幕上腦出血早期血腫增加的危險因素分析

沈志剛，聶 耳，陳昌秀，谷 佳，王 胥

(1 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，徐州 221000；2 中國人民解放軍第七十一集團軍總醫(yī)院急診科)

隨著我國人口老齡化程度的加深，高血壓、糖尿病等慢性疾病逐漸成為損害老年人健康的頭號殺手。高血壓腦出血作為高血壓控制不佳的并發(fā)癥，具有很高的致殘及致死率[1-2]。大量腦出血有時則需要手術(shù)治療，致死及致殘率更高，大部分少量的腦出血通過非手術(shù)治療則可取得較好的預(yù)后，但少部分腦出血在保守治療期間易繼發(fā)出血增加，有時需手術(shù)干預(yù)[3-4]。腦出血繼發(fā)增加不僅增加患者致死及致殘的概率，也嚴重影響臨床對腦出血的治療。本研究回顧性分析2018 年4 月—2020 年4 月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的幕上腦出血患者98 例，探討幕上高血壓腦出血非手術(shù)治療過程中繼發(fā)出血增加的危險因素，為臨床防治提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準和剔除標準 納入標準：(1)既往高血壓病史；(2)非手術(shù)治療單發(fā)的幕上腦出血，首次頭顱計算機斷層掃描(computed tomography,CT)示血腫量＜30 mL；(3)癥狀出現(xiàn)后6 h 內(nèi)行頭顱CT 檢查，24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，病情穩(wěn)定后行頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)[1]及CT 血管造影(CT angiography,CTA)[2]檢查。剔除標準：(1)既往無高血壓病史；(2)3 個月內(nèi)急性腦梗死、腦出血或腦外傷病史；(3)入院前已有肝病、血液系統(tǒng)疾病、腎病、惡性腫瘤等影響凝血功能的慢性疾?。?4)年齡＜18 周歲或孕婦；(5)合并血管畸形、煙霧病及動脈瘤等顱內(nèi)血管疾病；(6)合并顱內(nèi)腫瘤；(7)出血性腦梗死。

1.2 一般資料 幕上腦出血98 例患者中女42 例，男56 例，年齡27～84 歲，平均56.3 歲。對比癥狀出現(xiàn)后24 h 頭顱CT 和首次頭顱CT 結(jié)果，腦出血范圍比首次CT 掃描所見增大≥33%或絕對體積增加12.5 mL 稱為有意義[1,5-6]，分為血腫擴大組(22 例)和血腫未擴大組(76 例)。

1.3 觀察指標 收集患者性別、年齡、吸煙、酗酒、是否破入蛛網(wǎng)膜下腔出血、是否破入腦室、出血位置、是否服用抗血小板藥、既往腦卒中病史、血腫形態(tài)、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)評分、出血量、入院時首次收縮壓、血糖、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原和血肌酐等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用獨立樣本t 檢驗。將單因素分析中P＜0.05 的觀察指標進行多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 早期血腫擴大的發(fā)生率 本項研究共收集98例患者，其中首次出血后24 h 內(nèi)出血增加22 例，早期血腫擴大發(fā)生率為22.45%。

2.2 影響腦出血血腫擴大的單因素分析 兩組患者的性別，吸煙，酗酒，出血是否破入腦室，出血量，出血位置，入院時首次收縮壓、纖維蛋白原差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)；但兩組年齡，是否破入蛛網(wǎng)膜下腔，是否服用抗血小板藥，既往腦卒中病史，血腫形態(tài)，GCS 評分，入院時的血糖、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、凝血酶原時間及血肌酐間差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，見表1。

表1 單因素分析結(jié)果(n,)

表1 單因素分析結(jié)果(n,)

2.3 影響腦出血血腫擴大的多因素分析 將單因素分析中P＜0.05 的指標納入Logistic 回歸分析，結(jié)果表明血腫形態(tài)(P＜0.001)、服用抗血小板藥(P=0.020)、入院時凝血酶原時間(P=0.012)及GCS 評分(P=0.049)是幕上腦出血血腫擴大的獨立影響因素，見表2。

3 討 論

研究[6]發(fā)現(xiàn)，早期腦出血在24 h 內(nèi)血腫擴大的發(fā)生率約30%，本研究為22.4%，原因可能為本研究只納入幕上腦出血患者，未將幕下腦出血患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計在內(nèi)。臨床中腦出血患者多有口服抗血小板聚集藥物史，Logistic 回歸分析表明服用抗血小板聚集藥物是血腫早期擴大的獨立預(yù)測因素，因此對長期口服抗血小板藥物患者要監(jiān)測患者的意識變化。

既往高血壓病史、糖尿病、吸煙和酗酒均與血腫早期擴大有關(guān)[3,7-8]。長期高血壓病史且未規(guī)律服藥者的血管狀態(tài)明顯差于非高血壓患者，高血壓同腦出血有明確因果關(guān)系[8]，但高血壓同血腫繼發(fā)擴大有無關(guān)系尚無定論。腦出血患者在入院時血壓會有不同程度的升高，而Y.FUJII 等[9]發(fā)現(xiàn)入院時血壓并不是血腫擴大的獨立危險因素。長期高血糖[5,10]、酗酒和吸煙同樣會損害血管內(nèi)皮，影響正常血管凝血功能[11]，可能與血腫早期擴大有關(guān)，但本研究中僅入院時血糖同血腫早期擴大有相關(guān)性，但并不是血腫擴大的獨立預(yù)測因素。而入院時GCS 評分較低患者血腫擴大的概率明顯高于評分高者，且GCS 評分是血腫早期擴大的獨立危險因素，因此要注意入院時血腫量不大但意識狀態(tài)較差的患者。血小板等凝血因子[12]同血腫擴大并無直接相關(guān)性，M.WILLMOT 等[8]發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原同血腫擴大明確相關(guān)，是血腫擴大的獨立危險因素，但本研究中纖維蛋白原水平同血腫擴大無明顯相關(guān)性。單因素分析發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)、白細胞水平、凝血酶原時間和血肌酐同血腫早期擴大有明顯相關(guān)性，但都不是血腫早期擴大的獨立預(yù)測因素。腦出血患者多為急診入院，陪同人員無法知曉患者既往史及服藥史，對預(yù)測患者血腫變化不利，但影像學檢查結(jié)果可提供直接客觀的表現(xiàn)。相較于其他部位腦出血，丘腦出血及血腫形態(tài)不規(guī)則的患者更易發(fā)生早期血腫擴大[9,13-14]。通過分析患者入院時頭顱CT 表現(xiàn)，不同部位腦出血的早期血腫擴大發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔、血腫形態(tài)不規(guī)則與血腫早期擴大明顯相關(guān)，且血腫形態(tài)不規(guī)則是血腫擴大的獨立預(yù)測因素。

綜上所述，入院時患者的GCS 評分、血腫形態(tài)、年齡、出血是否破入蛛網(wǎng)膜下腔、外周血白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血肌酐、服用抗血小板藥物、既往腦卒中病史、凝血酶原時間、血糖血腫早期擴大相關(guān)，其中血腫形態(tài)、服用抗血小板藥、入院時凝血酶原時間及GCS 評分是早期血腫擴大的獨立預(yù)測因素，可作為預(yù)測早期血腫擴大的監(jiān)測指標。但本研究僅為單一中心的回顧性研究，樣本量少，仍需多中心、大樣本的進一步驗證，明確腦出血血腫擴大的早期預(yù)測因素。