經(jīng)不同動脈入路治療完全閉塞型自體動靜脈內(nèi)瘺的療效及安全性觀察

張慧濤 汪娟 王大帥 郭輝 胡曉俊 趙逆 黃偉樂 龐鵬飛

隨著血液凈化技術(shù)的不斷進步，維持性血液透析患者壽命日益延長，血管通路的重要性日益受到醫(yī)患雙方的共同重視。功能良好的血管通路是實現(xiàn)充分透析、提高透析患者生活質(zhì)量的必要條件。血液透析是終末期腎臟病患者最重要的腎臟替代治療方式之一，而血管通路是維持性血液透析患者的生命線。自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）與移植血管動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）、隧道式透析導管等其他血管通路相比，具有建立相對簡單、成本低廉、血流量充足、通暢率高、并發(fā)癥低及有益于透析患者整體預后等優(yōu)勢，因此被多數(shù)指南推薦為首選通路[1]，也是目前最理想的血液透析通路。

盡管AVF具備諸多優(yōu)點，但目前依然存在AVF建立后的一系列難題，諸如：血流動力學改變誘發(fā)內(nèi)膜增生，反復的穿刺、穿刺后壓迫、血壓下降、急性血栓形成等原因?qū)е聝?nèi)瘺狹窄閉塞，從而使AVF失去功能。有調(diào)查顯示AVF的1年通暢率僅有60%[2]。由于血管通路失去功能而導致終末期腎臟病患者的住院率不斷上升，有統(tǒng)計顯示美國超過30%的維持性血液透析患者的住院主要原因與血管通路相關(guān)，其每年用于治療通路并發(fā)癥的費用高達10億美元，給患者及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。

目前治療AVF閉塞可采用多種方式，如外科手術(shù)重建、AVG、二期內(nèi)瘺（secondary arteriovenous fistula，SAVF）及中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）及腔內(nèi)治療等多種方式[3-4]，本研究旨在探討經(jīng)動脈入路腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous trans1uminal angioplasty，PTA） 聯(lián)合溶栓治療AVF閉塞的臨床療效，從而為血管通路失功提供新的思路。

資料與方法

一、臨床資料

納入2016年3月至2018年6月在我院腎內(nèi)科及血透中心行規(guī)律血液透析，且被診斷為AVF閉塞的53例患者，所有患者均同意在我科住院行PTA治療。手術(shù)適應證：內(nèi)瘺處震顫及血管雜音消失，淺表內(nèi)瘺靜脈質(zhì)地變硬、觸診呈條索狀者；彩色多普勒超聲提示內(nèi)瘺血管狹窄、閉塞，管腔內(nèi)可見不均回聲物質(zhì)填充，探頭加壓下血管不能被壓扁，無血流信號或僅有星點狀血流信號顯示。

排除標準：（1）單純AVF狹窄者；（2）有尿激酶過敏或使用禁忌癥者；（3）嚴重難以控制的高血壓或（及）心力衰竭者；（4）重度貧血且不能糾正者（血紅蛋白≤60 g/L）；（5）沒有取得患者及家屬知情同意者。

二、術(shù)前準備

除去嚴重心力衰竭、有尿激酶使用禁忌癥等患者，所有患者在術(shù)前均進行血常規(guī)、凝血功能、急診生化、內(nèi)瘺側(cè)上肢動靜脈彩超、心臟彩超等檢查，并同時征得患者及家屬書面知情同意。

三、手術(shù)操作

1.設備及材料

飛利浦數(shù)字平板血管造影機及其配備的后處理工作站；西門子超聲檢查儀；5 F /6 F血管鞘組，J形0.035 in（1 in=2.54 cm）超滑導絲及加硬導絲，4 F Pigtail導管（Cordis，美國），4 F VER 導管（Cordis，美國），3～6 mm直徑高壓球囊導管（爆破壓在22～24 bpm），其中球囊導管分別由美國美敦力公司（Medtronic，Inc.） （爆破壓為22 bpm）和美國波士頓科學公司生產(chǎn)（爆破壓為24 bpm）。

