認(rèn)知行為療法對(duì)原發(fā)性急性閉角型青光眼手術(shù)患者疾病認(rèn)知水平及自我管理能力的影響

張敏，江慶，王潤(rùn)，趙蓮

青光眼是全球第2位致盲性眼病，原發(fā)性急性閉角型青光眼(APACG)是最常見(jiàn)的一種類型，手術(shù)是降低眼壓的有效方法[1]。APACG為一種典型的身心疾病[2]，而青光眼患者用眼自我管理能力普遍低下，常規(guī)護(hù)理健康教育或護(hù)理干預(yù)效果常不理想[3]。認(rèn)知行為療法(CBT)由認(rèn)知療法、行為療法二部分組成，作為一種積極心理行為療法，能夠矯正患者不合理認(rèn)知、重建規(guī)范性適應(yīng)性行為[4]。筆者主要分析認(rèn)知行為療法在APACG手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○四醫(yī)院2018年1月至2019年6月收治的APACG手術(shù)患者78例，按治療方法分為觀察組42例、對(duì)照組36例，2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)(2014年)》中原發(fā)性急性閉角型青光眼相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)有明確手術(shù)指征且行手術(shù)治療者；(3)溝通理解能力正常；(4)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器功能障礙者；(2)合并精神障礙或認(rèn)知障礙者；(3)伴有嚴(yán)重聽(tīng)力障礙者。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組給予APACG手術(shù)患者護(hù)理干預(yù)，包括健康教育(發(fā)放健康教育手冊(cè)、集中或個(gè)體口頭宣教)、一般治療性護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組聯(lián)合應(yīng)用認(rèn)知行為療法。(1)組建認(rèn)知行為療法小組。包括手術(shù)醫(yī)師(1名)、護(hù)士長(zhǎng)(1名)、專科護(hù)士(5名)、同伴教育者(4名)，組織學(xué)習(xí)APACG及手術(shù)治療、認(rèn)知行為療法、同伴教育、微信教育等相關(guān)方法(培訓(xùn)時(shí)間1周，共3次，90～120 min/次)。培訓(xùn)結(jié)束考核合格(理論知識(shí)、護(hù)理技能成績(jī)>90分)后，方可參與原發(fā)性青光眼手術(shù)患者認(rèn)知行為療法中。(2)認(rèn)知干預(yù)。①干預(yù)內(nèi)容：包括APACG發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)知識(shí)(方法、目的、配合事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥)、心理調(diào)護(hù)(焦慮、抑郁情緒的疏導(dǎo))、用藥管理(藥物種類與使用方法)、睡眠管理、并發(fā)癥預(yù)防(如流淚、異物感、霧狀遮擋)等。②干預(yù)方法：發(fā)放健康教育手冊(cè)、集中或口頭宣教同對(duì)照組。以隨訪時(shí)間(6個(gè)月)為路徑，以PDCA循環(huán)理論為指導(dǎo)，實(shí)施路徑化PDCA健康教育：如院內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注發(fā)病原因、心理調(diào)護(hù)，出院后重點(diǎn)關(guān)注用藥管理及并發(fā)癥預(yù)防。拓寬教育渠道，將網(wǎng)站宣傳(專家視頻講座，1～2次/周，3～5 min/次)、微信教育(組建“青光眼之友”微信群，教會(huì)患者或家屬盡量運(yùn)用語(yǔ)音交流以克服視力受限影響)、同伴支持教育用于APACG手術(shù)患者疾病認(rèn)知教育中。(3)行為干預(yù)。①心理調(diào)護(hù)：分析患者焦慮、抑郁產(chǎn)生的原因，明確告知負(fù)性情緒對(duì)手術(shù)治療轉(zhuǎn)歸的不利影響。采用環(huán)境干預(yù)(病房溫度/濕度控制、光線調(diào)節(jié)、病房患者選擇)、心理疏導(dǎo)(正性引導(dǎo)、心理暗示、情志干預(yù))、放松訓(xùn)練(音樂(lè)療法、深呼吸訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練)等方法化解患者焦慮、抑郁情緒。②睡眠干預(yù)：采用病房管理(減少夜間非護(hù)理性操作、降低噪音)、睡前管理(溫水泡腳、按摩、喝熱牛奶)、穿衣管理(選擇寬松睡衣)、減少“過(guò)載信息”干預(yù)(少看微信)等方法，改善睡眠質(zhì)量。③用藥管理：積極與患者家屬溝通，監(jiān)督患者按時(shí)、足量服用藥物。④飲食管理：要求患者選擇清淡、易消化食物，適當(dāng)增加蔬菜、水果攝入，禁食辛辣刺激性食物。⑤用眼管理：告知患者滴眼與眼球按摩方法，指導(dǎo)患者定時(shí)測(cè)量眼壓；指導(dǎo)患者不要長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)、看書或看電視，減少眼球活動(dòng)，避免用眼過(guò)度。

表1 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后原發(fā)性急性閉角型青光眼疾病及手術(shù)治療知識(shí)知曉情況[例(%)]

表2 觀察組與對(duì)照組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較(分，x±s)

表3 觀察組與對(duì)照組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，x±s)

