頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后隱性失血的影響因素分析

茅於博，李蘇成，董仲琛，孟斌，楊惠林，周峰

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)，包括后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)的重要方法之一，其臨床應(yīng)用越來越多[1-2]。值得注意的是，其術(shù)后失血是一個普遍存在的問題[3-4]。在常規(guī)的臨床實(shí)踐中，頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后失血，即顯性失血(visible blood loss，VBL)，通常僅包括術(shù)中失血(intra-operative blood loss，IBL)和術(shù)后引流。但實(shí)際上，對輸血的需求與術(shù)中失血量并不一致。Sehat等[5]在2000年首次提出隱性失血(hidden blood loss，HBL)的概念，即血液滲入組織間隙后發(fā)生的溶血反應(yīng)。術(shù)后的紅細(xì)胞壓積往往低于外科醫(yī)生的預(yù)期，或許這一現(xiàn)象可以用隱性失血來解釋。因此，我們假設(shè)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后可能會發(fā)生大量的隱性失血，從而增加貧血等并發(fā)癥的風(fēng)險。頸腰椎術(shù)后的隱性失血已受到廣泛關(guān)注[6-7]，但有關(guān)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后隱性失血的文獻(xiàn)報道甚少。本研究對頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后隱性失血量進(jìn)行了回顧性研究，同時用多元線性回歸和t檢驗(yàn)分析了隱性失血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為脊髓型頸椎病與手術(shù)行C3～7頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)；(2)未使用抗凝藥物和血液病史；(3)完整可靠的病例、影像學(xué)及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后影像學(xué)資料不完整；(2)術(shù)前患者長期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物；(3)術(shù)前檢查凝血功能障礙的患者；(4)術(shù)前相關(guān)科室評估后無法耐受手術(shù)者；(5)術(shù)前拒絕簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 一般資料 回顧性分析2018年2月至2020年7月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科接受頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的55例患者臨床資料，最終有51例患者符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，其中男30例；年齡37～79歲，平均(58.23±10.38)歲。女21例；年齡47～76歲，平均(62.29±8.42)歲。體重(68.98±13.35)kg，身高(166.65±9.02)cm，身體質(zhì)量指數(shù)(24.67±3.21)kg/m2，手術(shù)時間(205.57±66.45)min，住院天數(shù)(16.71±5.48)d，總失血量(568.64±274.55)mL，術(shù)中失血量(259.22±185.61)mL，顯性失血量(446.43±195.97)mL，隱性失血量(230.29±169.70)mL，紅細(xì)胞壓積損失(5.05±2.27)%，血紅蛋白損失(18.14±8.18)g/L，術(shù)前血漿白蛋白(42.23±4.15)g/L，術(shù)前血糖(5.68±1.41)mmol/L，術(shù)前貧血4例(7.84%)，術(shù)后貧血34例(66.67%)，輸血總數(shù)24例(47.06%)。本研究方案經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由1名有15年經(jīng)驗(yàn)的資深外科醫(yī)生進(jìn)行。全身麻醉成功后，安裝神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)接頭，患者取俯臥位。頸背部常規(guī)消毒、鋪巾，沿C2棘突下緣作縱形14～16 cm切口至C7椎體下緣。分離皮下深筋膜，沿棘突雙側(cè)分離頸背部肌組織暴露C3～7椎板至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。修整左側(cè)椎板骨槽，保留內(nèi)板皮質(zhì)骨，作為鉸鏈側(cè)。以咬骨鉗咬除右側(cè)椎板內(nèi)層皮質(zhì)骨，顯露硬膜囊，以該側(cè)為開門側(cè)。繼而把右側(cè)椎板向左側(cè)緩慢掀起。頸椎板單開門成功后，C3～7脊髓節(jié)段減壓徹底，取鋼板分別固定于C7、C6、C5、C4、C3椎板開門側(cè)，防止術(shù)后頸椎板關(guān)門。生理鹽水沖洗傷口，于鉸鏈側(cè)植自體骨。傷口止血，硬膜外靜脈叢、肌組織無活動出血，清點(diǎn)器械無誤后于切口下端置負(fù)壓引流球，縫合肌組織、深筋膜、皮下、皮膚。傷口無菌敷料貼敷。