2.方法

經(jīng)股動脈穿刺者：局部麻醉下經(jīng)股動脈逆行穿刺置入5 F/6 F動脈導管鞘，4 F Pigtail在主動脈弓處行DSA造影，明確頭臂干及鎖骨下動脈血流狀況，后將4 F VER導管選擇進入術(shù)側(cè)肱動脈，然后行常規(guī)造影，檢查動脈流入道、吻合口及內(nèi)瘺靜脈、流出道，包括肘正中靜脈、上臂頭靜脈、貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈，了解內(nèi)瘺的整體情況，以再次明確AVF閉塞部位及程度；J形0.035 in超滑導絲在4 F VER導管配合下，經(jīng)由動脈通過吻合口并通過病變段血管，經(jīng)導管用注射器手推造影劑明確閉塞段血管狀況；明確病變部位及狀況后，超滑導絲及導管配合下通過病變段血管，更換加硬導絲；沿導絲置入3 mm或者4 mm球囊對閉塞段血管進行預擴張，然后更換球囊為導管，行DSA造影，確認血流通暢后，沿導管予以尿激酶5萬～10萬U團注行溶栓治療，后保留并妥善固定血管鞘及導管；術(shù)畢，即刻行血液透析治療以清除體內(nèi)殘余造影劑及藥物（可通過血管鞘及穿刺內(nèi)瘺行血液透析治療）；之后根據(jù)血管內(nèi)殘存血栓狀況，沿導管持續(xù)泵入尿激酶1～2 d，10萬～40萬U/d；同時予以低分子肝素3 000～5 000 U/d皮下注射抗凝治療。24 h或者48 h后復查造影，若仍有殘余血栓及狹窄，則繼續(xù)溶栓（密切監(jiān)測凝血功能：Fib不宜小于1.2 g/L；且尿激酶總量不超過300萬U）或換用更大直徑球囊（5 mm或6 mm）擴張狹窄部位（根據(jù)患者內(nèi)瘺血管直徑和病變部位狹窄程度選擇球囊直徑）；若血流恢復通暢，血栓消失或不影響血流，血管殘存狹窄＜30%，即為治療成功。則結(jié)束手術(shù)，拔除VER導管及血管鞘。

經(jīng)肱動脈穿刺者：同側(cè)肱動脈順行穿刺置入5 F血管鞘，常規(guī)造影，檢查流入道動脈、吻合口、內(nèi)瘺靜脈及流出道，包括肘正中靜脈、上臂頭靜脈、貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈，了解內(nèi)瘺的整個行程情況，以明確AVF閉塞部位及程度；J形0.035 in超滑導絲在4 F VER導管配合下，經(jīng)由動脈通過吻合口并通過病變段血管，經(jīng)導管用注射器手推造影劑明確閉塞段血管狀況；明確病變部位及狀況后，超滑導絲及導管配合下通過病變段血管，更換加硬導絲；沿導絲置入3 mm或者4 mm球囊對閉塞段血管進行預擴張，然后經(jīng)血管鞘行DSA造影，確認血流通暢后，沿導管予以尿激酶5萬～10萬U團注行溶栓治療；后撤去導絲，妥善固定血管鞘。術(shù)畢，即刻行血液透析治療以清除體內(nèi)殘余造影劑及藥物（可通過血管鞘及穿刺內(nèi)瘺行血液透析治療）；之后根據(jù)血管內(nèi)殘存血栓狀況經(jīng)血管鞘持續(xù)泵入尿激酶1～2 d，10～40萬U/d，同時予以低分子肝素3 000～5 000 U/d皮下注射抗凝治療。24 h或者48 h后復查造影，若仍有殘余血栓及狹窄，則繼續(xù)溶栓（密切監(jiān)測凝血功能：Fib不宜小于1.2 g/L；且尿激酶總量不超過300萬U）或換用更大直徑球囊（5 mm或6 mm）擴張狹窄部位（根據(jù)患者內(nèi)瘺血管直徑和病變部位狹窄程度選擇球囊直徑）；若血流恢復通暢，血栓消失或不影響血流，血管殘存狹窄＜30%，即為治療成功。則結(jié)束手術(shù)，拔除血管鞘。

