林麗英
重癥肌無力危象是由神經(jīng)肌肉傳遞障礙而誘發(fā)的骨骼肌收縮無力,患者出現(xiàn)無法正常呼吸的危險(xiǎn)現(xiàn)象,屬于臨床中獲得性自身免疫性疾病。疾病形成初期可導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)不同程度的疲憊、呼吸不暢、吞咽困難以及聲音嘶啞等癥狀,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡,誘發(fā)因素多與手術(shù)、呼吸道感染、全身疾病以及精神緊張等有著緊密關(guān)聯(lián)[1]。臨床針對重癥肌無力危象的治療方案較多,比如血漿置換、使用糖皮質(zhì)激素、注射免疫球蛋白等,但整體治療效果并不十分理想,若單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物還存在加重病情的風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于重癥肌無力危象患者逐漸增多,從而得到醫(yī)學(xué)研究者的重視,并不斷探索治療效果確切、起效快、治療簡單的方案,其中中劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合甲潑尼龍治療方案在臨床中有著較高的應(yīng)用率[3]。本研究旨在探討注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合中劑量環(huán)磷酰胺治療重癥肌無力危象的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取福州市第二醫(yī)院2019 年9 月—2020 年9月收治的重癥肌無力危象患者78 例,根據(jù)治療方案不同分為比對組與探析組,各39 例。比對組中男20 例,女19 例;年齡19~59 歲,平均(29.8±1.3)歲;病程1~2 年,平均(1.28±0.35)年;Osserman 分型:Ⅲ型19 例,Ⅳ型20 例;并發(fā)癥:肺部感染10 例,壓瘡10 例,細(xì)菌感染8 例,呼吸衰竭6 例,感染5 例;發(fā)病原因:上呼吸道感染16 例,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素8 例,過度勞累5 例,胸腺切除術(shù)后4 例,高熱3例,妊娠2 例,精神刺激1 例。探析組中男21 例,女18 例;年齡20~58 歲,平均(28.7±1.4)歲;病程1~3 年,平均(1.55±0.39)年;Osserman 分型:Ⅲ型18 例,Ⅳ型21 例;并發(fā)癥:肺部感染11 例,壓瘡7 例,細(xì)菌感染10 例,呼吸衰竭7 例,感染4 例;發(fā)病原因:上呼吸道感染15 例,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素9 例,過度勞累4 例,胸腺切除術(shù)后3 例,高熱4 例,妊娠3 例,精神刺激3 例。2 組性別、年齡、病程、Osserman分型、并發(fā)癥、發(fā)病原因比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床癥狀:某些特定的橫紋肌群肌無力呈斑片狀分布,并表現(xiàn)出波動性與易疲勞性;肌無力癥狀晨輕暮重,持續(xù)活動后加重,休息后緩解、好轉(zhuǎn)。(2)藥理學(xué)表現(xiàn):新斯的明試驗(yàn)陽性;(3)抗體:多數(shù)全身型重癥肌無力危象患者血中可檢測到乙酰膽堿受體(AChR)抗體或極少數(shù)檢測出人低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4(LRP-4)與肌肉特異性激酶(MuSK)抗體。(4)電生理檢測為陽性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)重癥肌無力危象患者;(2)患者及其家屬自愿簽署本調(diào)研相關(guān)書面文件;(3)臨床資料完整;(4)年齡>18 歲;(5)近期無生育計(jì)劃的女性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)語言溝通障礙者;(2)中途退出者或更換治療方案者;(3)精神異常者;(4)傳染性疾病者;(5)器官衰竭者;(6)對本調(diào)研使用藥物過敏者;(7)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(8)妊娠、哺乳期女性。