1.4 數(shù)據(jù)收集 記錄的數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、血漿白蛋白(albumin，ALB)、血糖(glucose，GLU)、美國麻醉師學(xué)會(American society of anesthesiologists，ASA)評分、手術(shù)時間。所有患者術(shù)前和術(shù)后第2天或第3天進(jìn)行完整的血常規(guī)檢測，包括紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)和血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。此時患者血液動力學(xué)穩(wěn)定，液體轉(zhuǎn)移已基本完成。術(shù)后48h拔除引流管，記錄的引流量為術(shù)后失血量。IBL包括麻醉師測量的儲存在吸引瓶和紗布中的血液。VBL按術(shù)中失血量加術(shù)后引流量的總和計算。所有患者均采取“快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)”規(guī)范化治療模式。所有患者在術(shù)前均未接受輸血。

1.5 失血管理 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，我們使用Hb濃度來定義貧血，女性<120 g/L，男性<130 g/L。當(dāng)Hb<80 g/L、HCT<25%時行輸血治療。如果患者年齡>60歲，則輸血觸發(fā)因素為Hb<100 g/L。所有患者使用抗血栓壓力泵和彈力襪而非氨甲環(huán)酸等抗凝劑預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。

我們在計算的總失血量中扣除測量的失血量，從而計算了HBL。為了計算總失血量，我們首先需要通過Nadler公式[8]計算患者的術(shù)前血容量(preoperative blood volume，PBV)?？偸а?total blood loss，TBL)根據(jù)Cross公式[9]用PBV乘以Hct的變化計算。最后用Sehat公式[5]計算HBL：PBV(L)=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3。其中k為常數(shù)，男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。

TBL(mL)=PBV(L)×(Hctpre-Hctpost)/Hctave×1 000。其中Hctpre為術(shù)前紅細(xì)胞壓積，Hctpost為術(shù)后第2天或第3天紅細(xì)胞壓積，Hctave為Hctpre和Hctpost的平均值。

HBL(mL)=TBL(mL)-VBL(mL)。VBL按術(shù)中失血量加術(shù)后引流量的總和計算。手術(shù)期間的術(shù)中失血量由麻醉師記錄，包括手術(shù)期間使用的吸引瓶和紗布中的血液(不包括手術(shù)期間使用的灌洗液)。此外，如患者在術(shù)前及術(shù)后查血常規(guī)期間接受了輸血(包括輸注庫存血或使用自體血回輸者)，則以輸血量(transfusion volume，TV)表示，隱性失血量則用以下公式計算：HBL(mL)=TBL(mL)+TV(mL)-VBL(mL)。

2 結(jié) 果

術(shù)前和術(shù)后貧血人數(shù)分別為4例和34例，24例患者接受了輸血(包括輸注庫存血或使用自體血回輸者)。表1和表2顯示以下參數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)：手術(shù)時間(P<0.001)、術(shù)前紅細(xì)胞壓積(P<0.001)、術(shù)前血紅蛋白(P=0.001)、術(shù)前血漿白蛋白(P=0.049)、性別(P=0.022)、術(shù)前貧血(P=0.037)。多元線性回歸分析顯示，性別和手術(shù)時間對隱性失血量有顯著影響，是其獨(dú)立危險因素(見表3)。

表1 隱性失血Pearson相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果

表2 隱性失血Spearman相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果

表3 隱性失血相關(guān)因素的多元線性回歸分析結(jié)果

圖1 隱性失血量在性別中的比較 圖2 手術(shù)時間和隱性失血量的散點(diǎn)圖

男性患者的隱性失血量為(283.11±194.68)mL，明顯高于女性患者的(154.82±82.91)mL，P=0.034，見圖1。由圖2可見不同手術(shù)時間的隱性失血量(P=0.019)，手術(shù)時間與隱性失血量呈正相關(guān)。

3 討 論

頸椎退行性疾病是50歲以上患者獲得后天性殘疾最常見的原因[10]。隨著人口社會進(jìn)入老齡化，CSM的發(fā)病率逐漸升高，其特征是頸脊髓的慢性進(jìn)行性壓迫。頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療多節(jié)段、嚴(yán)重的椎管狹窄所致CSM的一種流行技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)最初是由日本學(xué)者Hirabayashi等[11]發(fā)明的，很快在全球范圍內(nèi)獲得了廣泛的應(yīng)用，其主要是借助后入路進(jìn)入患者的病變部位，增加椎管空間和重建后骨弓，同時可以極大程度地避免對神經(jīng)血管的損傷。近年來，頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)已經(jīng)衍生出了很多術(shù)式，所有不斷改進(jìn)的先進(jìn)技術(shù)都在努力滿足減少術(shù)后失血和輸血的需要[12]。遺憾的是，即使當(dāng)下技術(shù)較之前已經(jīng)有了很大的進(jìn)步，但在手術(shù)時仍然會造成大量的失血，導(dǎo)致貧血等并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。以前在制定相應(yīng)的輸血策略時，脊柱外科醫(yī)生通常會忽略大量隱性失血發(fā)生的問題。幸運(yùn)的是，近年來在脊柱外科手術(shù)時發(fā)生隱性失血的原因及機(jī)制得到了越來越多的重視[13-15]。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)隱性失血量高達(dá)(230.29±169.70)mL。