在手術(shù)過程中，若導絲、導管不能到達病變部位或難以通過時，可嘗試多入路（如股動脈聯(lián)合肱動脈/股靜脈/頭靜脈，肱動脈聯(lián)合股靜脈/頭靜脈等）。

在手術(shù)過程中，要注意在通過吻合口前對患者進行充分的肝素化并在術(shù)中進行追加（肝素起始劑量50 U/kg經(jīng)靜脈推注，隨后每間隔1 h追加前次肝素劑量的1/3）。根據(jù)患者內(nèi)瘺血管直徑和病變長度選擇適宜規(guī)格的球囊，對狹窄處作球囊擴張，視狹窄性質(zhì)增加擴張次數(shù)及維持時間，每次一般維持30～60 s；再次造影見血流恢復通暢、流速滿意，殘存狹窄＜30%，即為治療成功。

術(shù)后復查血常規(guī)及凝血功能，嚴密觀察術(shù)肢遠端血供、內(nèi)瘺震顫及雜音，檢查穿刺點加壓包扎及壓力程度；血管鞘拔除后24 h拆除加壓敷料并復查彩超，評估內(nèi)瘺血流情況及有無嚴重穿刺點相關(guān)并發(fā)癥；隨訪觀察術(shù)肢腫脹消退情況、相關(guān)并發(fā)癥、是否能經(jīng)內(nèi)瘺完成規(guī)律透析及透析血流量改善情況。

3.療效及安全性評價

（1）技術(shù)成功：狹窄或閉塞的內(nèi)瘺通路開通、殘余狹窄≤30%。（2）臨床成功：內(nèi)瘺處可觸及柔和、持續(xù)地震顫伴輕柔、易壓迫的搏動；穿刺AVF后行血液透析治療時血流量≥250 mL/min，運用該內(nèi)瘺能順利完成4 h血液透析并無動脈壓及靜脈壓報警。（3）安全性：無血管破裂出血、感染、異位血管栓塞、通路急性閉塞等手術(shù)并發(fā)癥或需要手術(shù)補救的穿刺點出血、需手術(shù)修復的假性動脈瘤或動靜脈瘺、穿刺側(cè)肱動脈閉塞、血栓形成、穿刺點嚴重皮下血腫（直徑＞6 cm）等穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中及術(shù)后應用尿激酶溶栓治療，注意觀察有無消化道、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。患者分別于術(shù)后1、3個月返院復診，后每3個月隨訪1次，評估透析血流量、靜脈壓及血管彩超描記，了解內(nèi)瘺功能及通暢情況。

4.統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、一般情況

本研究納入的53例患者中，男性24例，女性29例；年齡為28～82歲，透析齡為3～77個月。

所有病例均因發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，觸診內(nèi)瘺處震顫消失，內(nèi)瘺血管質(zhì)硬，聽診內(nèi)瘺處雜音消失；超聲下可見內(nèi)瘺血管內(nèi)不均質(zhì)回聲物質(zhì)填充，探頭不能壓扁，初步診斷為自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞入院，閉塞時間為1 h～2年。

按患者內(nèi)瘺吻合方式分為頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合18例，頭靜脈-橈動脈端端吻合32例，肘正中靜脈（或頭靜脈）-肱動脈端側(cè)吻合3例；左上肢內(nèi)瘺36例，右上肢內(nèi)瘺17例；前臂內(nèi)瘺50例，高位內(nèi)瘺3例。

按患者原發(fā)病分為慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病12例，高血壓腎損害10例，多發(fā)性骨髓瘤1例，狼瘡性腎炎1例（見表1）。

表1 兩組之間一般資料比較[n=53，例（%）]