1.3 方法 比對組予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(生產(chǎn) 廠家:比利時(shí)Pfizer Manufacturing Belgium NV,批準(zhǔn)文號:H20080285)治療,藥物劑量為500 mg/次,1 次/d,選擇靜脈滴注給藥,治療后每間隔3 d 降低1 次藥物劑量,直至藥物劑量保持為62.5 mg/d 后,改為30 mg/次,1 次/d,選擇口服給藥方式。探析組予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合中劑量環(huán)磷酰胺治療,注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉用法用量同比對組,中劑量環(huán)磷酰胺(生產(chǎn)廠家:Baxter Oncology GmbH,批準(zhǔn)文號H20160467)為0.5 g/次,1 次/d,選擇靜脈注射方式,連續(xù)注射3 d 后,藥物劑量降低為0.2 g/次,1 次/d。治療過程中,不可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑,并做好營養(yǎng)支持工作,加強(qiáng)對患者機(jī)體狀況的觀察,若存在異常情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。2 組患者均治療30 d。
1.4 觀察指標(biāo)(1)比較2 組臨床療效,其判定標(biāo)準(zhǔn):患者呼吸、上瞼下垂、聲音嘶啞等癥狀全部好轉(zhuǎn)或較治療前好轉(zhuǎn)90%以上,血常規(guī)、性激素水平以及肝腎功能指標(biāo)在參考范圍內(nèi)為有效;患者呼吸、上瞼下垂、聲音嘶啞等癥狀較治療前好轉(zhuǎn)60%~89%,血常規(guī)、性激素水平以及肝腎功能指標(biāo)較治療前改善80%以上為改善;患者呼吸困難、上瞼下垂、聲音嘶啞等癥狀全部好轉(zhuǎn)或較治療前好轉(zhuǎn)59%及以下,血常規(guī)、性激素水平以及肝腎功能指標(biāo)較治療前無較大波動為無變化;治療總有效率=改善率+有效率。(2)比較2 組呼吸困難、吞咽障礙及肢體無力好轉(zhuǎn)時(shí)間。(3)比較2 組治療前后肺活量、最大通氣量以及呼吸肌耐受力。應(yīng)用電子肺活量計(jì)對患者的肺活量、最大通氣量以及呼吸肌耐受力進(jìn)行檢測與記錄,測試時(shí),指導(dǎo)患者保持站立姿勢,深呼吸后,最大吸氣,再對著吹氣嘴盡力做最大呼氣,呼氣全程連續(xù),不可做補(bǔ)氣動作,共開展5 次肺活量檢查,每次間隔30 min,通過呼氣耐受時(shí)間與吸氣耐受時(shí)間評估呼吸肌耐受力。(4)比較2 組日常生活質(zhì)量評分,該評分包括精力、軀體健康、生理功能、情感職能等方面,每項(xiàng)均為100 分,評分越高表明患者日常生活水平越高。(5)觀察2 組毒副作用發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床療效 探析組治療總有效率為94.87%,高于比對組的76.92%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.186,P<0.05)。見表1。
表1 2 組臨床療效比較 [例(%)]
2.2 臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間 探析組呼吸困難、吞咽障礙、肢體無力癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間短于比對組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2 組臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間比較(,d)
表2 2 組臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間比較(,d)
2.3 呼吸功能 治療前2 組肺活量、最大通氣量、呼吸肌耐受力比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后探析組肺活量、最大通氣量、呼吸肌耐受力高于比對組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 2 組治療前后呼吸功能比較(,%)
表3 2 組治療前后呼吸功能比較(,%)
2.4 日常生活質(zhì)量評分 探析組精力、軀體健康、生理功能、情感職能評分高于比對組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 2 組日常生活質(zhì)量評分比較(,分)
表4 2 組日常生活質(zhì)量評分比較(,分)
2.5 毒副作用發(fā)生情況 2 組毒副作用發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.229,P>0.05)。見表5。
表5 2 組毒副作用發(fā)生情況 [例(%)]
重癥肌無力危象屬于一種自身免疫性疾病,誘發(fā)因素多與機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)異常有關(guān)[4]。重癥肌無力危象是神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜AChR 被自身抗體攻擊,進(jìn)而影響神經(jīng)肌肉的正常傳導(dǎo)與動作發(fā)生。誘發(fā)重癥肌無力危象因素多樣,多與環(huán)境、用藥以及感染等因素有關(guān),而且多數(shù)患者存在甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病,病情持續(xù)性惡化,可誘發(fā)不同程度抬頭困難、四肢無力、呼吸不暢、吞咽困難以及上瞼下垂等癥狀,這對患者的工作質(zhì)量、生活水平等均造成不利影響,若不盡早選擇正確、高效的方案開展治療,還可威脅患者的生命安全[5-6]。
