《請(qǐng)您診斷》病例148答案：Merkel細(xì)胞癌

陳菲菲，任月玲，張錦烜

圖1 Merkel細(xì)胞癌患者。a) 胸部CT平掃軸面骨窗圖像示右側(cè)第7肋腋段局部膨大，內(nèi)側(cè)面骨皮質(zhì)不完整，被不規(guī)則團(tuán)塊狀高密度影包繞，周圍見軟組織密度影圍繞，突向右側(cè)胸腔； b) 胸部CT平掃冠狀面骨窗圖像示右側(cè)第7肋腋段團(tuán)塊狀高密度影，邊緣呈“針樣”； c) 鏡下示癌細(xì)胞排列呈腺管樣，核圓形或類圓形，核大深染，核分裂相易見(×100，HE)。

病例資料患者，男，20歲，因右側(cè)胸部疼痛5月余入院。患者5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸背部疼痛不適，呈間斷性脹痛，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，5個(gè)月來胸部脹痛無緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝表面抗原及乙肝e抗原陽性，HIV陰性，血清堿性磷酸酶128 U/L(正常范圍40～500 U/L)，男性不明原因腫瘤標(biāo)記物陰性。查體：右側(cè)胸壁無膨隆，無壓痛，局部皮溫?zé)o增高，未發(fā)現(xiàn)皮膚或皮下結(jié)節(jié)。胸部CT平掃：右側(cè)第7肋腋段局部膨大，內(nèi)側(cè)面骨皮質(zhì)不完整，可見不規(guī)則團(tuán)塊狀高密度影，邊緣呈“針樣”，周圍見軟組織密度影圍繞，腫塊突向右側(cè)胸腔，與肺交界面清晰(圖1a、b)。于全麻下行右側(cè)第7肋骨部分切除術(shù)，大體標(biāo)本：可見灰紅色肋骨一段，大小約11.5 cm×6.5 cm×4.5 cm，表面見一腫物，大小約8.0 cm×6.0 cm×2.8 cm，表面光滑，切面灰白色，質(zhì)韌；組織病理：癌細(xì)胞排列呈腺管樣，核圓形或類圓形，核大深染，核分裂相易見，考慮(肋骨)小細(xì)胞性惡性腫瘤(圖1c)。免疫組化：CD56(+)，SMA脈管、CD34脈管、CD31血管均(+)，PXA-5部分(+)，CD57(-/+)，CD99(-/+)，CK20、AE1/AE3、WT-1、CD45RO、MyoD-1、CD-3、CD-79a、CEA、Actin、syn、CgA、S-100、NSE、CAM5.2、Desmin、myogenin均(-)，Ki-67(60%)，病理診斷：結(jié)合免疫組化，診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌癌(Merkel細(xì)胞癌)，侵犯骨組織。術(shù)后1個(gè)月行胸部CT檢查，右側(cè)第7肋術(shù)后缺如，局部胸壁軟組織增厚毛糙，繼續(xù)行右側(cè)胸壁局部放療，DT：60Gy/30f，后行EP方案3個(gè)周期化療，化療后頭皮下出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，未再行任何影像學(xué)檢查及放化療，手術(shù)后21個(gè)月死亡。

討論Merkel細(xì)胞癌(Merkel cell carcinoma，MCC)又稱皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌，罕見發(fā)生，但近年來總體發(fā)病率升高，危險(xiǎn)因素包括高齡、免疫抑制狀態(tài)及紫外線暴露等[1]，90%患者為男性，多見于中老年人，高度惡性，呈上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌分化，約半數(shù)以皮膚實(shí)性紅色結(jié)節(jié)就診，尤其是陽光暴露部位的頭頸部，結(jié)節(jié)無痛且迅速增大為典型癥狀[2]，易局部復(fù)發(fā)及血行轉(zhuǎn)移[3]，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，少見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和睪丸等[4,5]，對(duì)放療敏感，原發(fā)病灶以根治切除或輔以局部放療為主要治療方法，伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者最常用化療，放射治療藥物可能對(duì)轉(zhuǎn)移灶治療有效[6]。

骨Merkel細(xì)胞癌罕見報(bào)道，且多為個(gè)案報(bào)道，多表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，伴或不伴軟組織腫塊。馬榮昌等[7]報(bào)道1例外耳道MCC表現(xiàn)為外耳道內(nèi)軟組織密度影，累及中耳，包繞聽小骨，伴部分骨質(zhì)吸收。李美芳等[8]報(bào)道1例枕骨MCC術(shù)后多發(fā)椎體及顳骨轉(zhuǎn)移者表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織腫塊；趙志剛等[9]報(bào)道1例指骨MCC表現(xiàn)為近節(jié)指骨膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞。本例肋骨MCC形成成骨性腫塊，周圍伴軟組織密度影，既往文獻(xiàn)未見類似報(bào)道。

本例肋骨MCC表現(xiàn)為團(tuán)塊狀高密度影伴周圍軟組織腫塊，以硬化性為主，需與成骨型骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤、骨母細(xì)胞瘤及其他惡性腫瘤如前列腺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤或腎母細(xì)胞瘤等成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。骨肉瘤多見于10～20歲及40歲以上人群，多發(fā)生于長(zhǎng)骨干骺端，以膝關(guān)節(jié)周圍的脛骨及股骨多見，不同病理類型骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有所差異，骨母細(xì)胞型骨肉瘤主要表現(xiàn)為象牙質(zhì)樣或棉絮樣瘤骨[10]，本例極易誤診為此型骨肉瘤。肋骨軟骨肉瘤患者發(fā)病年齡較大,CT表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)破壞，可伴特征性的軟骨基質(zhì)鈣化[11]。尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤絕大多數(shù)發(fā)生于30歲以內(nèi)患者，扁骨中以骨盆和肋骨多見，可表現(xiàn)為溶骨與硬化混合性或全部硬化[12]，可見多層狀、蔥皮樣或放射針狀骨膜反應(yīng)。骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于椎體附件骨，可見囊狀骨質(zhì)破壞，內(nèi)伴團(tuán)絮狀不定型鈣化，周圍大片狀水腫及骨質(zhì)反應(yīng)性硬化。其他成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)病史。

本例患者為年輕男性，未發(fā)現(xiàn)明確皮膚可疑結(jié)節(jié)，原發(fā)腫瘤部位不明，以轉(zhuǎn)移灶癥狀初診，首診做出Merkel細(xì)胞癌侵及肋骨的診斷難度極大。若發(fā)現(xiàn)頭頸部皮膚或皮下結(jié)節(jié)，無痛并短期快速長(zhǎng)大，同時(shí)伴隨成骨性骨病變，需考慮到骨Merkel細(xì)胞癌的可能性，最后確診需依靠術(shù)后病理。