隱性失血發(fā)生機(jī)制與多種因素相關(guān)，Sehat等[5]認(rèn)為隱性失血主要是由于回輸自體血時發(fā)生溶血作用以及組織外滲造成的。Bao等[16]研究發(fā)現(xiàn)溶血反應(yīng)主要是由于未洗滌的紅細(xì)胞長期處在缺氧狀態(tài)，血液循環(huán)中由脂肪栓子產(chǎn)生的游離脂肪酸對紅細(xì)胞和血紅蛋白膜分子過氧化物造成損傷。同時，術(shù)中對軟組織等的剝離、止血不充分以及術(shù)后毛細(xì)血管滲血、組織間隙的擴(kuò)大，導(dǎo)致循環(huán)血液不斷流失到組織間隙、淤積。這些都可能引起術(shù)后血紅蛋白進(jìn)一步下降，甚至導(dǎo)致術(shù)后貧血等并發(fā)癥的發(fā)生。

在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)了兩個獨(dú)立的危險因素：男性性別和手術(shù)時間。我們的研究表明，性別是隱性失血的獨(dú)立危險因素，男性患者比女性患者隱性失血量更多。合理的解釋可能是由于男性患者具有更大基線水平的血紅蛋白和體型[17]。與此同時，手術(shù)時間是多元線性回歸分析中另一重要的獨(dú)立危險因素，手術(shù)時間的延長意味著滲血量的增加，將會有更多的出血會滲出軟組織和死區(qū)，進(jìn)一步導(dǎo)致隱性失血量的增加。長期處于俯臥位也將影響腹內(nèi)壓力，并導(dǎo)致硬膜外靜脈失血量增加[18]。

隱性失血對脊柱外科手術(shù)的重要性不言而喻，為了減少隱性失血量，脊柱外科醫(yī)師可以采取一些預(yù)防性手段。大量隨機(jī)對照試驗(yàn)表明[19-20]，術(shù)前使用氨甲環(huán)酸能夠有效地減少隱性失血量，甚至預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。對于凝血功能障礙患者，根據(jù)術(shù)前血象檢查結(jié)果，可以提前使用抗凝藥或止血藥，術(shù)后密切監(jiān)視其血象，必要時采取抗凝、口服鐵劑甚至輸血治療。對每位手術(shù)患者應(yīng)用“ERAS”規(guī)范化治療體系，進(jìn)一步減少頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者術(shù)后隱性失血量。

本研究仍有很多不足，首先，我們的研究是描述性的研究，本身就具有潛在的局限性；第二，納入的樣本量相對較少，且是單中心分析，可能會對某些研究參數(shù)準(zhǔn)確度產(chǎn)生影響，未來會進(jìn)行大樣本、多中心前瞻性研究，進(jìn)一步驗(yàn)證我們的發(fā)現(xiàn)；第三，我們都是在術(shù)后1～2 d內(nèi)評估術(shù)后紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)，考慮到血液動力學(xué)因素，隱性失血可能會被低估；第四，術(shù)后大量補(bǔ)液可能對血液具有稀釋作用，隱性失血指標(biāo)存在偏差。

綜上所述，隱性失血量在頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后圍手術(shù)期患者總失血量中占很大比例，這可能被許多脊柱外科醫(yī)師所忽視。男性患者和更長的手術(shù)時間是隱性失血的獨(dú)立危險因素。年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)、血漿白蛋白、血糖、美國麻醉師學(xué)會評分與隱性失血無關(guān)。對于臨床醫(yī)生來說，需重視隱性失血的相關(guān)概念及因其產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥，提前采取一定的預(yù)防措施，規(guī)范ERAS治療體系，加快患者圍手術(shù)期康復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。