近年來,重癥肌無力危象發(fā)病率處于遞增狀態(tài),進(jìn)而引起醫(yī)學(xué)研究的重視。其中應(yīng)用中劑量環(huán)磷酰胺與甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合治療效果較為好,且治療安全性較高,給藥方式簡單,可有效抑制疾病惡化,改善患者機(jī)體不適,進(jìn)而獲得臨床醫(yī)師認(rèn)可,也利于患者接受[7-8]。環(huán)磷酰胺是一種免疫抑制劑,可對DNA、RNA 功能與結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定干擾作用,并可對細(xì)胞免疫與體液達(dá)到抑制作用,進(jìn)而控制抗AChR 抗體含量,讓乙酰膽堿與受體重復(fù)結(jié)合,還可控制遲發(fā)型超敏反應(yīng)與排斥反應(yīng),在系統(tǒng)性自身免疫病方面有著較高的應(yīng)用價(jià)值[9]。但大劑量環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可增加急性毒副作用發(fā)生率,進(jìn)而本研究治療中選擇中劑量環(huán)磷酰胺開展治療。
甲潑尼龍琥珀酸鈉屬于糖皮質(zhì)激素藥物,可控制抗AChR 抗體合成,還可抑制骨骼肌中其他抗體,間接保護(hù)乙酰膽堿,進(jìn)而提高運(yùn)動終板中的乙酰膽堿數(shù)量,這對改善重癥肌無力危象病情有著積極作用[10]。此外,甲潑尼龍琥珀酸鈉還具有抗過敏、消炎作用。為進(jìn)一步提高臨床治療效果,減少藥物對患者機(jī)體所產(chǎn)生毒副作用,通常與細(xì)胞毒性免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用,比如環(huán)磷酰胺。當(dāng)甲潑尼龍琥珀酸鈉與中劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可進(jìn)一步增強(qiáng)藥物作用,進(jìn)而對重癥肌無力危象進(jìn)行有效干預(yù),快速抑制疾病持續(xù)性惡化,改善患者臨床不適癥狀,提高呼吸功能,減少相關(guān)藥物毒副作用。
本研究結(jié)果顯示,探析組治療總有效率高于比對組,表明甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合中劑量環(huán)磷酰胺可達(dá)到強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的目的,充分發(fā)揮藥效,對疾病有效干預(yù),從而達(dá)到理想的治療有效性。本研究中探析組呼吸困難、吞咽障礙、肢體無力癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間短于比對組,表明采用中劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉治療的重癥肌無力危象患者呼吸困難、吞咽障礙、肢體無力癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間短于單獨(dú)應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉的患者。但多數(shù)患者在較短時(shí)間內(nèi)臨床不適癥狀基本好轉(zhuǎn),進(jìn)而可縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間,降低因氣道開放、呼吸肌與咽喉肌無力而誘發(fā)排痰困難,增加肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示,治療后探析組肺活量、最大通氣量、呼吸肌耐受力高于比對組,說明注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合中劑量環(huán)磷酰胺治療還可提高患者的呼吸功能,有效改善其呼吸不暢,確保機(jī)體組織血氧正常,這對穩(wěn)定生命指標(biāo)有著積極影響。本研究結(jié)果顯示,2 組毒副作用發(fā)生率間無差異,說明聯(lián)合治療方案并未因增加藥物而增加患者毒副作用發(fā)生率,安全性水平較高,適宜患者長時(shí)間應(yīng)用。本研究中探析組精力、軀體健康、生理功能、情感職能評分高于比對組,表明聯(lián)合治療可快速調(diào)節(jié)患者機(jī)體不適,從而增強(qiáng)其日常生活管理能力。此外,為進(jìn)一步保證治療效果,建議對患者實(shí)施宣教,告知其遵醫(yī)囑用藥,提高自我管理能力,以免因藥物劑量應(yīng)用不正確而影響整體治療效果。
綜上所述,注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合中劑量環(huán)磷酰胺治療重癥肌無力危象的臨床療效確切,可快速改善患者機(jī)體不適癥狀,抑制疾病惡化,提高呼吸功能,且安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。