丙泊酚鎮(zhèn)靜下無痛胃鏡術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率及危險因素分析

林雨軒，趙延華，王筱婧

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院麻醉科，上海 200127）

隨著社會進入人口老齡化階段，至醫(yī)院進行胃鏡檢查患者的數(shù)量不斷增加。在胃鏡檢查過程中，適當對受檢者進行鎮(zhèn)靜，在提高患者舒適度的同時，也能提高檢查結(jié)果的準確率。在美國，98%的胃鏡檢查是在鎮(zhèn)靜下進行的[1-2]。近年來，丙泊酚由于起效迅速、半減期短等藥代動力學特性，能提供更好的鎮(zhèn)靜效果，縮短麻醉蘇醒時間，在無痛胃鏡檢查中得到了廣泛應(yīng)用[1,3]。然而，丙泊酚會引起呼吸抑制、氣道阻塞和胸壁順應(yīng)性下降，故低氧血癥是丙泊酚鎮(zhèn)靜下無痛胃鏡檢查過程中最常見的并發(fā)癥[4]。據(jù)文獻報道，無痛胃鏡檢查中患者的低氧血癥發(fā)生率為1.8%～69.0%[5-7]，而當患者出現(xiàn)嚴重的低氧血癥時，通常需要暫停胃鏡檢查，予面罩通氣，甚至可能需要進行氣管插管。若患者長時間出現(xiàn)低氧血癥，可引發(fā)心肌缺血、心律失常、永久性神經(jīng)損傷，甚至可導(dǎo)致死亡等嚴重并發(fā)癥[5,8]。因此，無痛胃鏡檢查的安全性已成為一個重要問題。近年來，有大量關(guān)于如何降低無痛胃鏡檢查過程中低氧血癥發(fā)生率的臨床研究，應(yīng)用各種聲門上輔助通氣設(shè)備是解決該問題的主要手段。然而，目前尚不能完全避免無痛胃鏡檢查過程中低氧血癥的發(fā)生，且應(yīng)用輔助通氣設(shè)備常伴隨相關(guān)并發(fā)癥和醫(yī)療費用的增加。隨著患者數(shù)量及合并癥的增加，需要綜合、全面地評估導(dǎo)致無痛胃鏡術(shù)中低氧血癥的危險因素。目前已開展的類似研究多分析如何降低某一種高危因素人群（如老年患者或肥胖患者）在無痛胃腸鏡檢查過程中的低氧血癥發(fā)生率，而本研究旨在探討患者在門診行丙泊酚鎮(zhèn)靜下無痛胃鏡檢查過程中的低氧血癥發(fā)生率，并全面分析其危險因素，為臨床制定相關(guān)的預(yù)防策略提供新思路。

資料與方法

一、資料

本研究在2017 年11 月至2018 年2 月期間，共招募上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院擇期行丙泊酚鎮(zhèn)靜下無痛胃鏡檢查的成年門診患者1 000 例。排除標準如下。①存在凝血功能障礙者；②充血性心力衰竭急性發(fā)作或惡化者；③在過去6 個月內(nèi)曾發(fā)生急性心肌梗死的患者；④有嚴重心律失常并伴有血流動力學不穩(wěn)定者；⑤有不穩(wěn)定型心絞痛的患者；⑥存在嚴重肺功能障礙（包括哮喘急性發(fā)作期）的患者；⑦美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級＞Ⅲ級的患者；⑧上呼吸道感染患者；⑨發(fā)熱（體溫＞37.5 ℃）；⑩妊娠婦女；1○急性上消化道出血患者；12○對丙泊酚、大豆等過敏者。本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、麻醉方法

