后路腰椎體間融合術(shù)中自體血回輸聯(lián)合術(shù)后輸注氨甲環(huán)酸的應(yīng)用分析

劉上樓，張?jiān)茟c，鄧雄偉，方劍鋒，劉勇

(南通大學(xué)附屬江陰人民醫(yī)院敔山灣院區(qū)骨二科，江蘇 江陰 214400)

后路腰椎體間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)[1]是治療腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥等手術(shù)方式，具有技術(shù)成熟、臨床療效好、融合固定效率高等優(yōu)點(diǎn)。由于腰椎特殊解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)步驟較復(fù)雜，時(shí)間相對偏長，術(shù)中需要?jiǎng)冸x椎旁肌肉、咬除椎板減壓、去除椎間盤及髓核、搔刮椎體上下終板至滲血等手術(shù)步驟導(dǎo)致出血較多，另外椎管內(nèi)靜脈叢損傷較難徹底止血也會(huì)增加出血量[2]。腰椎手術(shù)出血增多可導(dǎo)致術(shù)后感染、切口不愈合、血腫、貧血等，也增加輸同種異體血概率及輸血量，出現(xiàn)輸血并發(fā)癥[3]。我國血源相對緊張，臨床上已采用術(shù)中自體血回收后回輸[4]，可有效減少術(shù)中輸同種異體血比率，但也有研究表明術(shù)中自體血回輸后導(dǎo)致術(shù)后隱性失血較多[5-6]，如何降低此類手術(shù)術(shù)后隱性失血量，成為需要解決的問題。大量研究均已證實(shí)氨甲環(huán)酸可有效減少骨科手術(shù)圍手術(shù)期的失血量并降低輸血率，不增加術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。2016年1月至2018年12月我院采取單節(jié)段PLIF手術(shù)、術(shù)中自體血回輸治療腰椎疾患者80例，其中40例患者術(shù)后靜脈輸注氨甲環(huán)酸，40例術(shù)后靜脈輸注平衡液，比較分析現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡30～79歲；(2)符合腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥診斷；(3)明確診斷后，并經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)保守治療3個(gè)月以上無效者；(4)采取單節(jié)段PLIF手術(shù)；(5)氨甲環(huán)酸無過敏史；(6)自愿加入本研究并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有胸腰椎手術(shù)史；(2)有明確凝血功能障礙；(3)精神疾病史；(4)既往下肢靜脈血栓史；(5)嚴(yán)重心、肺、腎功能不全史；(6)術(shù)前中度以上貧血；(7)術(shù)前1周內(nèi)使用抗凝藥物或止血藥物；(8)術(shù)前1月內(nèi)發(fā)生過大出血、輸血或血漿制品等；(9)腫瘤或者免疫缺陷患者；(10)使用EPO或骨髓抑制藥物；(11)伴有嚴(yán)重外傷史等。本研究經(jīng)江陰市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，術(shù)前患者簽署知情同意書。

本研究共納入手術(shù)患者80例，男36例，女44例；年齡30～79歲；平均(51.2±18.7)歲。腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)44例，腰椎管狹窄28例，腰椎滑脫8例。比較兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)(Autar評分)、手術(shù)部位及手術(shù)時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 治療方法 兩組患者均采用單節(jié)段PLIF手術(shù)。患者氣管插管全身麻醉后取俯臥位，采用腰背部正中直切口，剝離椎旁肌肉，責(zé)任節(jié)段椎板切除減壓，相應(yīng)椎間盤切除，椎間隙內(nèi)植入cage融合，經(jīng)椎弓根擰入椎弓根螺釘固定。術(shù)中采用國產(chǎn)3000P型血液回收機(jī)，術(shù)前連接各種管道，將負(fù)壓吸引裝置與血液回收機(jī)儲(chǔ)血過濾器相連接，儲(chǔ)血罐內(nèi)預(yù)裝清洗液生理鹽水1 000 mL進(jìn)行血液預(yù)稀釋，手術(shù)開始時(shí)即使用該機(jī)器，將患者術(shù)中創(chuàng)面出血利用負(fù)壓吸引管吸入儲(chǔ)血罐內(nèi)，在此過程中，經(jīng)過連接在負(fù)壓吸引管道上的抗凝藥物注入管吸入抗凝藥物進(jìn)入儲(chǔ)血罐內(nèi)，讓抗凝藥物與術(shù)中回收自體血混合，產(chǎn)生抗凝作用，防止出現(xiàn)血凝塊。所用抗凝藥物為枸鹽酸鹽抗凝保養(yǎng)液與0.9%氯化鈉1︰1混合(各250 mL)并加入2×104IU肝素，抗凝藥物量(mL)與回收自體血量(mL)比值為1︰5?；厥盏降淖泽w血經(jīng)多層過濾，去除血凝塊、細(xì)小組織塊、碎骨粒等，儲(chǔ)血罐內(nèi)血液容量大于500 mL以后再加入0.9%氯化鈉混合后進(jìn)行離心、洗滌及清洗凈化，保留濃縮紅細(xì)胞，直接在術(shù)中回輸給患者。術(shù)中急查血常規(guī)，紅細(xì)胞壓積低于25%時(shí)輸同種異體血補(bǔ)充。術(shù)后24 h常規(guī)使用抗生素，常規(guī)使用足底靜脈泵預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后引流量≤50 mL時(shí)引流管予以拔除，引流管拔除后綁腰圍保護(hù)下床活動(dòng)。A組：術(shù)后即刻靜脈輸注氨甲環(huán)酸，劑量為1.0 g加入0.9%氯化鈉100 mL，輸注結(jié)束后間隔6 h，再予同等劑量同等濃度氨甲環(huán)酸緩慢靜脈輸注。B組，術(shù)后兩時(shí)間節(jié)點(diǎn)靜脈輸注100 mL平衡液。兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d查血常規(guī)及凝血功能，術(shù)后1周予雙下肢靜脈彩超明確是否有靜脈血栓。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)節(jié)段及手術(shù)時(shí)間。兩組患者總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)中回收自體血量、術(shù)后失血量、凝血功能指標(biāo)、下肢靜脈血栓發(fā)生率。

