兩種相同彎曲弧度硬支鏡在心臟外科中的插管效果

徐道權(quán),范譯方,李春萍,杜奕鵬

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130000)

冠脈搭橋術(shù)手術(shù)是用病人本身的血管(如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等)或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，讓血液饒過(guò)狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。在全身麻醉下行此手術(shù)的病人需要進(jìn)行氣管插管，直接喉鏡下氣管插管可能失敗并且引起氣道損傷、牙外傷、吸入性肺炎和心血管相關(guān)并發(fā)癥[1]。有兩種替代氣管插管輔助工具，分別是光棒和視可尼。光棒的可塑性較強(qiáng)，可彎折成和視可尼相同的角度。本研究擬采用這兩種相同彎折角度的插管工具進(jìn)行氣管插管，探討光棒和視可尼在心外科手術(shù)中的插管效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象獲得吉林大學(xué)第一院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)并簽署本研究的知情同意書后，選取于2018年10月至2019年6月因心梗在我院行全身麻醉下冠脈搭橋手術(shù)患者40例，年齡40-75歲，ASA分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸道異常，如炎癥、膿腫、外傷、腫瘤或異物，胃食管反流病，氣道手術(shù)史等。

1.2 麻醉方法將患者隨機(jī)分為2組：光棒氣管插管組(G組，n=20)和視可尼氣管插管組(S組，n=20)。入室后行常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量、脈搏血氧飽和度。開放靜脈通路，給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg后行動(dòng)靜脈穿刺及監(jiān)測(cè)，預(yù)吸氧10 min后，靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg /kg、順式阿曲庫(kù)銨1.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。面罩輔助通氣，待肌松滿意后行氣管插管。G組，術(shù)間關(guān)燈后，將裝有燈管的光棒沿著咽部中線插入，在頸部中線產(chǎn)生透照光。隨著細(xì)微的前后運(yùn)動(dòng)將光棒向前推進(jìn)，直到在環(huán)甲膜處觀察到最佳透照光，并延伸至胸骨上切跡。然后將氣管導(dǎo)管從光棒上滑入氣管，而后退出光棒。S組，操作者站在患者左側(cè)，左手固定并上提患者下頜，右手持鏡自患者左口角置入口腔，鏡桿沿舌側(cè)經(jīng)舌腭弓、咽腭弓直達(dá)咽腔，通過(guò)目鏡尋找聲門，待聲門暴露完全后在直視下置入氣管導(dǎo)管，通過(guò)聲門并見到氣管環(huán)，繼續(xù)送入5 cm左右，隨后退出視可尼。納入研究的病人如果插管操作時(shí)間大于1 min或者脈搏氧飽和度(SpO2)<90% ，則視為一次操作失敗并暫停操作，行純氧下面罩輔助通氣后再重新插管。最多嘗試3次，若仍不成功，則依照ASA困難氣道指南進(jìn)行處理，插管成功后，行呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。

術(shù)中麻醉維持使用2%七氟醚、35%氧氣和空氣2 L/min。術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛包括持續(xù)靜脈注射芬太尼，泵注丙泊酚以維持鎮(zhèn)靜，以及按需給予順式阿曲庫(kù)銨以維持肌松。

1.3 觀察指標(biāo)插管次數(shù)及成功率(第一次、第二次和總體插管成功率)，插管時(shí)間、插管前后的血流動(dòng)力學(xué)變化和術(shù)后氣道并發(fā)癥(口腔牙齦出血、聲音嘶啞、咽喉疼痛)。

1.4采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析軟件對(duì)所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1G組和S組在患者年齡、性別、身高、體重指數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2G組和S組在插管次數(shù)和成功率方面(包括第一次插管，第二次插管，總插管成功率)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。G組和S組在插管時(shí)間兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組插管成功率及插管時(shí)間比較

與G組相比：aP<0.05

2.3G組和S組在插管前后心率及平均動(dòng)脈壓方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組插管前后心率及平均動(dòng)脈壓比較

2.4 術(shù)后呼吸道并發(fā)癥情況G組和S組患者均未發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。

3 討論

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)作為心外科的手術(shù)之一，麻醉成功的關(guān)鍵在于麻醉前鎮(zhèn)靜和供氧充分,降低心肌耗氧；麻醉盡量保持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn),使得氧供需保持平衡，因此氣管插管是關(guān)鍵的一個(gè)步驟。

光棒和視可尼經(jīng)常用于困難氣道和非困難氣道的插管，我們?cè)诖搜芯恐邪凑瘴墨I(xiàn)介紹[2-3]的方法進(jìn)行氣管插管。如今光棒在臨床中的應(yīng)用變得越來(lái)越廣泛，有關(guān)經(jīng)鼻插管在困難氣道的應(yīng)用方面[4]光棒也發(fā)揮著作用。但經(jīng)驗(yàn)不足的麻醉醫(yī)師進(jìn)行初期的光棒插管操作時(shí)，插管成功率較低，因此光棒插管技能需要通過(guò)學(xué)習(xí)來(lái)獲得。成功的光棒插管可能取決于麻醉醫(yī)生的臨床技能或解剖學(xué)知識(shí)，同時(shí)也取決于光棒的彎曲角度以及彎曲長(zhǎng)度。由于光棒的可塑性較強(qiáng)，因此有關(guān)于光棒塑形性方面也有所爭(zhēng)議，即不同弧度對(duì)于插管成功率有影響：有人認(rèn)為對(duì)于非困難氣道患者,采用光棒氣管插管時(shí)其前段折彎角度選擇30°時(shí)可顯著提高氣管插管的成功率[5]，對(duì)于困難氣道而言，也有人認(rèn)為光棒彎折角度應(yīng)該更大，達(dá)到70°至90°，甚至有人研究認(rèn)為彎折兩次更有利于插管成功率的提高[6]。除彎折角度外，光棒前端折彎長(zhǎng)度也是提高插管成功率的關(guān)鍵，有人推薦以“門甲垂線距離”作為光棒折彎長(zhǎng)度[7]，所謂門甲垂線距離就是指患者去枕平臥,分別從上門齒和甲狀軟骨最高點(diǎn) (喉結(jié)) 向側(cè)面作兩條與手術(shù)床垂直的線,兩條垂線的水平距離即為推薦的彎折長(zhǎng)度。

另外，視可尼是一種剛性有固定的弧度的可以直視氣管插管的工具，即它可以提供氣道結(jié)構(gòu)的直接成像。視可尼的應(yīng)用也比較廣泛，有人研究發(fā)現(xiàn)視可尼可視喉鏡由于其不需要用置入喉鏡,可明顯減輕氣管插管心血管反應(yīng),避免插管對(duì)口腔及氣管造成的損傷出血,患者更容易耐受,從而提高插管的成功率,縮短插管時(shí)間[8]。也有研究發(fā)現(xiàn)視可尼可視喉鏡要比普通喉鏡的整體效果更好，在全麻氣管插管中的應(yīng)用價(jià)值更高,而且安全性較高,值得臨床大力推鑒。臨床醫(yī)師可以考慮應(yīng)用視可尼可視喉鏡作為插管工具，用來(lái)提高一次性插管成功率[9]。此外，視可尼在頸椎發(fā)生外傷性骨折的病人中也有所應(yīng)用，給予頸椎外傷手術(shù)患者視可尼引導(dǎo)插管,不僅能有效避免患者頸椎發(fā)生進(jìn)一步損傷,還能避免患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常,從而提高了氣管插管的質(zhì)量與效果,臨床價(jià)值較為明顯[10]。