所有患者均于無痛胃鏡檢查前禁食、禁飲8 h。患者進入檢查室后，開放上肢外周靜脈通路，予常規(guī)心電監(jiān)護觀測脈搏、血氧飽和度、心率和血壓。患者左側(cè)臥位，予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，約1 min 后，靜脈給予1～2 mg/kg 的丙泊酚。由麻醉醫(yī)師采用Ramsay 鎮(zhèn)靜量表 （Ramsay Sedation Scale，RSS）評估患者的鎮(zhèn)靜深度，當RSS 評分＞4 時，胃鏡醫(yī)師開始胃鏡檢查操作，檢查過程中始終維持RSS＞4，需要時追加0.5 mg/kg 丙泊酚。胃鏡檢查過程中，若患者發(fā)生亞臨床呼吸抑制（90%≤血氧飽和度＜95%）[9]，則抬高患者下頜，開放氣道；當患者發(fā)生低氧血癥（75%≤血氧飽和度＜90%，持續(xù)時間＜60 s）[9]，則在抬高患者下頜的同時,將氧流量增加至6 L/min；若患者發(fā)生嚴重低氧血癥[血氧飽和度＜75%（或75%≤血氧飽和度＜90%）且持續(xù)時間≥60 s][9]，則應(yīng)暫停胃鏡檢查，并予面罩通氣以糾正低氧血癥，若其低氧血癥無法被糾正，必要時應(yīng)進行氣管插管，以保證患者的安全。胃鏡檢查結(jié)束后，當RSS≤2 時，移除鼻導(dǎo)管，將患者轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室觀察。

三、數(shù)據(jù)采集

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA 分級、既往病史、打鼾史、阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）病史、Mallampati 分級、張口度、甲頦距離、基礎(chǔ)血氧飽和度值、胃鏡檢查進鏡次數(shù)、胃鏡檢查時間、丙泊酚用量、術(shù)中呼吸和鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件（采用世界靜脈麻醉學會鎮(zhèn)靜評估量表記錄[9]）。

四、計量資料分級

對以下計量資料進行分級分析。①按年齡分級，分為＜45 歲、45～65 歲、＞65 歲；②按BMI 分級，分為＜18.5 kg/m2、18.5～28.0 kg/m2、＞28.0 kg/m2；③按胃鏡檢查時間分級，分為＜5 min、5～10 min、＞10 min；④按丙泊酚總用量分級（按百分位數(shù)），＜80 mg、80～100 mg、101～120 mg、＞120 mg；⑤按張口度分級，分為1 指、2 指、3 指；⑥按甲頦距離分級，分為＞6.5 cm、6.0～6.5 cm、＜6.0 cm；⑦按基礎(chǔ)血氧飽和度分級，分為＞97%、95%～97%、＜95%。

五、觀察和評價的指標

在無痛胃鏡檢查過程中，醫(yī)師需觀察患者的主要指標包括低氧血癥發(fā)生率、低氧血癥的危險因素及獨立危險因素；次要指標包括亞臨床呼吸抑制發(fā)生率、嚴重低氧血癥發(fā)生率及鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件發(fā)生率。

六、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。分類變量以例數(shù)（百分率）表示，數(shù)值變量以平均值±標準差或中位數(shù) （最小值～最大值，或四分位區(qū)間）表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗對計量資料的正態(tài)性進行檢驗,結(jié)果顯示，本研究計量資料均不服從正態(tài)分布，故采用Mann-Whitney U 進行非參數(shù)檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸模型。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、呼吸及鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件

1 000 例擇期行丙泊酚鎮(zhèn)靜下胃鏡檢查的患者中，有84 例（8.4%）出現(xiàn)低氧血癥，其中6 例（0.6%）出現(xiàn)嚴重低氧血癥，另有163 例（16.3%）出現(xiàn)亞臨床呼吸抑制。本研究中分別有235 例患者和82 例患者需要進行抬高下頜和增加氧流量處理以改善血氧飽和度，2 例患者需行面罩通氣以糾正低氧血癥。本研究所有研究對象在無痛胃鏡檢查過程中均沒有發(fā)生嚴重的鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件。

二、低氧血癥的危險因素分析

1.單因素分析：分析見表1。

表1 計數(shù)資料單因素分析

將患者分為低氧血癥組（84 例）與非低氧血癥組（915 例）（剔除1 例資料不全者），比較2 組間各因素的差異。結(jié)果顯示，高血壓病史[29.8%比12.6%，P＜0.001]、打鼾史[39.3%比22.7%，P=0.001]在2 組間差異有統(tǒng)計學意義。采用Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗進行分析顯示，2 組間的年齡、BMI、ASA 分級、甲頦距離、胃鏡進鏡次數(shù)、丙泊酚總用量、基礎(chǔ)血氧飽和度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。單因素分析顯示，有高血壓病史或打鼾史、年齡大、BMI 高、ASA 分級高、甲頦距離小、胃鏡進鏡次數(shù)多、丙泊酚總用量大和基礎(chǔ)血氧飽和度低為無痛胃鏡檢查過程中患者發(fā)生低氧血癥的危險因素。

