1例犬反復(fù)性免疫介導(dǎo)性溶血性貧血的診治

秦百眾,朱 國(guó)

(1.河南省平輿縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局,河南平輿 463400；2.浙江大學(xué)附屬動(dòng)物醫(yī)院,浙江杭州 310058)

免疫介導(dǎo)性溶血性貧血(Immune-mediated hemolytic anemia，IMHA)是一種犬常見的溶血性貧血，是紅細(xì)胞被IgG包被，從而使包被的細(xì)胞被脾臟或肝臟中的單核巨細(xì)胞吞噬，導(dǎo)致正常紅細(xì)胞被破壞?；既憩F(xiàn)為黏膜蒼白或黃疸，血液檢查出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞和球形紅細(xì)胞增多、紅細(xì)胞大小不等、中性粒細(xì)胞增多及核左移等[1]。因?yàn)樵摬“l(fā)病急，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，甚至危及生命，所以在臨床上需要引起重視。筆者通過對(duì)1例犬反復(fù)性免疫介導(dǎo)性溶血性貧血病例的分析，并追蹤治療過程中血常規(guī)和部分血清生化指標(biāo)的變化以及用藥情況，為犬反復(fù)性免疫介導(dǎo)性溶血性貧血的診治提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例基本信息 6歲雄性貴賓犬，體重4.1 kg，1周前因喂食約30 g雞肉后出現(xiàn)小便醬油色，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查有嚴(yán)重貧血和肝功能損傷，給予輸血后有好轉(zhuǎn)，但是3 d后再次出現(xiàn)貧血。就診時(shí)體溫38 ℃，末梢血管再充盈時(shí)間<2 s，心率102次/min，呼吸35次/min，可視黏膜黃染，精神萎靡，呼吸急促，呼吸音尚可，無明顯心雜音，皮膚無出血斑。

1.1.2 試劑 犬四合一(4DX)快速檢測(cè)試劑，愛德士緬因生物制品貿(mào)易(上海)有限公司產(chǎn)品。

1.1.3 儀器設(shè)備 愛德仕士(ProCyte Dx)動(dòng)物專用全自動(dòng)五分類血球儀，愛德士緬因生物制品貿(mào)易(上海)有限公司產(chǎn)品；熒光定量PCR儀，卡尤迪生物科技(北京)有限公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 血常規(guī)檢查 前肢臂頭靜脈采血0.5 mL，EDTA抗凝，采用愛德仕(IDEXX)動(dòng)物專用全自動(dòng)五分類血球儀進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示紅細(xì)胞總數(shù)為1.57×1012個(gè)/L(參考范圍5.65×1012個(gè)/L～8.87×1012個(gè)/L)，血容比為9.8%(參考范圍為37.3%～61.7%)，血紅蛋白為3.1 g/dL(參考范圍13.1 g/dL～20.5 g/dL)，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)為26.1×103個(gè)/μL(參考范圍10.03個(gè)/μL～110.03個(gè)/μL)，白細(xì)胞總數(shù)為44.18×103個(gè)/μL(參考范圍5.053個(gè)/μL～16.76×103個(gè)/μL)，中性粒細(xì)胞為30.79×103個(gè)/μL(參考范圍2.953個(gè)/μL～11.64×103個(gè)/μL)，淋巴細(xì)胞為7.79×103個(gè)/μL(參考范圍1.053個(gè)/μL～5.1×103個(gè)/μL)，提示該犬嚴(yán)重貧血，炎癥反應(yīng)明顯。

1.2.2 血涂片檢查 常規(guī)方法進(jìn)行，血涂片檢查。

1.2.3 生化檢查 前肢頭靜脈采血3 mL，肝素鋰抗凝，離心后分離血漿，采用愛德仕動(dòng)物專用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢查。結(jié)果顯示丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)為297 U/L(參考范圍為10 U/L～125 U/L)，堿性磷酸酶(ALP)為876 U/L(參考范圍為23 U/L～212 U/L)，其余正常，提示溶血使ALT、ALP升高，也可能是貧血導(dǎo)致了肝功能的損傷。

