快速現場細胞學評估在肺穿刺活檢中的應用

王承志，王詠梅，楊慶嬋

CT引導下經皮肺穿刺活檢術作為非血管性介入技術，是診斷肺部疾病的常用方法，具有定位精準、檢出率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已被臨床廣泛應用，但并不能保證所取活檢組織全部體現病變的性質。獲得一份合格、足量的組織學標本是穿刺活檢的關鍵。一般標本的數量越多，陽性率可能也會越高，但并發(fā)癥也會隨之增加，所以對取得標本后的質量評估尤為重要。近年來，隨著介入呼吸病學的快速發(fā)展，快速現場細胞學評估技術（rapid on-site cytological evaluation，C-ROSE）作為診斷性介入肺臟病學實時伴隨技術［1］，愈來愈被臨床醫(yī)生所重視。C-ROSE通過現場快速制片、染色及細胞學診斷，對標本進行滿意度評估和初步診斷來提高活檢陽性率。本文回顧性分析我院經CT引導下肺穿刺活檢患者的臨床資料，旨在探討C-ROSE在肺穿刺活檢中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集天津市海河醫(yī)院2018年1月—2019年12月291例經皮肺穿刺活檢患者的臨床資料，根據術中是否采用C-ROSE分為C-ROSE組（148例）和非C-ROSE組（143例）。所有病例痰脫落細胞學、支氣管鏡刷檢和活檢等檢查均未有明確結果。術前完善胸部增強CT、血常規(guī)、出凝血時間、心電圖及肺功能檢查等，排除具有經皮肺穿刺活檢禁忌證者。2組間患者一般資料見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組患者間一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 操作方法全部患者經CT掃描定位，常規(guī)消毒、局部麻醉，采用18 G或20 G穿刺活檢針穿刺抽取肺部組織2～4條。C-ROSE組先將組織放入載玻片上均勻滾動至玻片中心，以1～2 cm2為宜，要求薄厚適當，1～2張/條，行迪夫（Diff-Quik，D-Q）快速染色液浸染，顯微鏡下濕片觀察，并現場診斷。手術醫(yī)師根據C-ROSE結果來確定下一步，若獲得細胞質量滿意可在原穿刺部位繼續(xù)穿刺；若獲得細胞較少不能診斷可酌情調整穿刺部位重新穿刺。所剩組織條放入4%中性甲醛固定，行常規(guī)病理組織學檢查。非C-ROSE組將穿刺組織條直接放入4%中性甲醛固定后行常規(guī)病理組織學檢查。所有病理組織學標本均經石蠟包埋，以4μm切片，蘇木素-伊紅（H-E）染色，并輔以免疫組化和特殊染色等明確診斷。所用試劑購自珠海貝索生物科技有限公司，方法步驟同說明書。

1.2.2 診斷標準（1）C-ROSE根據細胞學診斷標準分為4級：Ⅰ級，未見惡性腫瘤細胞；Ⅱ級，可見異型細胞；Ⅲ級，可疑惡性腫瘤細胞；Ⅳ級，可見惡性腫瘤細胞。其中，以Ⅲ級和Ⅳ級為陽性。（2）臨床診斷的確認。惡性病變評價標準：①病理組織學證實；②其他部位有同一病理類型的惡性腫瘤；③臨床和影像診斷支持，并經化療、放療或靶向治療有效。良性病變評價標準：①病理組織學證實；②病灶消失或縮??；③抗結核、抗感染等臨床治療有效。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，結果一致性比較采用Kappa檢驗，計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計算C-ROSE組的診斷敏感度、特異度和最終病理組織學診斷的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 C-ROSE組檢查結果采用C-ROSE的148例中首針穿刺成功取材滿意的有110例，另外38例經調整進針角度和（或）更換取材部位再行穿刺，其中27例經多次針吸后取材滿意。11例標本取材不滿意，由于出現氣胸2例、咯血2例等并發(fā)癥和7例因患者不能配合，均未再取材。

C-ROSE組術中細胞學診斷：Ⅰ級53例、Ⅱ級12例、Ⅲ級24例、Ⅳ級59例。術后病理組織學證實惡性腫瘤92例，其中原發(fā)性腫瘤88例（腺癌41例、鱗癌28例、腺鱗癌1例、小細胞癌10例、大細胞癌2例、黏液表皮樣癌1例、未分化癌2例、淋巴瘤1例、多形性未分化肉瘤1例、孤立性纖維性腫瘤1例），轉移性腫瘤4例（腎透明細胞癌、卵巢漿液性癌、結腸腺癌、腹腔平滑肌肉瘤各1例）。良性病變56例，其中結核病21例、機化性肺炎7例、真菌性肺炎3例、細菌性肺炎4例、間質性肺炎7例、非特異性炎癥14例。C-ROSE診斷試驗敏感度為88.0%（81/92），特異度為96.4%（54/56），Kappa值0.819，診斷的符合率為91.2%（135/148），C-ROSE與病理組織學診斷有較高的一致性。C-ROSE與組織學診斷結果，見表2。

