兒童腹股溝型隱睪腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的療效比較*

陳佳男，諶月華，季鈴華，印其友，咸 華，葛文亮

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，南通 226001)

隱睪癥，又稱睪丸下降不全，是男性患兒出生時(shí)單側(cè)或雙側(cè)睪丸下降不良，睪丸移行至陰囊以外的異常位置，是小兒泌尿生殖系統(tǒng)中一種常見(jiàn)的先天畸形。足月新生兒隱睪癥發(fā)病率3%，早產(chǎn)兒發(fā)病率高達(dá)30%；單側(cè)發(fā)病率80%～90%，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)為10%～20%。臨床約80%可觸及睪丸位于腹股溝管內(nèi)[1-3]。目前手術(shù)方式包括經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)腹股溝切口睪丸下降固定術(shù)。本文總結(jié)南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腹股溝外環(huán)口以上的腹股溝型隱睪腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)資料，比較術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年1 月—2019 年12 月共收治隱睪癥患兒793 例，經(jīng)體格檢查及超聲檢查明確睪丸位于腹股溝管內(nèi)、外環(huán)口以上且活動(dòng)度差。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹內(nèi)型隱睪、異位睪丸；滑動(dòng)性睪丸；睪丸位于外環(huán)口下方，易下拉至陰囊的隱睪。最終627 例(684 側(cè))腹股溝型隱睪納入本研究，年齡10 個(gè)月～13 歲，平均26 個(gè)月；左側(cè)295 例(47.05%)，右側(cè)275例(43.86%)，雙側(cè)57 例(9.09%)。合并尿道下裂11例，隱匿性陰莖13 例。根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組(85 例/97 側(cè))和開(kāi)放手術(shù)組(542 例/587 側(cè))。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)腹股溝切口睪丸下降固定術(shù) 患兒進(jìn)行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單后，于腹股溝皮膚褶皺處做一橫切口，長(zhǎng)約1 cm，依次分開(kāi)皮下脂肪、淺筋膜，若外環(huán)口附近找到未下降睪丸，提至切口外；若睪丸位于腹股溝上段近內(nèi)環(huán)口處需打開(kāi)腹股溝管，游離睪丸，松解精索及輸精管與周圍組織的黏連，充分延長(zhǎng)精索，結(jié)扎疝囊。使用血管鉗向陰囊底部做一隧道，切開(kāi)陰囊中部皮膚，血管鉗自陰囊切口入腹腔，牽引睪丸固定在陰囊底。

1.2.2 經(jīng)腹腔鏡睪丸下降固定術(shù) (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食，置尿管，排空膀胱，以增加腹腔手術(shù)操作空間。(2)取仰臥位，行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉后，常規(guī)消毒、鋪單，頭低足高15°，乙醇消毒肚臍，于臍部切口插入5 mm Trocar 固定，建立CO2氣腹，調(diào)整腹壓達(dá)到8～10 mmHg，進(jìn)氣量3 L/min。插入鏡頭，視野下平臍水平兩側(cè)鎖骨中線處分別置入3 mm Trocar。(3)鏡下觀察，如內(nèi)環(huán)口未閉合，將內(nèi)環(huán)口一圈腹膜剪開(kāi)，如內(nèi)環(huán)口已閉合，根據(jù)精索及輸精管進(jìn)入內(nèi)環(huán)口的位置，銳性剪開(kāi)腹膜，顯露精索血管及輸精管。(4)觀察內(nèi)環(huán)口至腎下極精索、輸精管情況，充分松解患側(cè)精索及輸精管周圍組織，并游離至腎下極。在內(nèi)環(huán)口處向腹腔內(nèi)牽拉腹股溝管內(nèi)精索及睪丸，離斷睪丸引帶，睪丸引帶松弛者可不離斷。(5)鈍性分離睪丸鞘膜腔下極與引帶的黏連，睪丸可牽拉至對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口，再用分離鉗經(jīng)腹股溝管向陰囊底建立隧道，確認(rèn)腹腔內(nèi)精索血管無(wú)扭轉(zhuǎn)后，將睪丸牽引至陰囊底部，固定方式與開(kāi)放手術(shù)類似。切開(kāi)的盆底及腹膜不修補(bǔ)，患側(cè)內(nèi)環(huán)口均不縫合；若發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉，則結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。

1.3 隨訪方案 627 例患兒均門診及電話隨訪6～60 個(gè)月，平均30.6 個(gè)月。經(jīng)體格檢查、超聲檢查及問(wèn)診收集資料，包括：(1)患側(cè)睪丸有無(wú)回縮；(2)患側(cè)睪丸有無(wú)萎縮；(3)對(duì)側(cè)有無(wú)腹股溝斜疝或鞘膜積液發(fā)生；(4)患側(cè)有無(wú)陰囊水腫或傷口出血；(5)手術(shù)部位疼痛時(shí)間；(6)家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)瘢痕的滿意度[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組患兒手術(shù)時(shí)間用表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較 所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后住院3～5 d，平均4 d。單側(cè)隱睪開(kāi)放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡組(P＜0.05)，雙側(cè)隱睪兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較(,min)

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較(,min)

2.2 隨訪 腹腔鏡組失訪12 例(15 側(cè))，失訪率為14.12%；開(kāi)放手術(shù)組失訪71 例(79 側(cè))，失訪率為13.10%。經(jīng)腹股溝開(kāi)放手術(shù)組術(shù)后發(fā)生睪丸回縮6 側(cè)(1.18%)，睪丸萎縮2 側(cè)(0.40%)，切口出血5側(cè)(0.98%)；腹腔鏡組均未發(fā)生并發(fā)癥，兩組各并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。開(kāi)放手術(shù)組術(shù)后手術(shù)切口瘢痕明顯31 側(cè)(6.10%)，而腹腔鏡組術(shù)后瘢痕均不明顯，兩組家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)瘢痕滿意率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.127,P＜0.05)。

