Angiojet ZELANTE導(dǎo)管聯(lián)合Wallstent支架治療下肢慢性深靜脈血栓一例

羅駿陽 王皓帆 張艷陽 陳俊偉

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是常見的靜脈血管疾病，在我國發(fā)病率高并且逐年增加，嚴重影響人們的健康及生活質(zhì)量。如不能早期診斷及治療，下肢深靜脈血栓急性期可因脫落而導(dǎo)致肺栓塞，危及生命。此外DVT慢性遷延可能會產(chǎn)生下肢水腫等一系列血栓后綜合癥（postthrombotic syndrome，PTS）而影響生活質(zhì)量。目前，對于下肢慢性深靜脈血栓患者，多采取保守治療方案，其中包括抗凝藥物、梯度壓力襪（graduated compression stockings，GCS）治療等，以改善下肢水腫癥狀并預(yù)防PTS的進展[1-2]。現(xiàn)總結(jié)我科成功處理的一例下肢慢性DVT的病例，并回顧相關(guān)文獻，以提高該疾病的治療效率。

一、病例介紹

患者，男，45歲，因“左下肢腫痛1月余”于2019年12月29日入院。既往支氣管哮喘史及痔瘡病史20余年，無長期服藥史，否認家族病史。患者于1個多月前無明顯誘因突發(fā)左下肢腫脹，伴疼痛、皮溫升高，不伴胸悶、胸痛，無咯血、氣促。前來我科就診，查體示左下肢腫脹，皮溫增高，未見瘀斑，左側(cè)腹股溝有壓痛，Homans征陽性，左膝上/下周徑分別為55/42 cm，右膝上/下周徑分別為45/37 cm。查血漿 D-二聚體為 1.96 μg/mL，行彩超檢查提示下肢深靜脈血栓形成（左側(cè)髂外靜脈、股總靜脈及股淺靜脈血栓形成，近完全性阻塞），左側(cè)腘靜脈及肌間靜脈血栓形成（不完全阻塞）?；颊呔芙^有創(chuàng)治療，遂予以口服利伐沙班15 mg每天2次（21 d后改維持用量20 mg每天1次）抗凝治療，及草木犀流浸液片1.2 g每天3次口服消腫治療。1個月后復(fù)診，患者訴左下肢腫脹無明顯改善，仍偶有疼痛，要求進一步治療，以“左下肢深靜脈血栓形成”入院。

入院后查體示左下肢腫脹，皮溫正常，未見瘀斑，未及壓痛，左膝上/下周徑分別為51/40 cm，右膝上/下周徑分別為45/37 cm，Villalta評分12分。實驗室檢查提示血漿D-二聚體為0.29 μg/mL，中下腹部及下肢CTV示左側(cè)髂總、髂外、髂內(nèi)及股靜脈內(nèi)血栓形成。

圖1 術(shù)前CT所見左側(cè)髂靜脈內(nèi)血栓形成

排除手術(shù)禁忌，與患者及家屬溝通交代情況后，同意于2019年12月30日在局麻下行介入治療，手術(shù)步驟如下：順行穿刺右側(cè)股靜脈，置入5-French導(dǎo)管鞘（COOK，美國），經(jīng)導(dǎo)管鞘造影示下腔靜脈未見充盈缺損，明確雙腎靜脈于腰1椎體下緣水平匯入下腔靜脈；交換下腔靜脈濾器釋放系統(tǒng)（CELECT，COOK，美國），將濾器上端準(zhǔn)確定位于腎靜脈開口水平以下（濾器上端約平腰2椎體上緣）并釋放。超聲引導(dǎo)下順行穿刺左腘靜脈，置入8-French導(dǎo)管鞘（COOK，美國），經(jīng)導(dǎo)管鞘造影可見左腘靜脈、股靜脈血流緩慢，內(nèi)見廣泛充盈缺損影，左髂靜脈未見顯影，大量側(cè)支靜脈形成（圖2A）。引入5 F椎動脈導(dǎo)管（COOK，美國）及導(dǎo)絲（TERUMO，日本），經(jīng)左側(cè)腘靜脈至左側(cè)髂靜脈進入下腔靜脈，引入6 mm×8 cm球囊導(dǎo)管（INVATEC，意大利），對左側(cè)腘靜脈至左側(cè)髂靜脈由遠及近進行球囊碎栓處理。交換8-French Angiojet ZELANTE導(dǎo) 管（ZELANTE導(dǎo) 管，BOSTON SCIENTIFIC，美國）進行經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT），自左腘靜脈至左髂總靜脈進行噴藥，共應(yīng)用尿激酶15萬單位，噴藥后等待15 min后使用ZELANTE導(dǎo)管自左腘靜脈至左髂總靜脈進行抽吸（共480 s）（圖2B）。復(fù)查造影可見血栓顯著減少，血流速度加快，復(fù)查造影見原所示側(cè)支靜脈明顯減少，左髂外靜脈及股靜脈上段仍殘存狹窄，管腔內(nèi)仍可見充盈缺損影（圖2C）。遂引入側(cè)孔段為30 cm的5-French溶栓導(dǎo)管（AngioDy，丹麥），測孔段覆蓋左側(cè)股靜脈至左側(cè)髂總靜脈，后返病房予以經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT），方案為應(yīng)用尿激酶每天60萬單位，并予肝素鹽水（300單位/h）經(jīng)導(dǎo)管鞘泵入，期間每12 h監(jiān)測凝血功能。