2.多因素分析：采用Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、丙泊酚總用量及基礎(chǔ)血氧飽和度與無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生低氧血癥間存在相關(guān)性 （P＜0.05）。年齡（45～65 歲，OR=2.903，95%CI 為1.399～6.026；＞65 歲，OR=5.495，95%CI 為2.124～14.211）、丙泊酚總用量 （80～100 mg，OR=3.289，95%CI 為1.215～8.906；101～120 mg，OR=5.881，95%CI 為1.964～17.615；＞120 mg，OR=7.717，95%CI 為2.664～22.351）、基礎(chǔ)血氧飽和度 （＜95%，OR=3.327，95%CI 為1.173～9.439）與低氧血癥發(fā)生相關(guān)。而高血壓病史、打鼾史、BMI、ASA 分級、甲頦距離（＜6.0 cm）、胃鏡進鏡次數(shù)與無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生低氧血癥之間無統(tǒng)計學相關(guān)性（P＞0.05）（見表3）?；颊吣挲g大、丙泊酚總用量大和基礎(chǔ)血氧飽和度低是丙泊酚鎮(zhèn)靜下無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生低氧血癥的獨立危險因素。

討 論

由于對低氧血癥的定義不同，不同文獻報道的無痛胃鏡檢查過程中低氧血癥發(fā)生率間存在顯著差異。本研究依據(jù)世界靜脈麻醉學會鎮(zhèn)靜評估量表對低氧血癥的定義[9]進行分組研究，結(jié)果顯示，無痛胃鏡檢查過程中低氧血癥發(fā)生率為8.4%，與本課題組先前的研究結(jié)果[10]相符。本研究結(jié)果顯示，有高血壓病史或打鼾史、年齡大、BMI 高、ASA 分級高、甲頦距離小、胃鏡進鏡次數(shù)多、使用丙泊酚總用量大及基礎(chǔ)血氧飽和度低為丙泊酚鎮(zhèn)靜下無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生低氧血癥的危險因素，其中年齡大、丙泊酚總用量大和基礎(chǔ)血氧飽和度低是無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生低氧血癥的獨立危險因素?？梢?，老年患者（＞65 歲）、丙泊酚用量較大（＞120 mg）以及術(shù)前基礎(chǔ)血氧飽和度偏低（＜95%）的患者，在無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生低氧血癥的風險增高，應(yīng)積極進行預(yù)防和干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增加，尤其是年齡＞65 歲的患者，在無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生低氧血癥的風險增高 （45～65 歲，OR=2.903，95%CI 為1.399～6.026；＞65 歲，OR=5.495，95%CI 為2.124～14.211），這可能與隨著年齡增長，受檢者的心肺合并癥發(fā)病率增高有關(guān)。澳大利亞的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，無痛胃鏡、腸鏡檢查過程中發(fā)生嚴重不良事件與患者的年齡增加顯著相關(guān)[11]。Wani 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，年齡是復(fù)雜內(nèi)鏡檢查過程中患者發(fā)生鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的獨立預(yù)測因子。

近年來，許多研究表明，胃鏡檢查過程中應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜引起的心肺并發(fā)癥與應(yīng)用阿片類藥物及咪達唑侖相似，而丙泊酚提供了更好的鎮(zhèn)靜效果和患者合作度，同時縮短了麻醉蘇醒時間，提高了患者的麻醉后恢復(fù)評分[1,13]。低氧血癥是鎮(zhèn)靜中最常見的不良事件，可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，雖然鎮(zhèn)靜相關(guān)死亡在無痛胃鏡檢查中罕見（發(fā)生率約為8/100 000）[14]，但因總患病人口數(shù)量龐大，因此，預(yù)防無痛胃鏡檢查過程中低氧血癥的發(fā)生始終是重要的目標。本研究中，患者接受無痛胃鏡檢查的平均時間約為5 min，平均丙泊酚總用量為（106.22±35.44） mg，丙泊酚總用量大時，患者在檢查過程中發(fā)生低氧血癥的風險增高（＞120 mg，OR=7.717，95%CI 為2.664～22.351）。