二、手術(shù)成功率

在接受PTA治療的53例患者中，成功48例，失敗5例，總體技術(shù)成功率為90.6%；但肱動脈入路組成功率優(yōu)于股動脈入路組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（其中P＜0.05） （見表2）。在失敗的5例患者中，有2例為內(nèi)瘺初次建立術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)瘺急性閉塞，吻合口血栓形成，不能行PTA治療，介入手術(shù)失敗，改行外科切開重建后內(nèi)瘺恢復通暢；1例內(nèi)瘺閉塞2年，且以橈動脈閉塞，導絲僅能通過少許，導管難以繼續(xù)跟進，后行切開修復時發(fā)現(xiàn)橈動脈內(nèi)血栓鈣化閉塞；1例內(nèi)瘺閉塞8個月，橈動脈閉塞，血管鈣化明顯，患者家屬放棄介入手術(shù)；1例因血管破裂而提前終止手術(shù)。后面3例患者均轉(zhuǎn)為行右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入帶cuff隧道式導管進行透析治療。

表2 兩組之間手術(shù)成功率比較[例（%）]

三、并發(fā)癥發(fā)生率

在手術(shù)及圍手術(shù)溶栓治療過程中，兩組均有并發(fā)癥出現(xiàn)，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在并發(fā)癥的種類中，術(shù)中吻合口破裂1例（內(nèi)瘺吻合術(shù)后4 d急性閉塞者），血管破裂2例（1例球囊壓迫止血后治愈，另外1例患者選擇終止手術(shù)，改行TCC透析）；術(shù)后溶栓過程中出現(xiàn)消化道出血3例，但無致命性消化道大出血病例；穿刺點血腫及假性動脈瘤者1例，為肱動脈穿刺者，此患者為中年女性，后在超聲引導下局部壓迫48 h后治愈。見表3。

表3 兩組之間并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

四、初級通暢率

在患者接受初次介入手術(shù)治療后，持續(xù)隨訪至2019年12月時，其內(nèi)瘺依然保持功能良好，透析時無穿刺困難，血流量大于200 mL/min，即視為內(nèi)瘺初始通暢；股動脈入路組初級通暢率為78.3%，優(yōu)于肱動脈入路組的64.0%，但差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 隨訪至2019年12月兩組之間初級通暢率的比較[例（ %）]

五、手術(shù)時射線暴露

在手術(shù)時統(tǒng)計射線暴露時間時發(fā)現(xiàn)，股動脈入路組射線暴露時間為（2 601.5±1 803.9）s，遠長于肱動脈入路的（1 191.8±844.5）s，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） （見表5）。同時在統(tǒng)計射線暴露劑量方面，可見肱動脈入路組醫(yī)患雙方射線的暴露劑量（25.15±26.06）mGy明顯小于股動脈入路組的（97.58±69.85） mGy，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表6）。

表5 兩組之間手術(shù)時射線暴露時間比較（n=53）

表6 兩組之間手術(shù)時射線暴露劑量（CAK）比較（n=53）

討 論

隨著血液透析技術(shù)的不斷推廣和進步，尿毒癥患者的生命得到不斷延長，但是隨著透析時間的延長，透析通路相關(guān)的疾病也在日益增加。

AVF是目前所公認的最優(yōu)通路。但是隨著透析時間的延長，AVF常出現(xiàn)功能障礙，而最常見的是AVF的閉塞。依據(jù)其閉塞的部位及性質(zhì)分為急性血栓形成、穿刺部位增生狹窄、吻合口狹窄、動脈端狹窄、中心靜脈狹窄等。針對AVF的閉塞，目前大多數(shù)透析中心或通路中心多采用外科重建、改建AVG或?qū)?cè)手重建內(nèi)瘺、重新置入中心靜脈導管等。但是上述方法將不可避免地導致自體血管的不斷丟失，浪費本身就不多的寶貴血管資源，中心靜脈導管的置入更容易導致中心靜脈病變，且導管更容易出現(xiàn)感染，從而導致患者的死亡率明顯增加。

