食管癌直腸轉(zhuǎn)移1例

崔丹丹，高永建，李晨光，高碩徽

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春130033)

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居世界惡性腫瘤的第八位，死亡率居世界第六位[1]。食管癌的惡性程度高，易發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差?，F(xiàn)將我院收治的1例食管癌術(shù)后發(fā)生直腸轉(zhuǎn)移患者的臨床資料報道如下，旨在提高對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者，男，51歲，因“腹痛、腹脹3天”于2019年9月7日入院。1年前因“下段食管癌”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行食管癌根治術(shù)。術(shù)后病理示：食管潰瘍型中分化鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤侵透肌層達(dá)纖維膜，累及食管胃交界，上下切緣未見癌。免疫組化結(jié)果：P63(+)，P53(-),Ki67(70%)。PTNM分期:pT3N2。術(shù)后第3個月給予放療1次，具體劑量不詳。查體：腹部膨隆，全腹壓痛，無反跳痛，未見胃腸型及蠕動波，移動性濁音陽性。直腸指診：膝胸位，進(jìn)指約4 cm觸及直腸粘膜粗糙，退指指套未見血染。全腹部CT示(圖1)：食管術(shù)后；小腸及結(jié)腸擴(kuò)張明顯，其內(nèi)可見氣液平；直腸下段腸壁環(huán)形增厚；盆腔滲出性改變。胸部CT示：食管術(shù)后；胸腔胃，食管-胃腸吻合口未見明顯異常。電子腸鏡示(圖2):進(jìn)鏡至距肛緣約5 cm腸腔狹窄，內(nèi)鏡無法通過，并可見直腸粘膜彌漫性腫脹、粗糙、增厚，活檢4塊。腸鏡活檢結(jié)果示：直腸活檢粘膜慢性炎癥，局部水腫。術(shù)前送檢2次腹腔穿刺引流液脫落細(xì)胞學(xué)檢查均未見癌細(xì)胞。入院后給予胃腸減壓等對癥治療病情未見緩解，遂于2019年9月11日全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查于直腸膀胱陷凹處可觸及直腸腫物，遂行直腸腫物切除術(shù)、乙狀結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后病理回報：腸管粘膜水腫，粘膜下肌壁層略僵硬；鏡下腸管漿肌層及粘膜下層可見轉(zhuǎn)移性低分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤(圖3A)；較多脈管見癌栓；神經(jīng)可見癌累及；切緣為陰性；腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(11/13)，其中轉(zhuǎn)移灶最大徑約0.5 cm。免疫組化結(jié)果示(圖3B-3D)：CK(+);CK7(-);CK20(-);Villin(-);Cadherin-17(-);CDX-2(-);P40(+);P63(+);CK5/6(+);Ki67(40%)，免疫標(biāo)記結(jié)果支持食管來源。術(shù)后1個月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行TP方案化療1個周期。出院2個月后隨訪，自述術(shù)后傷口尚未完全愈合，并復(fù)查腹部CT示腹腔大量腹水。隨訪1年，患者死亡。

2 討論

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，轉(zhuǎn)移潛能高，預(yù)后差，中位生存時間小于1年，術(shù)后5年生存率僅20%-30%[2]，根治性切除后復(fù)發(fā)率極高。在我國食管癌病理類型以鱗癌多見，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝、肺、骨骼等[3]。食管癌發(fā)生腸道轉(zhuǎn)移極其少見，有個案報道可發(fā)生小腸轉(zhuǎn)移，但發(fā)生直腸轉(zhuǎn)移并致腸梗阻者甚為罕見。食管癌腸道轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)不典型,具體癥狀主要分為穿孔、出血和梗阻。單純依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)腸道轉(zhuǎn)移較為困難。病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢測是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。病理標(biāo)本蘇木精—伊紅鏡染色后鏡下可見轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌浸潤，通常并伴有淋巴血管的浸潤和腸系膜淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)檢測在判斷轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)性病變的來源中具有重要價值。p63和CK5/6等免疫標(biāo)記物對區(qū)分鱗狀細(xì)胞癌和腺癌具有高度敏感性和特異性[4]，術(shù)后免疫標(biāo)記物CK20、CDX-2 陰性可基本排除原發(fā)于腸道的腫瘤，P40、 P63、CK5/6均為陽性以及結(jié)合病史則高度支持食管癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。本例患者有食管癌手術(shù)史，術(shù)后1年出現(xiàn)腸梗阻癥狀，影像學(xué)、腹水脫落細(xì)胞及腸鏡檢查均未明顯提示惡性病變，結(jié)合術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果考慮食管癌直腸轉(zhuǎn)移。

