床旁超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合生長抑素治療老年重癥胰腺炎的療效觀察

孔世杰，張飛，張繼紅，曹赤

重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情進展較快，可引發(fā)休克，致死率高。臨床治療SAP可采用多種療法，生長抑素(somatostatin，SS)治療是一種較為安全有效的藥物療法，可減輕SAP患者機體炎癥狀態(tài)、抑制胰酶分泌，從而緩解腸道黏膜功能損傷[1]。但在SAP發(fā)病過程中，胰腺周圍組織存在膿腫及壞死，僅采用SS治療難以清除膿腫或壞死組織，療效有限。而SAP患者多為老年人群，機體耐受性差，壞死組織及膿腫若不能得到有效清除，可引發(fā)腹腔內(nèi)高壓，造成繼發(fā)性感染，預(yù)后風險高，因此還需結(jié)合更為有效的治療方法[2]。目前臨床可采用外科壞死組織清除術(shù)(surgical necrosectomy，SNT)清理膿腫及壞死組織，但SNT治療造成創(chuàng)傷較重，不利于老年SAP患者康復(fù)[3]。床旁超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流(ultrasound guide therapeutic precut aneous puncture catheter drainage，UG-TPPCD)是近年來治療SAP腹腔積液的常用手段，可通過對胰腺周圍膿腫及壞死組織進引流，預(yù)防組織壞死，減少SNT實施，有利于老年SAP患者康復(fù)[4]。鑒于此，本研究選取了老年SAP患者作為研究對象，進一步探討UG-TPPCD聯(lián)合SS在老年SAP患者治療中的應(yīng)用價值，為臨床治療老年SAP提供指導(dǎo)意見?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇黃河三門峽醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的70例老年SAP患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組(n=35)和觀察組(n=35)，符合納入及排除標準。納入標準：(1)符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]中有關(guān)SAP的診斷標準；(2)患者有惡心、嘔吐及腹痛等癥狀；(3)經(jīng)影像學檢查，見患者有腹腔積液、腹腔膿腫；(4)于發(fā)病72 h內(nèi)接受治療；(5)急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)[6]≥8分。排除標準：(1)合并惡性腫瘤的患者；(2)合并自身免疫性疾病的患者；(3)合并心血管疾病的患者；(4)合并腹腔間隔室綜合征的患者；(5)合并凝血功能異常的患者；(6)對本研究所用藥物有過敏反應(yīng)的患者；(7)入組前接受過有關(guān)治療的患者。我院醫(yī)學倫理委員會批準本研究，患者及家屬知情同意。2組一般資料(年齡、性別、改良Marshall評分、發(fā)病至入院時間)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法 2組均實施抗感染、抑酸、液體復(fù)蘇等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組采用SS治療，將注射用生長抑素[深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20171125，規(guī)格0.75 mg(按生長抑素計)]3 mg與100 ml葡萄糖注射液(5%)混合，以0.25 mg/h對患者進行靜脈滴注，1次/d，治療5 d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，并采用UG-TPPCD治療。于床旁超聲監(jiān)測下進行穿刺置管操作，實施局部麻醉，選取前腹、側(cè)腹穿刺，抽取積液，置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，連接引流袋或持續(xù)負壓吸引，縫合固定皮膚，保持引流管通暢。若患者腹痛消失、未見積液流出，經(jīng)床旁超聲顯示患者腹腔積液消失或僅有少量殘余積液，則停止UG-TPPCD治療。

1.3 觀察指標 對比2組治療情況。(1)療效評估：于治療5 d后，參照療效判定標準[7]。顯效：經(jīng)床旁超聲檢查顯示胰腺炎性滲出被完全吸收，患者惡心、嘔吐、腹痛等癥狀消失，血清淀粉酶降至正常；有效：經(jīng)床旁超聲檢查顯示胰腺炎性滲出被明顯吸收，患者惡心、嘔吐、腹痛等癥狀明顯減輕，血清淀粉酶降至最高峰70%以下，但未達到正常值；無效：經(jīng)床旁超聲檢查顯示胰腺炎性滲出未被吸收，患者惡心、嘔吐、腹痛等癥狀無改善或有加重，血清淀粉酶無下降或有升高。總有效率=[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。(2)相關(guān)細胞因子水平：分別于治療前和治療5 d后采集患者肘靜脈外周血6 ml，分為2份，一份以3 000 r/min(離心半徑r=8 cm)的速度離心30 min，分離上層血清，采用上海酶聯(lián)生物提供的酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測內(nèi)源性SS水平，檢測方法為放射免疫法。一份取全血，采用貝克曼Allegra X-15R型臺式冷凍離心機分離單個核細胞，采用貝克曼CytoFLEX型流式細胞儀檢測自然殺傷細胞(Natural Killer Cell，NK)細胞水平。(3)生理健康狀況：采用APACHE Ⅱ評分評估，總分為0～71分，分值越高，提示SAP病情越嚴重。(4)不良反應(yīng)：記錄2組用藥期間不良反應(yīng)，包括臉紅、眩暈、惡心、嘔吐。記錄患者癥狀，根據(jù)有無對應(yīng)癥狀進行評估。