表3 Logistic 回歸分析

肥胖已被確認為是鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的一個獨立危險因素[15-16]，BMI 較高的患者在接受麻醉鎮(zhèn)靜時更易出現(xiàn)氣道梗阻，增加了鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的發(fā)生率及氣道操作[12]。然而本研究結(jié)果顯示，BMI高不是無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生低氧血癥的獨立危險因素，與先前的研究結(jié)果不符，這可能與本研究招募的肥胖患者樣本量不足有關(guān)（見表2），未來還需進一步研究。盡管如此，肥胖患者仍應(yīng)被視為高危人群，應(yīng)由受過高級氣道干預(yù)培訓(xùn)的專業(yè)人員進行麻醉管理，以確?；颊叩陌踩?/p>

無痛胃鏡檢查過程中缺乏氣道保護，且檢查時特殊的體位同樣給氣道管理帶來挑戰(zhàn)，而預(yù)料和未預(yù)料到的困難氣道及OSAHS 極大增加了氣道梗阻和低氧血癥的發(fā)生風險，因而在進行無痛胃鏡檢查前完善受檢者氣道狀況的評估，對預(yù)防檢查過程中的低氧血癥至關(guān)重要。本研究分析了各項困難氣道的評估指標，其中甲頦距離減小為6.0～6.5 cm（OR=3.565，95%CI 為1.692～7.511）與無痛胃鏡檢查過程中低氧血癥風險增加有關(guān)，但因甲頦距離＜6.0 cm（OR=1.176，95%CI 為0.186～7.415） 的患者樣本量太少，未能為可能存在困難氣道的患者在無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生低氧血癥的風險提供有力證據(jù)。此外，本研究并沒有招募到存在OSAHS 的患者，有10 例患者在檢查過程中出現(xiàn)氣道梗阻癥狀，但沒有患者需要氣管插管及發(fā)生嚴重不良事件。

本研究未能納入高風險患者，包括ASA Ⅲ級和嚴重肺部疾病患者（如中、重度慢性阻塞性肺疾?。艋颊咴谶M行無痛胃鏡檢查前的基礎(chǔ)血氧飽和度較低，尤其是＜95%，則提示其可能存在急性或慢性肺部疾病、低通氣和氧儲備不足，此時其在檢查過程中發(fā)生低氧血癥的風險增加 （＜95%，OR=3.327，95%CI 為1.173～9.439），應(yīng)予以高度重視，檢查前可采用給予純氧、增加氧流量等方式，提高患者的氧儲備，從而預(yù)防低氧血癥的發(fā)生[17]。在我國，接受無痛胃鏡檢查者占所有胃鏡檢查的50%左右，高風險患者更愿意接受不需要鎮(zhèn)靜的胃鏡檢查，以避免不良事件的風險。Long 等[18]的研究表明，ASA分級不是無痛胃鏡和腸鏡檢查過程中發(fā)生低氧血癥的獨立危險因素。盡管如此，本研究未能提供足夠的高?；颊咴跓o痛胃鏡檢查過程中發(fā)生低氧血癥的相關(guān)信息。

目前，臨床有多種方法可以降低無痛胃鏡檢查過程中受檢者的低氧血癥發(fā)生率，如采用內(nèi)鏡專用面罩、鼻咽通氣道、聲門上噴射通氣和高流量氧療[10,19-21]，然而這些方法不能絕對預(yù)防低氧血癥的發(fā)生，且會帶來相關(guān)并發(fā)癥（鼻咽部出血等），同時也增加了醫(yī)療費用[20]，鼻導(dǎo)管吸氧仍是臨床上最常用的給氧方式。因此，本研究分析了丙泊酚鎮(zhèn)靜下無痛胃鏡檢查過程中導(dǎo)致受檢者發(fā)生低氧血癥的危險因素，有助于臨床識別術(shù)中低氧血癥的高?；颊撸瑥亩x擇個體化麻醉方案和氧供方式，并為積極預(yù)防和干預(yù)低氧血癥的發(fā)生提供有效的理論依據(jù)。