失血量計(jì)算：(1)采用Nadler等方法計(jì)算術(shù)前血容量[9]。男性：PBV=0.366 9 H3+0.032 19 W+0.6041；女性：PBV=0.356 1 H3+0.033 08 W+0.183 3；PBV為術(shù)前血容量，H為身高(m)，W為體質(zhì)量(kg)。(2)總失血量=計(jì)算的失血量+回收自體血量+輸同種異體血量(輸血量以輸懸浮少白紅細(xì)胞1u相當(dāng)于200 mL全血計(jì)算)。計(jì)算的失血量采用Gross于1983年提出的使用圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞壓積或血紅蛋白計(jì)算失血量的方程：VL=EBV×(HO-HF)/HAV[10]。VL為計(jì)算的失血量即手術(shù)前后血容量損失量[11]；EBV為患者的估計(jì)血容量，與PBV相同；HO為患者術(shù)前紅細(xì)胞壓積；HF為患者能耐受的最低紅細(xì)胞壓積，在這里為術(shù)后3 d紅細(xì)胞壓積；HAV為術(shù)前與術(shù)后3 d紅細(xì)胞壓積差均值。(3)術(shù)中失血量。計(jì)算儲(chǔ)血罐中的血量(總量-預(yù)稀釋生理鹽水-抗凝藥物用量-沖洗用生理鹽水量)+稱重法計(jì)算紗布含血量。(4)術(shù)中回收自體血量。術(shù)中回收自體血后經(jīng)過離心、洗滌及清洗凈化，保留濃縮紅細(xì)胞。(5)術(shù)后失血量=總失血量-術(shù)中失血量。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中失血量及術(shù)中回收自體血量比較無明顯差異(P>0.05)；但A組的總失血量和術(shù)后失血量比B組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組患者手術(shù)前后的凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但A組纖維蛋白原比B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓A組2例(5%)，B組1例(2.5%)，均為下肢肌間靜脈血栓，發(fā)生率均較低，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組的失血量與術(shù)中回收自體血量比較

表3 兩種患者凝血功能指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 自體血輸血的應(yīng)用有效性與不足 PLIF中容易出血，主要原因有以下幾個(gè)方面：腰背部手術(shù)區(qū)域肌肉較發(fā)達(dá)，術(shù)中需要?jiǎng)冸x椎旁肌肉及軟組織；椎板咬除減壓后松質(zhì)骨骨面滲血；減壓進(jìn)入椎管損傷椎間靜脈叢；切除椎間盤搔刮上下終板[2]。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，患者體內(nèi)凝血因子數(shù)量減少以及纖溶亢進(jìn)，均可導(dǎo)致術(shù)中大出血[12]。該類手術(shù)術(shù)中出血可達(dá)500～1 000 mL[13]，需要輸血糾正貧血，以往直接輸注同種異體血，可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、發(fā)熱等[14]，同時(shí)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該類手術(shù)為清潔I類切口，術(shù)中出血未受到污染，可將這部分血液予回收后回輸，減少臨床用血量，減少輸血不良反應(yīng)，目前此類技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用[15]。但也有不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)，自體血回輸后導(dǎo)致部分凝血活酶時(shí)間延長，術(shù)后引流量增多、切口滲血等，增加術(shù)后血腫、感染等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后出血增多考慮回收自體血中混合一定量的抗凝類藥物——肝素。機(jī)體內(nèi)凝血過程中具有絲氨酸蛋白酶活性等凝血因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa參與，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，可滅活凝血因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa等，肝素與抗凝血酶Ⅲ組成結(jié)合物，可加速滅活凝血因子，抑制形成凝血酶原激酶，并且減弱已形成凝血酶原激酶的作用[16]；肝素與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后，導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ精氨酸殘基與凝血酶的絲氨酸殘基結(jié)合成抗凝血酶-凝血酶復(fù)合物，導(dǎo)致凝血酶失活，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，干擾凝血因子、Ⅷ和Ⅴ的正常激活；肝素可阻止血小板聚集和破壞，減少血小板破壞后釋放的第3因子及5-羥色胺[17]。腰椎PLIF手術(shù)中自體血回輸?shù)耐瑫r(shí)也輸入了部分肝素，導(dǎo)致患者術(shù)后凝血功能下降，出血增多，嚴(yán)重者可能需要輸注血漿制品對抗，甚至給予魚精蛋白中和肝素[18]。