1.4 觀察指標(biāo) (1)疾病認(rèn)知水平：干預(yù)前，出院時(shí)，采用自編《原發(fā)性急性閉角型青光眼手術(shù)患者疾病認(rèn)知水平調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行調(diào)查，包括發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方法、用藥管理、睡眠管理、心理調(diào)護(hù)、復(fù)查時(shí)間與項(xiàng)目等，知曉為回答正確，未知曉為回答錯(cuò)誤或未答。(2)自我管理能力：干預(yù)前，隨訪6個(gè)月，采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[6]進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括健康知識(shí)水平(14條目)、自我概念(9條目)、自我責(zé)任感(8條目)、自我護(hù)理技能(12條目)4個(gè)維度43個(gè)條目，每個(gè)條目采取0～4分評(píng)分法，分值越高，自我管理能力越好。量表Cronbach′s α=0.842。(3)生活質(zhì)量：干預(yù)前，隨訪6個(gè)月，采用中文版低視力生活質(zhì)量量表[7]進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括遠(yuǎn)視力、移動(dòng)和光感(12條目)、調(diào)節(jié)能力(4條目)、讀和精細(xì)工作(5條目)、日常生活能力(4條目)等4維度共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～5分評(píng)分法，分值越高，生活質(zhì)量越好。量表Cronbach′s α=0.906。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病認(rèn)知水平 與干預(yù)前比較，2組患者疾病及知識(shí)知曉率均明顯升高(P<0.05)；出院時(shí)，觀察組發(fā)病原因、用藥管理、睡眠管理、心理調(diào)護(hù)、復(fù)查時(shí)間與項(xiàng)目、疾病認(rèn)知知曉率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 自我管理能力 與干預(yù)前比較，2組患者自我管理能力評(píng)分均明顯升高(P<0.05)；隨訪6個(gè)月，觀察組自我管理能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 生活質(zhì)量 與干預(yù)前比較，2組患者生活質(zhì)量評(píng)分均明顯升高(P<0.05)；隨訪6個(gè)月，觀察組遠(yuǎn)視力/移動(dòng)和光感、調(diào)節(jié)能力、讀與精細(xì)工作、生活質(zhì)量總分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

APACG主要因房角急性關(guān)閉導(dǎo)致眼壓急驟升高所致[8]。治療的目的在于及時(shí)控制眼壓，阻斷永久性視神經(jīng)損傷，維持有用視力。但單純的手術(shù)治療或藥物只能臨時(shí)控制癥狀，有效的自我管理是保障終生有用視功能的關(guān)鍵[9]。如果尋找有效干預(yù)方法，提高患者疾病認(rèn)知水平、促進(jìn)自我管理能力的養(yǎng)成，是臨床醫(yī)務(wù)工作者不斷探討的課題。

認(rèn)知行為理論認(rèn)為，當(dāng)個(gè)體處于重大應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生情緒上的變化以及不合理信念與認(rèn)知，進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)對(duì)行為方式的偏移[10]。認(rèn)知行為療法以問(wèn)題為中心、以行為為導(dǎo)向，認(rèn)知療法通過(guò)聚集特定問(wèn)題，能糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知與不合理信念，行為療法通過(guò)正性引導(dǎo)及社會(huì)支持，可幫助患者重建規(guī)范性適應(yīng)性行為[11-12]。弓巧巧等[13]認(rèn)為，團(tuán)體認(rèn)知行為療法更適用心身性疾病患者，有助于化解慢性病患者的焦慮和抑郁程度。王梅等[14]報(bào)道，認(rèn)知行為治療能夠提高慢性病患者的疾病認(rèn)知水平。本研究中，圍繞APACG疾病及手術(shù)設(shè)計(jì)認(rèn)知干預(yù)內(nèi)容，實(shí)施路徑式、PDCA循環(huán)式健康教育，并充分利用微信教育、同伴教育等多元化認(rèn)知干預(yù)手段，結(jié)果表明，觀察組發(fā)病原因(88.10%)、用藥管理(88.10%)、睡眠管理(92.86%)、心理調(diào)護(hù)(95.24%)、復(fù)查時(shí)間與項(xiàng)目(97.62%)、疾病認(rèn)知(92.86%)高于對(duì)照組，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

自我管理能力低下是APACG患者普遍存在的現(xiàn)象，也是導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。認(rèn)知行為干預(yù)作為一種心理行為療法，在矯正個(gè)體負(fù)性情緒及錯(cuò)誤認(rèn)知的同時(shí)，更加關(guān)注如何構(gòu)建規(guī)范性行為目標(biāo)，給予患者健康行為方式的引導(dǎo)，消除非適應(yīng)性行為[15]。本研究中，圍繞心理調(diào)護(hù)、睡眠管理、用眼管理等，給予明確的行為指導(dǎo)，同時(shí)構(gòu)建微信、同伴、家屬等社會(huì)支持系統(tǒng)，給予患者監(jiān)督管理。結(jié)果可見(jiàn)，觀察組健康知識(shí)水平、自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我管理能力總分高于對(duì)照組，與龔婭玲[16]報(bào)道基本相似，這也是其生活質(zhì)量得以明顯改善的主要原因。

綜上所述，認(rèn)知行為療法應(yīng)用于原發(fā)性急性閉角型青光眼手術(shù)患者中，能夠提高患者疾病認(rèn)知水平，增強(qiáng)自我管理能力，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。但青光眼患者自我管理能力養(yǎng)成是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，如何保障認(rèn)知行為療法的可持續(xù)性，仍是一個(gè)需要繼續(xù)探討的課題。