1.2.4 血液寄生蟲檢查 前肢頭靜脈采血3 mL，肝素鋰抗凝，離心后分離血漿，用血漿進(jìn)行焦蟲熒光定量PCR檢測(cè)，結(jié)果為陰性；用犬四合一(4DX)快速檢測(cè)試劑檢測(cè)，埃立希氏體抗體、萊姆病抗體、無形體抗體和心絲蟲抗原均為陰性。

2 結(jié)果

2.1 檢驗(yàn)結(jié)果

紅細(xì)胞大小不等，可見一定量多染性紅細(xì)胞且伴有凝集、大量球形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞內(nèi)未見明顯血液寄生蟲(圖1和圖2)。經(jīng)血涂片、焦蟲PCR及4DX排除血液寄生蟲，雖然血常規(guī)(CBC)顯示網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)未見明顯增加，但是血涂片中可見大量球形紅細(xì)胞，初步診斷為非再生性的IMHA。

圖1 患犬血涂片中出現(xiàn)一定量多染性紅細(xì)胞并伴有自體凝集(箭頭，1 000×)

圖2 患犬血涂片中出現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞(箭頭，1 000×)

2.2 治療及預(yù)后

就診當(dāng)天進(jìn)行血型檢測(cè)及交叉配血后，輸注犬全血100 mL，靜脈推注地塞米松0.8 mg；按照表1的間隔時(shí)間監(jiān)測(cè)血比容(hematocrit,HCT)、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)(reticulocyte,RETIC)，貧血好轉(zhuǎn)后逐漸降低潑尼松龍的劑量(表1)。在治療的第54天復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重貧血，再次給予輸血治療，潑尼松龍2 mg/kg，2次/d，并加上環(huán)孢菌素5 mg/kg，1次/d，按照表1的間隔時(shí)間監(jiān)測(cè)HCT、RETIC，貧血好轉(zhuǎn)后逐漸降低潑尼松龍的劑量(表1)；在潑尼松龍1 mg/kg，1次/d治療的第110天，該犬發(fā)生了急性胰腺炎，所以停用潑尼松龍，只用環(huán)孢菌素，并治療胰腺炎。第140天再次出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，第3次給予輸血，同時(shí)潑尼松龍2 mg/kg，2次/d，并加上環(huán)孢菌素5 mg/kg，1次/d，按照表1的間隔時(shí)間監(jiān)測(cè)HCT、RETIC，貧血有所恢復(fù)時(shí)逐漸降低潑尼松龍劑量至0.25 mg/kg，2次/d，環(huán)孢菌素5 mg/kg，1次/d，一直維持治療至今(第225天)，貧血癥狀已消失，肝功能指標(biāo)隨著潑尼松龍劑量的減少也恢復(fù)至正常，該犬恢復(fù)良好。具體結(jié)果見表1和圖3。

表1 患犬治療期間潑尼松龍及環(huán)孢菌素使用情況

圖3 治療期間患犬紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶的變化情況

3 討論

IMHA根據(jù)發(fā)病機(jī)理不同可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性IMHA是紅細(xì)胞抗體結(jié)合內(nèi)生性非替代性紅細(xì)胞膜表面抗原導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞，雌性犬多發(fā)，往往具有家族遺傳性，貴賓犬、可卡、雪納瑞、柯利犬、英國(guó)牧羊犬、馬爾濟(jì)斯犬等尤其多發(fā)[2]；繼發(fā)性IMHA是由于紅細(xì)胞抗體結(jié)合外來抗原并黏附到紅細(xì)胞膜引發(fā)導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞，常發(fā)生于使用藥物(β-內(nèi)酰胺類抗生素)、接種疫苗和感染(巴貝斯蟲、埃利希氏體、利什曼原蟲、鉤端螺旋體等)之后[2]。