48 h后復(fù)查左下肢靜脈造影，可見左腘靜脈血流速度較前次造影加快，左側(cè)髂、股靜脈顯影，但血流緩慢，髂股靜脈近髖關(guān)節(jié)處充盈缺損并局部狹窄（圖3A）。遂采用10 mm×6 cm球囊導(dǎo)管（BARD，美國），對左側(cè)股靜脈至左側(cè)髂靜脈由遠及近進行擴張，復(fù)查造影見血流速度顯著增快，左股靜脈仍殘存狹窄，并測量靜脈數(shù)據(jù)（圖3B、3C）；遂交換9-French導(dǎo)管鞘（COOK，美國），并在路徑圖引導(dǎo)下，引入12 mm×90 mm Wallstent靜脈支架（Boston Scitific，美國）于左側(cè)髂、股靜脈跨關(guān)節(jié)處置入，近心端位于髂外靜脈，遠心端位于股靜脈（左側(cè)股骨頸水平），并再用10 mm×6 cm球囊導(dǎo)管行支架內(nèi)擴。造影見左側(cè)下肢深靜脈血流通暢，左側(cè)股靜脈狹窄解除，側(cè)支靜脈未見顯示（圖3D）。拔除左腘靜脈導(dǎo)管鞘，壓迫止血。術(shù)后予以口服利伐沙班15 mg每天2次抗凝治療，并于術(shù)后2 d出院。出院后1周復(fù)查，患者訴左下肢腫痛顯著緩解，查體示左下肢皮溫及皮色正常，未見瘀斑，未及壓痛，左膝上/下周徑分別為48/38 cm，右膝上/下周徑分別為45/37 cm。1個月后復(fù)查，查體提示Villalta評分3分，彩超提示髂靜脈及支架內(nèi)血流通暢。

二、討論

DVT指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，從而導(dǎo)致血液回流障礙，引起遠端肢體的靜脈高壓，產(chǎn)生腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等一系列臨床癥狀。DVT如在急性期未得到有效治療，血栓機化，常遺留靜脈功能不全，可發(fā)展為慢性深靜脈血栓（＞30 d），通常合并有下肢腫脹、色素沉著，嚴重者甚至合并靜脈性潰瘍，稱之為PTS[3]。

圖2 介入治療患者左下肢深靜脈血栓

圖3 CDT 48 h后復(fù)查及再次介入治療

抗凝藥物及GCS為目前下肢慢性DVT臨床常見治療方式，以預(yù)防靜脈繼發(fā)血栓和促進血流通暢為目的[4]。然而，傳統(tǒng)單純抗凝效果并不理想，部分下肢DVT的患者在接受抗凝治療后仍易繼發(fā)肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）和PTS等并發(fā)癥，其中后期PTS的發(fā)生，會嚴重降低患者的生存質(zhì)量，甚至危害生命[5]。

隨著介入醫(yī)學(xué)技術(shù)及器械的進步，CDT及PMT等技術(shù)在下肢DVT治療中逐漸被廣泛應(yīng)用，根據(jù)文獻報道，PMT聯(lián)合CDT治療效率遠高于單存抗凝，靜脈再通率及PTS的發(fā)生幾率遠優(yōu)于單純抗凝治療[6]。PMT指利用大腔導(dǎo)管抽吸和血栓清除裝置直接清除血栓，主要適應(yīng)證包括：（1）急性期DVT；（2）亞急性期髂股靜脈血栓；（3）合并有溶栓禁忌證的急性期DVT，如外科手術(shù)、產(chǎn)后1個月內(nèi)及高齡患者；（4）重癥DVT。根據(jù)多個靜脈血栓的治療指南建議，PMT多用于急性期或亞急性期患者，其中Angiojet血栓去除裝置可以作為PMT的重要治療手段[3]。