Tab.2 Results of C-ROSE and pathological findings表2 C-ROSE與組織學診斷結果 例（%）

2.2 2組肺穿刺活檢的比較C-ROSE組在穿刺活檢時間和穿刺次數方面均較非C-ROSE組有所增多（P＜0.01），發(fā)生氣胸和肺部出血等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），C-ROSE組在標本滿意率和病理學明確診斷等方面均優(yōu)于非C-ROSE組（P＜0.05），見表3。2組出現氣胸的患者均以輕度（肺壓縮＜20%）為主，采取平臥、吸氧后氣體可自行吸收；肺部出血患者中有2例為咯血（＞100 mL），其余為血痰,給予患側臥位、吸氧、冰袋冷敷，以及止血、止咳、鎮(zhèn)靜等對癥治療，1～2 d內均可恢復正常。2組中均未出現空氣栓塞、穿刺道腫瘤種植等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 C-ROSE在肺穿刺活檢中的應用1981年Pak等［2］首先對37例經皮肺穿刺活檢應用現場快速染色技術，其中36例獲得成功診斷，并提出這種方法可以提高診斷率。近年隨著影像檢查技術的發(fā)展，胸部增強和薄層CT可以精準定位病變穿刺的部位；與此同時，染色技術的快速發(fā)展也為ROSE的臨床應用提供了有力支持，大大縮短了診斷時間。目前常用的快速染色試劑為改良瑞氏染色（Wright's stain modified by Feng）和D-Q染 色，兩 者 都 是 利 用Romanowsky Stain技術改良而成，具有方法簡單、快速（?？稍?min內完成染色），且背景清晰無沉渣等特點。本文148例C-ROSE中有137例取得滿意標本，其中首針穿刺成功110例，另外27例在調整進針角度和（或）更換取材部位后亦取材滿意，病理學明確診斷139例；而143例非C-ROSE組有120例獲得滿意標本，病理學明確診斷123例，仍有20例需經其他方法進一步明確。本研究提示C-ROSE可以提高肺穿刺活檢操作的陽性率，避免二次手術創(chuàng)傷和檢查的費用。李燕燕等［3］報道了108例肺外周結節(jié)穿刺結果，其中58例術中采用ROSE，51例穿刺成功且標本足夠，ROSE組診斷準確度為89.66%，良性病變一致性91.3%，惡性病變的一致性93.33%，與本研究結果接近。Anila等［4］對50例肺結節(jié)行CT引導下針吸活檢，其中ROSE測定的敏感度為92%，特異度為100%，提示ROSE可提高細胞學的診斷效率。

3.2 C-ROSE與肺穿刺活檢術的并發(fā)癥肺穿刺活檢并發(fā)癥包括氣胸、肺部出血、肺部感染、空氣栓塞及穿刺道種植轉移等，以氣胸和肺部出血最為常見。原因多由于病灶較小、距離胸膜較遠且不易垂直進針、穿刺次數多和時間過長、病灶周圍肺氣腫和血管豐富等。本研究顯示，C-ROSE盡管增加了現場制片和細胞學診斷的時間，致使穿刺時間和穿刺次數較非C-ROSE有所增多，但兩者發(fā)生氣胸和肺部出血等并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義，提示C-ROSE并未因為穿刺時間和穿刺次數的增多而增加氣胸和肺部出血的風險。徐樹明等［5］報道113例肺穿刺活檢檢出氣胸16例（14.2%），肺組織內有出血19例（16.8%），發(fā)生率略高于本文。相反，由于穿刺針對性強，減少了不必要穿刺，降低了患者的手術風險，尤其是取材較困難（病變體積過小、位置較深，或患者呼吸活動度較大等）和并發(fā)癥風險較大（肺大皰，病變距離心包、大血管較近等）的患者，最小化的恰當標本取樣是十分必要的。

3.3 影響C-ROSE的診斷因素在現場評估時應評價標本中是否有惡性腫瘤細胞，如果有腫瘤細胞，觀察其比例，判斷惡性腫瘤細胞是否足夠；如是陰性也要仔細觀察背景，如紅細胞、中性粒細胞、巨噬細胞、上皮樣細胞、多核巨細胞或是細胞壞死殘影等，并可根據C-ROSE提供的線索對有限的標本做好分診，如是否需要留送普通菌、真菌、結核菌等方面檢查。同病理組織學一樣，C-ROSE細胞學診斷也存在一定的局限性。由于只觀察細胞的形態(tài)，無法觀察腫瘤的組織結構以及與正常組織關系，可能對結果造成誤差。本文C-ROSE組中細胞學診斷敏感度為88.0%，特異度為96.4%。影響C-ROSE的因素：（1）假陰性原因。①手術醫(yī)生定位是否準確，如應選擇病變的實性區(qū)，盡量避開壞死區(qū)；穿刺針選擇是否恰當，如果穿刺針過細可能造成細胞量較少影響診斷。②穿刺出標本應立即涂片，如放置時間稍長標本外部風干會影響涂片；同時要求涂片得當、薄厚適中，印片過薄造成細胞過少，印片過厚會造成細胞重疊，均會影響閱片結果［6］。③細胞學醫(yī)師的診斷經驗，由于大多數常規(guī)細胞學診斷醫(yī)師更常采用HE染色和巴氏染色，故應在C-ROSE時多積累D-Q染色下細胞學診斷的經驗以提高診斷質量。（2）假陽性原因。①制片質量不佳，如涂片細胞牽拉變形，造成細胞異型性。②結核、膿腫等炎癥常刺激上皮細胞過度增生，呈現一定的細胞不典型性，可造成過度診斷，需要細胞學醫(yī)生仔細鑒別。

總之，C-ROSE涉及呼吸病學、影像學、腫瘤學、介入呼吸病學、病理學、細胞學等多學科［7］，因此臨床醫(yī)生、介入醫(yī)生和細胞學醫(yī)生等多學科間的緊密配合可以縮短手術操作時間，提高穿刺標本的成功率和診斷率，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生。C-ROSE細胞學診斷敏感度和與最終組織學的一致性較高，能為臨床提供可靠的診斷依據。