腎移植術(shù)后感染所致移植腎動(dòng)脈破裂3例

翟秀宇,劉 思,王 鋼,連 鑫

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外二科,吉林 長(zhǎng)春130021)

腎移植術(shù)后移植腎血管由于感染因素發(fā)生破裂，臨床較少見(jiàn)，但易造成嚴(yán)重后果，導(dǎo)致移植物丟失甚至危及受者生命。2007年1月至2019年12月，我們共治療3例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組3例。男2例，女1例。年齡39-47歲。原發(fā)?。篒gA腎病1例，慢性腎小球腎炎1例，高血壓腎病1例。3例均為首次移植，親屬供腎移植2例，公民逝世后器官捐獻(xiàn)(CDCD)供腎移植1例。移植前群體反應(yīng)性抗體及淋巴毒交叉配型試驗(yàn)均為陰性，人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型錯(cuò)配位點(diǎn)0-3個(gè)。手術(shù)方式：移植腎動(dòng)靜脈與髂外動(dòng)靜脈端側(cè)吻合1例(CDCD供腎)；移植腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合，移植腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合2例(親屬供腎)。免疫抑制方案：2例親屬供腎移植未采用免疫誘導(dǎo)治療，1例CDCD供腎移植采用巴利昔單抗(術(shù)前30分及術(shù)后第4日靜脈注射20 mg)。3例均于術(shù)中及術(shù)后前2日給予甲潑尼龍500 mg沖擊治療。術(shù)后采用他克莫司(FK)+嗎替麥考酚酯(MMF)+醋酸潑尼松片(Pred)治療2例，環(huán)孢素A(CsA)+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松片治療1例，術(shù)后常規(guī)抗菌藥物：2例親屬供腎應(yīng)用二代頭孢，1例CDCD供腎應(yīng)用一代頭孢(見(jiàn)表1)。

表1 受者一般資料

1.2 臨床表現(xiàn)

3例受者臨床表現(xiàn)相似，均為突發(fā)引流增多，短時(shí)間內(nèi)超過(guò)500 ml，且引流液顏色為新鮮血性，伴有血壓下降甚至休克等表現(xiàn)。

1.3 診治經(jīng)過(guò)

例1受者術(shù)后4天腎功恢復(fù)正常，此后出現(xiàn)發(fā)熱伴血肌酐緩慢上升，移植腎活檢病理證實(shí)急性輕-中度血管性排斥反應(yīng)，家屬拒絕應(yīng)用單克隆抗體治療，給予甲強(qiáng)龍沖擊，治療效果不佳，移植腎功能逐漸惡化，于術(shù)后28天行移植腎切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)移植腎周少許壞死組織，血管未見(jiàn)明確裂口。清除的移植腎腎周壞死組織培養(yǎng)出糞腸球菌，給予萬(wàn)古霉素抗感染治療，此后引流液培養(yǎng)出鏈球菌及毛霉菌，加用兩性霉素B脂質(zhì)體抗真菌治療，并應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體及碘伏稀釋液經(jīng)引流管行局部沖洗。術(shù)后45天于透析過(guò)程中出現(xiàn)休克及引流液增多達(dá)1 000 ml，急診行探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)部分髂總動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈表面發(fā)白，管壁變脆，多處小裂口，縫合止血困難，切除該段血管，并應(yīng)用人工血管行左右股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)中清除的壞死組織及血管培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，繼續(xù)應(yīng)用萬(wàn)古霉素及兩性霉素B脂質(zhì)體抗感染治療，并給予碘伏稀釋液局部沖洗。此后多次復(fù)查引流液培養(yǎng)均為陰性，引流液逐漸減少并拔管。于血管切除術(shù)后12天停用萬(wàn)古霉素，于術(shù)后1個(gè)月停用兩性霉素B脂質(zhì)體。

例2受者術(shù)后第5天突然出現(xiàn)移植腎區(qū)劇痛伴血壓下降，最低血壓51/38 mmHg，給予抗休克治療并急診行移植腎探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)移植腎腎動(dòng)脈有一大小約2 mm裂口出血，該裂口距移植腎腎動(dòng)脈與受者髂內(nèi)動(dòng)脈吻合口處約2 mm?？p合該裂口止血后，仔細(xì)觀察，見(jiàn)無(wú)其他活動(dòng)性出血處，移植腎腎動(dòng)脈及腎靜脈通暢良好。但移植腎動(dòng)脈靠近吻合口處可見(jiàn)一3 mm×3 mm暗灰色區(qū)域，考慮毛霉菌感染可能性大，行病變部位血管切除術(shù)，大隱靜脈替代腎動(dòng)脈血管吻合術(shù)。距動(dòng)脈吻合口約1.5 cm處切斷髂內(nèi)動(dòng)脈，距吻合口約2 cm切斷移植腎動(dòng)脈，將切除的血管送病理。應(yīng)用移植腎保存液重新灌注移植腎后，將提前獲取的大隱靜脈與移植腎動(dòng)脈縫合后，再與髂內(nèi)動(dòng)脈縫合。術(shù)中切除的壞死組織及血管培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，給予美羅培南及兩性霉素B脂質(zhì)體抗感染治療，此后復(fù)查引流液培養(yǎng)陰性，于術(shù)后8天停藥。此后規(guī)律復(fù)查移植腎功能正常。