PTA作為一種安全有效的技術(shù)，目前多個指南均推薦將其作為內(nèi)瘺狹窄的標準治療[1,5,6]。針對流入道的狹窄，77%的腔內(nèi)治療是成功的[7]；對于靜脈流出道狹窄，PTA是公認的首選治療方案[8]；但是針對已經(jīng)完全閉塞的AVF，PTA能否有效開通閉塞病變，能否改善其預后，目前證據(jù)不多。

在本研究中完全閉塞型AVF患者中，我們采用通過動脈入路，導絲通過病變部位后，應用小直徑球囊預擴張閉塞部位血管，然后通過導管在靠近閉塞部位直接注入尿激酶行溶栓治療，取得較好效果，股動脈入路組初級通暢率為78.3%，肱動脈入路組的初級通暢率也達到了64.0%，分析其可能原因如下：（1）手術(shù)中我們采用小直徑的球囊對閉塞部位血管進行擴張，此操作可以擠壓血栓，使已經(jīng)閉塞的血管恢復部分血流，同時部分血栓在擴張過程中可以被擠壓成碎片狀；而小直徑的球囊在擴張時也避免了對閉塞部位血栓的過度擠壓（過度擠壓的血栓可能與血管壁黏附、貼壁并逐漸機化）。（2）內(nèi)瘺血管內(nèi)血流恢復后將有利于血栓進一步快速消退。（3）尿激酶作為溶栓藥物直接接觸血栓，且閉塞部位藥物濃度較高，故能夠有效溶解血栓，使內(nèi)瘺盡快恢復到閉塞前的狀態(tài)。（4）溶栓結(jié)束后復查造影，可找出基礎(chǔ)病變，更大直徑的球囊對狹窄部位進行擴張后糾正了狹窄，避免了病變的早期復發(fā)。

在手術(shù)入路方面，我們早期采用股動脈入路，后部分患者采用肱動脈入路，二者各有優(yōu)缺點。

在手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)采用股動脈入路者，其血管穿刺成功率高，可明確評估頭臂干、鎖骨下動脈等流入道有無病變，能夠充分評估內(nèi)瘺全程，可同期處理Ⅳ狹窄，穿刺點壓迫止血較為容易。但該入路較長，耗時長，射線暴露時間及劑量大（明顯高于肱動脈入路組），對球囊輸送桿要求較長，且對內(nèi)瘺靜脈近心端病變及中心靜脈有病變者不適宜，且部分流出道病變不能通過單一動脈入路糾正，更加劇了手術(shù)時間及射線暴露的劑量；而且患者在溶栓過程中需要長時間臥床，舒適度較差。

肱動脈入路者，可評估部分流入道動脈，距離吻合口及內(nèi)瘺靜脈、流出道較近，導絲、導管、球囊較易到達，操作相對簡單；患者不需要長時間臥床，生活舒適度較好。其缺點在于不能評估鎖骨下動脈、腋動脈、上臂肱動脈病變；且由于解剖結(jié)構(gòu)原因，部分橈動脈分叉部位較高，故不能夠穿刺肘關(guān)節(jié)處肱動脈，往往需要穿刺上臂中段內(nèi)側(cè)肱動脈，此處穿刺難度較高，對術(shù)者水平要求較高，且術(shù)后壓迫止血困難，部分容易出現(xiàn)穿刺點局部血腫，甚至假性動脈瘤形成，此種多見于肥胖后消瘦患者，尤其是老年女性更為常見，術(shù)后需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行壓迫止血。在我們的研究中，就曾有1例患者出現(xiàn)肱動脈假性動脈瘤，予以徹底壓迫后治愈。

綜上所述，經(jīng)動脈入路PTA聯(lián)合置管溶栓可以有效治療完全閉塞型的AVF，且效果較為滿意，并發(fā)癥相對較低；但是由于我們觀察時間較短，病例數(shù)較少，可能存在部分偏差；需要我們進一步增加樣本量，延長觀察時間來進一步驗證。