IMHA患犬常表現(xiàn)為精神沉郁、廢食和嘔吐等癥狀，血液檢查一般顯示為再生性貧血，可見多染性紅細(xì)胞增多、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、伴有核左移的中性粒細(xì)胞增多等，最典型的是血涂片中可見大量的球形紅細(xì)胞，這是診斷IMHA的關(guān)鍵，但有報(bào)道指出，33%的IMHA病例是非再生的[3]。Stokol T等[4]對(duì)43例純紅細(xì)胞生成障礙和非再生性IMHA病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，非再生性IMHA平均發(fā)病年齡為6.5歲，母犬好發(fā)，一些品種犬，如古牧、貴賓、可卡、史賓格和柯利犬好發(fā)，這種類型的IMHA需要通過骨髓穿刺，進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)診斷。本病例的患犬就診時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞未見明顯增加，血涂片可見一定量多染性紅細(xì)胞，但是血涂片中出現(xiàn)了典型的球形紅細(xì)胞增多，因此診斷為非再生性IMHA。若檢查結(jié)果未出現(xiàn)以上典型的球形紅細(xì)胞增多，需要進(jìn)行Coombs′試驗(yàn)來診斷。

原發(fā)性IMHA的治療首選糖皮質(zhì)激素，其主要作用是抑制MPS活性、減少與紅細(xì)胞結(jié)合的補(bǔ)體與抗體、抑制抗紅細(xì)胞抗體的生成，前兩個(gè)作用快速(數(shù)小時(shí)內(nèi))，后者作用緩慢(1周～3周)[5-6]。有劇烈嘔吐或急性情況下可以用0.2 mg/kg的地塞米松靜脈注射，2次/d。癥狀穩(wěn)定情況下可以口服潑尼松龍1 mg/kg～2 mg/kg，2次/d，通常用藥后在24 h～96 h就會(huì)觀察到治療效果。當(dāng)HCT恢復(fù)到正常范圍后，潑尼松龍每2周減量20%～25%，減量過程中監(jiān)測(cè)HCT。當(dāng)單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素對(duì)該病效果不顯著時(shí)，需要配合使用其他免疫抑制藥物。有報(bào)道顯示，患犬對(duì)單獨(dú)使用潑尼松沒有反應(yīng)時(shí)加上環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤或環(huán)孢菌素后有效[4]。本病例患犬在第1次減少潑尼松龍劑量并想停藥時(shí)，病情出現(xiàn)反復(fù)，進(jìn)行了第2次輸血；在使用潑尼松龍治療的同時(shí)加上了環(huán)孢菌素，但是由于長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素，該犬繼發(fā)了急性胰腺炎；第2次停用潑尼松龍后再次復(fù)發(fā)，第3次治療后逐漸降低潑尼松龍劑量至低劑量進(jìn)行維持，并聯(lián)合使用環(huán)孢菌素，至今未見復(fù)發(fā)。從3次復(fù)發(fā)的情況看，目前無法停用潑尼松龍。除了上述免疫抑制藥物，有許多報(bào)道采用人源免疫球蛋白結(jié)合潑尼松龍治療犬IMHA的，靜脈注射人用免疫球蛋白后促進(jìn)紅細(xì)胞前體細(xì)胞成熟進(jìn)入血液，外周血壓積有明顯的提高[7-8]。對(duì)于繼發(fā)性IMHA的治療首先要控制潛在病因。若就診時(shí)患犬病情危急，HCT<10%，建議進(jìn)行輸血治療，輸血前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的配型和交叉配血，不進(jìn)行嚴(yán)格配型可能出現(xiàn)輸血后的再次溶血。對(duì)于非危重的IMHA不提倡先輸血，因?yàn)檩斞獣?huì)增加機(jī)體出現(xiàn)免疫反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故不應(yīng)過于頻繁輸血[9]。

在口服潑尼松龍時(shí)需要監(jiān)測(cè)肝臟功能及桿狀中性粒細(xì)胞的數(shù)量，若出現(xiàn)明顯的類固醇肝，可給予保肝藥，若出現(xiàn)桿狀中性粒細(xì)胞升高，需要給予抗生素治療。該病例在用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)均會(huì)出現(xiàn)了肝酶和桿狀中性粒細(xì)胞升高，給予抗生素和保肝藥，隨著激素劑量的減少，都會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。

通過該病例的診療過程，我們可知免疫介導(dǎo)性溶血性貧血用潑尼松龍治療有效，但是反復(fù)發(fā)生時(shí)，不能停用潑尼松龍，只能降低至最小劑量，結(jié)合使用環(huán)孢菌素5 mg/kg，1次/d，這樣既能治療免疫介導(dǎo)性溶血性貧血，又能將潑尼松龍的副作用降至最低。