本病例患者診斷為下肢慢性DVT，主要依據(jù)如下：（1）發(fā)病時間較長（＞30 d）；（2）患者 45 歲，實驗室檢查提示血漿D-二聚體為0.29 μg/mL，均提示血栓處于慢性期[3,7]。對于慢性下肢深靜脈血栓的患者，目前治療手段為患者抗凝治療聯(lián)合GCS[3-5,8]。部分研究提示外科手術(shù)方案也可以改善患者癥狀，但存在創(chuàng)傷較大等風(fēng)險，而且早期（1個月內(nèi)）再次介入干預(yù)的比率達到18.3%[9]。本例患者就診時下肢腫脹明顯，已經(jīng)接受規(guī)律的抗凝藥物及梯度壓力襪治療1個月后，仍然無法解決下肢腫脹的癥狀（Villalta評分12分），嚴重影響生活質(zhì)量，且維持上述保守治療后仍可能出現(xiàn)癥狀改善不明顯，PTS有加重傾向，遂跟患者及其家屬溝通，獲得同意后，予以介入的PMT及CDT治療。本患者考慮血栓形成時間較久（＞30 d），D-二聚體診斷復(fù)合陳舊性血栓可能，且主體血栓位于髂靜脈及股靜脈范圍。根據(jù)文獻報道，Angiojet ZELANTE導(dǎo)管應(yīng)用于下肢深靜脈血栓的介入治療，特別適合用于髂股靜脈的血栓抽吸，對比Angiojet SOLENT導(dǎo)管，其具有較大的負壓吸力（-600 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa）以及較大的導(dǎo)管孔徑（8 F），可以更高效地降低血栓負荷[10]。因此，在本病例治療過程中，我們獲得患者及其家屬同意后，使用新型的Angiojet ZELANTE導(dǎo)管對患者進行清除血栓治療，術(shù)后即刻造影提示，血栓負荷明顯減輕，靜脈血流流速明顯改善，提示了Angiojet ZELANTE導(dǎo)管在該類型患者可能可以發(fā)揮一定效果（圖2A、2B）。但造影過程仍發(fā)現(xiàn)左側(cè)髂股靜脈交界處局部充盈缺損影（圖2C），隨給予后繼CDT治療，48 h后復(fù)查，反而出現(xiàn)左側(cè)髂靜脈血栓復(fù)發(fā)的情況，提示在下肢慢性DVT的患者，CDT可能不足以溶解陳舊血栓；同時，留置的溶栓導(dǎo)管反而可能會加重流出道的狹窄，導(dǎo)致了深靜脈血栓復(fù)發(fā)，也證實了PMT較CDT在下肢慢性DVT病例中可能更具有使用價值，但目前暫未見有研究所報告Angiojet ZELANTE導(dǎo)管在下肢慢性DVT的療效報告。

本病例患者在介入治療（PMT+CDT）后，左側(cè)髂股靜脈交界處仍存在明顯充盈缺損（圖3A），且既往規(guī)律的抗凝治療病史及術(shù)中球囊擴張后仍可見充盈缺損影，無法完全改善（圖3C），考慮陳舊性附壁血栓，符合置入靜脈支架的指征[11]。且病例狹窄段位于髖關(guān)節(jié)附近，根據(jù)文獻報道，應(yīng)選擇編織型支架，具有良好的柔順性和抗斷裂性，適合于跨關(guān)節(jié)區(qū)域的，因此本病例選擇了12 mm×90 mm Wallstent靜脈支架（Boston Scitific，美國） （圖3D）。患者術(shù)后1個月復(fù)查,癥狀明顯改善，Villalta評分可降至3分，超聲檢查證實下肢髂股靜脈及支架內(nèi)血流通暢。

綜上，介入醫(yī)學(xué)在下肢慢性深靜脈血栓的診療中發(fā)揮著不可代替的作用和優(yōu)勢，特別是隨著介入醫(yī)學(xué)器械的發(fā)展，新型大管徑抽栓系統(tǒng)及血管支架系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，使得介入治療具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點，符合精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展方向。