表1 對照組與觀察組老年重癥胰腺炎患者一般資料比較[例(%)，x±s]

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料全部經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 對照組與觀察組老年重癥胰腺炎患者療效比較[例(%)]

2.2 治療相關(guān)細胞因子水平比較 治療前，2組內(nèi)源性SS和NK細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療5 d后，2組內(nèi)源性SS水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，2組NK細胞水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 對照組與觀察組老年重癥胰腺炎患者 相關(guān)細胞因子水平比較(x±s)

2.3 生理健康狀況比較 治療前，2組APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療5 d后，2組APACHE Ⅱ評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表4。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。

表4 對照組與觀察組老年重癥胰腺炎患者APACHE Ⅱ評分比較(分，x±s)

3 討論

SAP在胰腺炎中發(fā)病率僅有10% ～ 20%，較為少見，具有病情危重、致死率高等特征[8]。液體復(fù)蘇治療可改善SAP患者機體微循環(huán)及組織氧灌注，預(yù)防器官功能衰竭，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在一定程度上降低患者預(yù)后風險[9]。但目前尚無統(tǒng)一的液體復(fù)蘇治療方案，且老年SAP患者器官衰竭程度重，發(fā)病早期可出現(xiàn)腹腔積液，液體復(fù)蘇治療效果往往不理想，為患者選擇藥物結(jié)合手術(shù)治療尤為必要[10]。

林黎等[11]將SS用于急性胰腺炎患者治療中，證實SS可改善患者胰腺供血狀態(tài)，緩解病情。本研究應(yīng)用SS結(jié)合手術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，提示UG-TPPCD聯(lián)合SS治療老年SAP可帶來更好的獲益。究其原因在于，SS具有多種作用機制，可選擇性減少臟器血流，抑制胃酸、胃蛋白酶、胰酶等物質(zhì)分泌，減少對微血管及腸道黏膜的損傷[12]。但SAP患者多合并腹腔積液，僅采用SS治療雖可改善臟器血流，減少血管、黏膜損傷，但難以使腹腔積液排出；而積液可引發(fā)炎癥，造成腹腔壓力持續(xù)升高，易使多器官受損，若不積極處理，難以發(fā)揮理想療效。UG-TPPCD治療SAP合并腹腔積液具有操作簡單、創(chuàng)傷小、醫(yī)療費用低等多種優(yōu)勢，可通過穿刺引流及時清除SAP患者的腹腔積液，緩解腹腔壓力，及時控制炎癥，預(yù)防器官損傷，提高療效[13]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療5 d內(nèi)源性SS水平低于對照組，提示UG-TPPCD聯(lián)合SS治療老年SAP可抑制內(nèi)源性SS分泌。究其原因，外源性SS的應(yīng)用可選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少血流量，抑制內(nèi)源性SS表達；而采用UG-TPPCD治療，可緩解腹腔壓力，進一步改善組織器官供血，減少內(nèi)源性SS表達，從而可促進患者胃腸運動，改善胰腺功能，控制炎癥。觀察組治療5 d NK細胞水平高于對照組，提示UG-TPPCD聯(lián)合SS治療老年SAP可增加NK細胞水平。NK是免疫細胞之一，在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，NK升高可發(fā)揮抗感染功效。UG-TPPCD可快速緩解積液引起的腹腔高壓，減輕腹脹，對腹腔內(nèi)含酶性毒素及炎性介質(zhì)滲液進行引流，可改善患者機體免疫狀態(tài)。觀察組治療5 d APACHE Ⅱ評分低于對照組，提示UG-TPPCD聯(lián)合SS治療老年SAP可改善患者生理健康狀況；且2組組治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生，提示UG-TPPCD聯(lián)合SS治療老年SAP安全性高。究其原因，UG-TPPCD通過引流炎性腹腔積液，減輕老年SAP患者機體炎癥狀態(tài)，并使腹腔壓力恢復(fù)，腹腔內(nèi)器官供血改善，腸道功能恢復(fù)，因此患者生理健康狀況較好。但值得注意的是，UG-TPPCD畢竟屬于創(chuàng)傷性操作，在實際應(yīng)用中，應(yīng)由穿刺經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，根據(jù)腹腔積液量及分布位置，選擇合適的穿刺點，嚴格進行無菌操作，以提高穿刺成功率，避免多次穿刺造成損傷，減輕治療風險。因本研究研究時間較短，并未對老年SAP患者的炎癥因子水平、體液免疫及近、遠期預(yù)后進行探討，結(jié)論仍有局限，還應(yīng)延長觀察時間，分析UG-TPPCD聯(lián)合SS治療的優(yōu)勢，指導(dǎo)未來老年SAP患者的合理治療。

綜上所述，UG-TPPCD聯(lián)合SS治療老年SAP療效較好，安全性高，可抑制內(nèi)源性SS分泌、增加NK細胞水平，快速改善患者生理健康狀況。