎(chǔ)上，相同劑量VD補(bǔ)充后RA患者消耗明顯有關(guān)。二者VD干預(yù)前后25(OH)D水平差值差異更加明顯，表明RA組患者消耗25(OH)D水平較健康對(duì)照組更多，推測(cè)RA患者炎癥狀態(tài)可能消耗更多VD，因此，VD缺乏可能是患者患RA的結(jié)果。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前后25(OH)D差值與疾病活動(dòng)性指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀以及患者自身評(píng)價(jià)指標(biāo)均有中等或強(qiáng)相關(guān)，而與疾病診斷相關(guān)指標(biāo)無(wú)相關(guān)性。這和既往多項(xiàng)研究25(OH)D水平與疾病的相關(guān)性一致[24-29]。

綜上，通過(guò)臨床研究VD補(bǔ)充劑對(duì)RA相關(guān)指標(biāo)的影響，結(jié)果表明，相對(duì)健康人，RA患者的VD不足難以糾正，推測(cè)RA患者相對(duì)健康人群消耗更多的VD，消耗的量可能與自身免疫性炎癥程度相關(guān)。因此，針對(duì)RA患者可能需要制定不同于健康人的VD補(bǔ)充方案。另外，由于RA患者單純應(yīng)用VD治療不符合倫理，后續(xù)觀察無(wú)法排除其他藥物治療影響，未進(jìn)行VD制劑補(bǔ)充后RA病情變化的研究。需要?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)或更加嚴(yán)密的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以明確VD制劑對(duì)RA患者的益處。