開(kāi)放手術(shù)組中術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫32 側(cè)，腹腔鏡組出現(xiàn)5 側(cè)，所有陰囊水腫均于術(shù)后1～2 周自行消退，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。腹腔鏡組85 例(97 側(cè))中，單側(cè)64 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉14 例(22.58%)，均行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后未發(fā)生斜疝或鞘膜積液。開(kāi)放手術(shù)組單側(cè)434 例中術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)斜疝或鞘膜積液68 例(15.67%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

由于新生兒期睪酮激增，部分隱睪患兒在出生后3 個(gè)月內(nèi)睪丸可下降至陰囊，出生后6～12 個(gè)月僅1%仍存在隱睪癥。國(guó)內(nèi)外專家[2-3]明確提出需在6～18 個(gè)月行睪丸下降固定術(shù)，且越來(lái)越多的報(bào)道[5-7]建議最佳手術(shù)年齡為1 歲之前，以最大限度降低未來(lái)發(fā)生睪丸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)及生育能力受損的概率。最初大多兒童醫(yī)院采用經(jīng)腹股溝切口行睪丸下降固定術(shù)[1]，隨著腹腔鏡在隱睪癥手術(shù)中的推廣，一開(kāi)始主要用于探查、診斷和治療不可觸及睪丸的隱睪[3]，后來(lái)應(yīng)用于腹股溝型隱睪的手術(shù)治療[5,8]。本研究通過(guò)比較腹股溝型隱睪經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)腹股溝兩種睪丸下降固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后對(duì)側(cè)斜疝或鞘膜積液發(fā)生率，對(duì)兩種手術(shù)方式進(jìn)行綜合分析。

手術(shù)時(shí)間與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧以及個(gè)體差異密切相關(guān)。本研究中，兩組手術(shù)均由同一手術(shù)組副主任醫(yī)師完成，結(jié)果具有可比性，并發(fā)現(xiàn)對(duì)于單側(cè)隱睪，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)長(zhǎng)，而雙側(cè)隱睪，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)腹股溝切口傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥無(wú)明顯差異，與易欽君等[9]的報(bào)道一致。腹腔鏡手術(shù)后切口滿意度高于傳統(tǒng)手術(shù)。此外，經(jīng)腹股溝睪丸下降固定術(shù)切口較小，無(wú)法充分暴露組織結(jié)構(gòu)，所以在解剖精索血管、分離鞘狀突時(shí)，容易損傷睪丸血供甚至輸精管的血供，術(shù)后存在睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)放手術(shù)有時(shí)需打開(kāi)腹股溝管，切開(kāi)的組織層次多，手術(shù)瘢痕大，精索延長(zhǎng)不充分導(dǎo)致術(shù)后睪丸回縮，且術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢[6-7,9]，這也是傳統(tǒng)術(shù)后陰囊水腫發(fā)生率明顯高于腹腔鏡手術(shù)的原因。對(duì)于可捫及的腹股溝型隱睪，S.G.DOCIMO 等[10]于1995 年首次報(bào)道腹腔鏡下睪丸固定術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外較多兒童?？漆t(yī)院對(duì)腹股溝型隱睪，通過(guò)術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估睪丸具體位置，位于腹股溝外環(huán)口以上的隱睪建議優(yōu)先選擇腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)，因腹腔鏡相比開(kāi)放手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)：(1)避免破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)，保持解剖結(jié)構(gòu)完整。(2)對(duì)于雙側(cè)隱睪，可減少手術(shù)切口。(3)腹腔鏡視野具有放大倍數(shù)的作用，能提供清晰的視野，便于探查睪丸及內(nèi)環(huán)口位置，判斷睪丸位置、發(fā)育情況，腹內(nèi)徹底游離精索及輸精管，減少損傷睪丸血管及輸精管，確保睪丸一期降至陰囊底，減少術(shù)后睪丸回縮以及萎縮。(4)腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后瘢痕不明顯，雖然因年齡較小存在手術(shù)操作空間有限的問(wèn)題，易發(fā)生腸管、泌尿系副損傷等并發(fā)癥，但手術(shù)中可通過(guò)精細(xì)操作避免嚴(yán)重并發(fā)癥。(5)腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口環(huán)形剪開(kāi)，無(wú)需處理鞘狀突，減少了對(duì)精索剝離的副損傷，并且術(shù)后患側(cè)內(nèi)環(huán)口瘢痕愈合，幾乎無(wú)患側(cè)斜疝的發(fā)生[8-10]。

另外腹腔鏡手術(shù)相比開(kāi)放手術(shù)還有一個(gè)最突出的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可檢查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口有無(wú)閉合，是否存在隱匿疝[6,9]。如存在內(nèi)環(huán)口未閉的情況，可立即使用4號(hào)絲線進(jìn)行內(nèi)環(huán)口縫扎，這是開(kāi)放手術(shù)欠缺的。不僅可以減少術(shù)后斜疝或鞘膜積液的發(fā)生率，大大降低二次手術(shù)麻醉、手術(shù)及腹股溝嵌頓疝的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用、住院次數(shù)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷給兒童帶來(lái)的心身影響[11]。

因此，對(duì)腹股溝型隱睪的手術(shù)方式進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝切口睪丸固定術(shù)具有不破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛時(shí)間短、恢復(fù)快、手術(shù)瘢痕小等優(yōu)勢(shì)，且安全可靠，有腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可優(yōu)先采用腹腔鏡手術(shù)。