例3受者術(shù)后18天突然出現(xiàn)新鮮血性引流液600 ml，但血壓未見(jiàn)明顯下降，移植腎超聲提示移植腎大小、形態(tài)正常、血流豐富。給予局部加壓包扎、控制血壓、補(bǔ)液對(duì)癥治療，考慮不除外深部真菌及其他病原體感染引起移植腎血管破裂出血，加用兩性霉素B抗真菌治療，并給予兩性霉素B及碘伏稀釋液經(jīng)引流管行局部沖洗。術(shù)后23天再次出現(xiàn)引流液增多，為300 ml。移植腎超聲未見(jiàn)明顯異常，腎周未見(jiàn)液性暗區(qū)，繼續(xù)給予保守治療。術(shù)后25天第3次出現(xiàn)引流液增多伴血壓下降，急診行移植腎探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)髂外動(dòng)脈與移植腎動(dòng)脈吻合口及其兩端各約2 cm的髂外動(dòng)脈段血管壁色澤灰暗、管壁粗糙、變脆并可見(jiàn)細(xì)小裂隙，觸碰該處血管有新鮮血液自裂隙處溢出，高度懷疑由于切口局部感染(毛霉菌可能性大)侵襲髂外動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈與移植腎動(dòng)脈吻合口，最終導(dǎo)致管壁破損出血，由于病變范圍廣，術(shù)中將移植腎及受損髂外動(dòng)脈段切除、切口進(jìn)行清創(chuàng)徹底后，再行左右股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)中壞死組織培養(yǎng)出大腸埃希菌，給予美羅培南抗感染治療，同時(shí)繼續(xù)應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體抗真菌治療，碘伏稀釋液局部沖洗。此后復(fù)查引流液培養(yǎng)均為陰性，美羅培南應(yīng)用至術(shù)后1周，兩性霉素B脂質(zhì)體共應(yīng)用1個(gè)月。

1.4 預(yù)后

例1受者于12年前行二次腎移植，現(xiàn)腎功能正常。例2受者于術(shù)后19日出院，隨訪至今移植腎功能正常。例3受者血液透析治療至今。

2 討論

2.1 感染性移植腎動(dòng)脈破裂出血的原因及預(yù)防

腎移植術(shù)后并發(fā)癥中5%-10%為血管并發(fā)癥，其中移植腎動(dòng)脈破裂占2.1%[1-2]。隨著外科技術(shù)的不斷成熟進(jìn)步，因外科操作因素引起的移植腎動(dòng)脈破裂逐漸減少，感染因素引起的出血不斷增加[3]。引起感染的病原微生物有多種來(lái)源，包括供者來(lái)源，取腎過(guò)程、修腎過(guò)程、供腎的保存及手術(shù)過(guò)程中的污染，以及受者內(nèi)源性感染[4-5]。

2.1.1供者來(lái)源的感染 我國(guó)目前供腎主要來(lái)源于公民逝世后器官捐獻(xiàn)，多數(shù)供者可能經(jīng)歷過(guò)重大手術(shù)，或者存在氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管等各種導(dǎo)管，在重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，由供腎導(dǎo)致移植腎動(dòng)脈破裂的發(fā)生率增加，后果嚴(yán)重[6]。瞿金龍等報(bào)道2例接受同一供者供腎的腎移植受者，術(shù)后發(fā)生與供者相同的泛耐藥肺炎克雷伯菌感染，均導(dǎo)致移植腎血管破裂出血，最終死亡[7]。類似的報(bào)道源于同一供者的2例腎移植受者術(shù)后均出現(xiàn)移植腎血管破裂出血，行移植腎切除術(shù)，術(shù)后組織培養(yǎng)提示毛霉菌感染[8]。某腎移植中心報(bào)道9例受者確診為供者來(lái)源耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染，其中1例使用碳青霉烯類抗生素聯(lián)合替加環(huán)素為主的治療方案，受者死亡，其余8例使用頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合碳青霉烯類抗生素治療方案，8例受者均存活，1例行移植腎切除[9]。本組3例中，例1、例2為親屬供腎腎移植，供者術(shù)前無(wú)感染，例3為CDCD供腎腎移植，供者術(shù)前各種培養(yǎng)均為陰性，供腎保存液培養(yǎng)也為陰性，故3例移植腎動(dòng)脈出血來(lái)源于供腎感染可能性不大。