3.2 氨甲環(huán)酸的作用機(jī)制及可行性 氨甲環(huán)酸作為賴氨酸合成衍生物，是一種人工合成的抗纖維蛋白溶解劑，作用原理：競爭性結(jié)合纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)后形成復(fù)合體，抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，保護(hù)纖維蛋白不被溶解。氨甲環(huán)酸已在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、心臟瓣膜置換手術(shù)中已廣泛使用，臨床效果好并且安全[19]。Wang等[20]研究發(fā)現(xiàn)輸注氨甲環(huán)酸能夠降低腰椎后路融合手術(shù)圍手術(shù)期失血量，但術(shù)中自體血回輸聯(lián)合術(shù)后靜脈輸注氨甲環(huán)酸對于減少術(shù)后失血情況無明確報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后纖維蛋白原、D-二聚體較術(shù)前均升高，由于氨甲環(huán)酸可結(jié)合纖溶酶原抑制纖維蛋白溶解抗纖溶，A組患者術(shù)后的纖維蛋白原水平較B組增高明顯，對比有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明：腰椎PLIF手術(shù)后靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可抑制纖溶系統(tǒng)，減少術(shù)后出血。

3.3 氨甲環(huán)酸應(yīng)用方案選擇及安全性 人體正常生理情況下凝血與纖溶系統(tǒng)平衡，手術(shù)后該平衡系統(tǒng)被打破，導(dǎo)致圍手術(shù)期出血增多，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道脊柱外科手術(shù)靜脈使用氨甲環(huán)酸時(shí)間在術(shù)前5～30 min[21]，Yu等[22]建議腰椎后路手術(shù)切皮前15 min給予氨甲環(huán)酸輸注，可減少圍手術(shù)期出血量，F(xiàn)arrokhi等[23]在脊柱手術(shù)術(shù)前麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予氨甲環(huán)酸輸注，然后術(shù)中小劑量維持，同樣發(fā)現(xiàn)總失血量減少，但脊柱外科手術(shù)術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸對隱性出血的影響鮮有研究。張少云、趙毓軍等[24-25]發(fā)現(xiàn)，在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸可明顯減少術(shù)后隱性失血量，謝錦偉等[26]研究指出，纖溶亢進(jìn)在術(shù)后6 h達(dá)到峰值，持續(xù)約24 h。國內(nèi)專家達(dá)成共識(shí)，氨甲環(huán)酸術(shù)后靜脈可立即給藥及術(shù)后間隔3～8 h給藥2～3次[27]。本研究根據(jù)指導(dǎo)意見，予術(shù)后立即輸注1.0 g氨甲環(huán)酸，間隔6 h后再同樣方式同等劑量給予(總劑量2.0 g)，可減少腰椎PLIF手術(shù)術(shù)后出血量。氨甲環(huán)酸抑制纖溶亢進(jìn)后會(huì)增加下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，尤其術(shù)后需要長時(shí)間臥床患者，本研究中，所有患者術(shù)后均使用足底靜脈泵、足背屈伸訓(xùn)練、引流管拔除后綁腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后1周查雙下肢血管B超，A組發(fā)生2例下肢肌間靜脈血栓，B組發(fā)生1例下肢肌間靜脈血栓，兩組患者術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率都較低，并且沒有發(fā)生腘靜脈或脛后靜脈等大靜脈血栓，兩組靜脈血栓發(fā)生率統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異，說明腰椎PLIF手術(shù)術(shù)后使用氨甲環(huán)酸安全性高。

3.4 本研究的不足 本研究病例總數(shù)只有80例，觀察時(shí)間短，術(shù)后只能觀察到短期并發(fā)癥，遠(yuǎn)期并發(fā)癥不能完全發(fā)現(xiàn)，后期需要大量樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)，并且需要長時(shí)間隨訪?；颊咝g(shù)后炎性指標(biāo)增高，本研究未對炎癥反應(yīng)影響進(jìn)行觀察。靜脈造影檢查下肢靜脈血栓準(zhǔn)確率最高，但該方法有創(chuàng)性，故采用雙下肢血管彩超，但該方法存在一定的偏倚誤差[28]。

綜上所述，腰椎PLIF手術(shù)術(shù)中自體血回輸聯(lián)合術(shù)后輸注氨甲環(huán)酸可減少術(shù)后出血量，同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，下肢靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)安全可控，臨床可建議推廣。