酒石酸布托啡諾復(fù)合羅哌卡因雙側(cè)腹橫肌平面阻滯及腹直肌鞘阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛控制效果的比較

張曉豐，宋子晨，張春璐，鄒昀軒，王丹陽，陳 鵬

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床中，但該手術(shù)術(shù)后疼痛會引起全身應(yīng)激反應(yīng)、住院時間延長及慢性術(shù)后痛等一系列問題[1]。超聲指引的外周神經(jīng)阻滯用以術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究多集中在阻滯入路方面，對于阻滯用藥研究較少。研究證實阿片類藥物在區(qū)域神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛一種安全且有效的方法[2]，作為脂溶性混合型(κ、δ、μ)阿片受體激動藥[3],布托啡諾具備提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，延長局麻藥神經(jīng)阻滯時間，縮短首次下床時間,同時很少出現(xiàn)μ阿片受體相關(guān)不良反應(yīng)等優(yōu)點。本研究借此比較羅哌卡因混合布托諾啡與僅使用羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯(Transversus Abdominis Plane Block，TAPB)及雙側(cè)腹直肌鞘阻滯(Rectus sheath block，RSB)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后不良反應(yīng)等情況，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床研究此研究經(jīng)由吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院倫理委員會準(zhǔn)許，選定擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例并與患者及家屬簽署知情同意書，年齡18-60歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ，手術(shù)時間1-1.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙或局部感染；(2)BMI>30 kg/m2或<18 kg/m2；(3)心、腦、腎等器官嚴(yán)重病變；(4)應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，酗酒或阿片類藥物依賴。

1.2 方法本研究患者入室建立靜脈通路并常規(guī)監(jiān)測：血氧飽和度、BIS、心電圖和無創(chuàng)血壓等，予以5 min面罩吸氧(2 L/min)，兩組均靜脈給予舒芬太尼0.50 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg誘導(dǎo)，順利插管并機械通氣：吸入氧濃度為60%，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比1∶1.5。R組采用生理鹽水 2 ml與0.33%羅哌卡因混合，B組采用布托啡諾 2 mg與0.33%羅哌卡因混合，均52 ml。于腹橫肌平面和劍突下腹直肌后鞘每側(cè)分別注藥16 ml和10 ml。麻醉維持吸入七氟醚MAC值穩(wěn)定在0.8-1.3，BIS值保持在40-60。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)依次采集患者T0(入室)、T1(切皮)、T2(充氣腹)、T3(關(guān)氣腹)、T4(手術(shù)結(jié)束)、T5(出室)各個時刻的SpO2及BIS、平均動脈壓、心率。采集蘇醒期不良反應(yīng)如頭暈，嗜睡，惡心嘔吐。采集術(shù)后滿意度情況(0分是不滿意，1分是一般，2分是滿意，3分是很滿意)。采集患者于蘇醒后2 h、6 h、12 h、24 hVAS靜息和動態(tài)評分(10分是難以承受的疼痛，0 分是無痛。鎮(zhèn)痛<3 分：滿意，4-6 分:基本滿意；7-10 分:鎮(zhèn)痛效果差)。采集Ramsay鎮(zhèn)靜評分(見表1評分)：2-3 分是鎮(zhèn)靜滿意，5-6 分是過度鎮(zhèn)靜。

表1 Ramsay鎮(zhèn)靜評分

2 結(jié)果

2.1 一般情況B,R兩組在BMI、ASA 分級、年齡及性別方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 監(jiān)測指標(biāo)兩組患者SpO2、HR、MAP、BIS在T0-T5時刻差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 VAS 評分兩組靜息VAS評分于術(shù)后2 h無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但B組術(shù)后2 h動態(tài)VAS評分低于R組(P<0.05)。B組的術(shù)后6 h，12 h，24 h靜息和動態(tài)VAS評分低于R組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者靜息和動態(tài)VAS評分比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

2.4 不良反應(yīng)比較兩組患者術(shù)后24 h嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 術(shù)后滿意度相對于R組，B組患者滿意度評分高(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后滿意度比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

3 討論

對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛進行有效和合理的管理，是患者迅速康復(fù)的基本條件之一。超聲引導(dǎo)的傳統(tǒng)腹橫肌平面阻滯因費用低廉、凝血功能要求低、副作用少等優(yōu)點普遍用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但傳統(tǒng)TAPB僅阻滯T10至L1水平[4]，而腹直肌鞘阻滯可在T6至L1皮層為該手術(shù)提供互補鎮(zhèn)痛效果，因傳統(tǒng)局麻藥用于TAPB和RSB不能控制食管、胃、小腸及大多數(shù)結(jié)腸的迷走神經(jīng)反射，可能存在內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛不足的風(fēng)險[5]。作為脂溶性混合型阿片受體激動藥，布托啡諾興奮μ、δ、κ受體的強度為1∶25∶4，κ受體興奮可減輕內(nèi)臟痛,對μ受體既有激動又有拮抗的效應(yīng)能減少不良反應(yīng)，興奮δ受體作用并不顯著[3],除傳統(tǒng)的靜脈給藥方式外，研究證實臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用布托菲諾混合局麻藥可減輕患者疼痛[6-7]，但目前尚缺乏布托菲諾復(fù)合局麻藥用以TAPB和RSB的臨床研究。

根據(jù)本實驗數(shù)據(jù)：VAS靜息和動態(tài)于術(shù)后6 h，12 h，24 h以及2 h動態(tài)B組評分均較低(P<0.05)。術(shù)后滿意度B組評分更優(yōu)(P<0.05)。表明超聲指導(dǎo)的RSB+TAPB應(yīng)用布托啡諾復(fù)合羅哌卡因術(shù)后疼痛控制效果較僅使用羅哌卡因好?？赡苡捎诓纪蟹浦Z興奮κ受體產(chǎn)生溫和鎮(zhèn)痛作用并減輕內(nèi)臟痛[5]；布托菲諾作為局麻藥佐劑是通過G蛋白偶聯(lián)受體機制引起傳入感覺神經(jīng)元超極化增強局麻藥的抗傷害性[4]，它可以通過中樞阿片受體介導(dǎo)鎮(zhèn)痛并經(jīng)由外周攝取進入體循環(huán)，也可直接作用于外周阿片受體降低傳入末梢興奮性，抑制動作電位的傳遞，減少神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)[7]，阻斷痛覺的興奮傳導(dǎo)。

B組并不增加術(shù)后不良反應(yīng)，2組患者不良反應(yīng)情況在術(shù)后24 h無明顯差異(P>0.05)?？赡茉从谌矫妫孩俨纪蟹浦Z對外周阿片κ受體選擇性激動保留了內(nèi)臟痛治療作用同時一定程度上避免了副作用[5]，另外κ受體激活可以逆轉(zhuǎn)μ受體介導(dǎo)的不良反應(yīng)。②布托菲諾對μ受體兼具拮抗和激動作用[3]，對μ受體相關(guān)不良反應(yīng)均有抑制作用[7]。③不良反應(yīng)呈劑量相關(guān)性[3]，靜脈注射大于2 mg更易發(fā)生頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。本實驗布托菲諾2 mg用量小，且通過神經(jīng)周圍局部給藥，既可以提供完善鎮(zhèn)痛又能減少副作用。