圖1 全腹部CT平掃 圖2 電子腸鏡結(jié)果

圖3 腫瘤組織病理及免疫組化結(jié)果

目前關(guān)于食管癌腸道轉(zhuǎn)移的機(jī)制目前尚無統(tǒng)一的定論。食管癌具有局部廣泛生長、血行播散、淋巴結(jié)受累、種植轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。因此有研究認(rèn)為可通過以下途徑進(jìn)行轉(zhuǎn)移：(1)種植轉(zhuǎn)移：患者有食管下段鱗癌病史，可能因手術(shù)切開膈肌作食管胃吻合時癌細(xì)胞種植在盆腔所致；加上患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)差，免疫屏障的破壞，促使種植在盆腔的癌細(xì)胞快速生長和侵襲[5]。(2)淋巴道轉(zhuǎn)移：食管具有豐富的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)絡(luò)可與腹腔側(cè)支血管及淋巴管交匯，癌細(xì)胞可在腹腔內(nèi)快速隱匿地進(jìn)行播散。食管鱗狀細(xì)胞癌可沿食管的縱向淋巴系統(tǒng)廣泛擴(kuò)散，并根據(jù)腫瘤的位置流入大量廣泛分布的胸腹部淋巴結(jié),促使腫瘤的轉(zhuǎn)移[6]。(3)血行播散：經(jīng)椎體靜脈叢進(jìn)行血行轉(zhuǎn)移，被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移到腹部的可能機(jī)制之一[7]。此外，食管腫瘤較其他腫瘤更易受到擠壓從而發(fā)生血行或淋巴播散，腫瘤細(xì)胞外泌體上表達(dá)的整合素亦可促進(jìn)器官特異性轉(zhuǎn)移[8]。本例患者有食管癌手術(shù)史，腸鏡活檢直腸粘膜呈慢性炎癥性改變，術(shù)后切除的標(biāo)本顯示腸管的漿肌層及粘膜下層見轉(zhuǎn)移性低分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤，多數(shù)由于癌細(xì)胞種植至盆腔侵犯直腸所致。因此手術(shù)中注意無瘤原則十分必要。術(shù)后病理提示腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(11/13)，脈管內(nèi)見較多癌栓，淋巴管浸潤嚴(yán)重，說明預(yù)后較差。具體通過何種途徑，鑒于病例資料有限且多為個案報道，需進(jìn)一步加以研究探索。

手術(shù)不作為食管癌腸道轉(zhuǎn)移的常規(guī)選擇，當(dāng)食管癌發(fā)生直腸轉(zhuǎn)移合并梗阻、穿孔、出血等緊急情況時，建議手術(shù)治療，同時術(shù)后根據(jù)患者的狀態(tài)給予一定的放化療。美國NCCN指南推薦對于轉(zhuǎn)移性食管癌的一線化療采用順鉑(DDP)、多西紫杉醇(DTX)、氟尿嘧啶(5FU)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案[9]。分子生物學(xué)的研究發(fā)展使新型分子靶向藥物在晚期食管癌的治療中成為可能。

總之，食管癌發(fā)生腸道轉(zhuǎn)移較為罕見，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后極差，生存期短。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷，在一定程度上可改善患者的預(yù)后。通過本病例的學(xué)習(xí)可加深對食管鱗癌術(shù)后出現(xiàn)少見部位轉(zhuǎn)移的認(rèn)識，因此對既往有食管癌手術(shù)史且合并腹部癥狀時，應(yīng)高度警惕食管癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能。