2.1.2受者內(nèi)源性感染 腎移植受者常存在多種易感因素，如移植前因腎病、透析等原因長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，高齡，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，移植后免疫抑制狀態(tài)，多種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用等[10-12]，這些都會(huì)增加機(jī)會(huì)感染或繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組 3 例腎移植受者均有部分上述危險(xiǎn)因素，后期病原菌培養(yǎng)結(jié)果鏈球菌合并毛霉菌感染1例，銅綠假單胞菌1例，大腸埃希菌感染 1 例。其中1例CDCD供腎腎移植的另一個(gè)受者術(shù)后未出現(xiàn)移植腎血管破裂出血及其他感染性疾病，故考慮3例受者由于自身機(jī)會(huì)感染導(dǎo)致移植腎血管破裂出血可能性大。

2.1.3感染性移植腎動(dòng)脈破裂出血的預(yù)防 引起感染性移植腎動(dòng)脈破裂的因素眾多，在各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)預(yù)防措施尤為重要。

在供腎評(píng)估環(huán)節(jié)，詳細(xì)了解病史，尤其是感染性疾病及地方性感染暴露的風(fēng)險(xiǎn)[13]。體格檢查時(shí)注意體表是否有破潰、膿腫、傷口、腫大淋巴結(jié)等。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)等，肺CT及全腹CT是必不可少的檢查，關(guān)注肺內(nèi)感染性病變特別是活動(dòng)性結(jié)核或真菌空洞等，了解是否存在腹腔臟器膿腫及臟器破裂。在維護(hù)供者期間，嚴(yán)格執(zhí)行ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基本要求，做好手衛(wèi)生及環(huán)境清潔消毒，預(yù)防多重耐藥菌感染及院內(nèi)感染。

對(duì)于取腎過(guò)程、修腎過(guò)程、供腎的保存及手術(shù)過(guò)程中的可能造成的污染，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則一般可以避免。

對(duì)于存在高危感染因素的腎移植受者，要注意免疫抑制劑用量和抗生素的合理使用。感染性移植腎動(dòng)脈破裂的主要病原微生物有曲霉菌屬、毛霉菌屬、革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌等[14-15]，均可引起移植腎動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的感染，導(dǎo)致動(dòng)脈破裂出血。因此，圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)抗感染，必要時(shí)可預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物。本組3例中，均沒(méi)有預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物，只有例1病原菌培養(yǎng)出真菌。

2.2 感染性移植腎動(dòng)脈破裂出血的治療

感染性移植腎動(dòng)脈破裂出血一旦出現(xiàn)應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)探查，對(duì)破裂血管進(jìn)行修補(bǔ)，必要時(shí)切除移植腎。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量修剪至正常血管壁，若感染的血管壁剪除太少，感染可能復(fù)發(fā)，導(dǎo)致再次破裂出血。若修剪后血管缺損段較大，可根據(jù)缺損長(zhǎng)度采用自體髂內(nèi)動(dòng)脈片(段)修補(bǔ)、自體大隱靜脈移植、人工血管修補(bǔ)等[16-20]。也有報(bào)道一旦發(fā)生移植腎動(dòng)脈破裂，應(yīng)急診行移植腎切除，單純修補(bǔ)血管易再次大出血[21-22]。手術(shù)后根據(jù)病理及培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行積極的抗感染治療、充分引流或沖洗以及免疫增強(qiáng)治療也至關(guān)重要。本組例2行病變部位血管切除術(shù)，大隱靜脈替代腎動(dòng)脈血管吻合術(shù)，術(shù)后針對(duì)致病菌銅綠假單胞菌進(jìn)行治療，同時(shí)給予兩性霉素B抗真菌治療，未再出血，患者腎功能恢復(fù)良好出院。例1病情比較復(fù)雜，術(shù)后早期出現(xiàn)血管性排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植腎失功，切除移植腎后出現(xiàn)鏈球菌及毛霉菌感染，雖給予萬(wàn)古霉素及兩性霉素B脂質(zhì)體抗感染治療，患者仍出現(xiàn)血管感染導(dǎo)致血管破裂出血，行病變段血管切除，并應(yīng)用人工血管行左右股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)后培養(yǎng)提示表皮葡萄菌，繼續(xù)應(yīng)用萬(wàn)古霉素及兩性霉素B脂質(zhì)體抗感染治療，患者未再出血，12年前再次行腎移植術(shù)。例3患者首次及二次出血時(shí)給予兩性霉素B抗真菌治療，第3次出血時(shí)急診探查，術(shù)中將移植腎及受損髂外動(dòng)脈段切除、并行左右股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)中壞死組織培養(yǎng)出大腸埃希菌，給予美羅培南及兩性霉素B脂質(zhì)體抗感染治療，患者未再出血，血液透析至今。

2.3 感染性移植腎動(dòng)脈破裂出血的診療經(jīng)驗(yàn)

感染性移植腎動(dòng)脈破裂出血是腎移植術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可造成移植物丟失甚至受者死亡。因此，采取積極的預(yù)防措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并果斷處理是成功救治的關(guān)鍵。