老年共病的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

張麗，李耘，錢玉英，馬麗娜

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100053)

2010年，中國≥60歲老年人口總數(shù)已達(dá)到1.73億，≥65歲老年人口總數(shù)為1.15億；預(yù)計(jì)到2050年，≥60歲老年人口總數(shù)將達(dá)到4.3億，≥65歲老年人口總數(shù)將達(dá)到3.2億[1]。我國慢性病死亡率為 533 /10 萬，占總死亡人數(shù)的 86.6% ，遠(yuǎn)高于全球平均水平，老年人群尤其是高齡老年人是慢性病的高發(fā)人群。

老年慢性病嚴(yán)重威脅著老年人的健康和生存年限。老年人很容易同時(shí)罹患多種慢性疾病，也就是共病。共病(comorbidity)是指同時(shí)合并2種或2種以上慢性疾病的狀態(tài)[2]，這一概念最早在1970年由美國的Feinstein教授提出[3]；共病之間既可以相互關(guān)聯(lián)，相互伴隨，也可以是不相關(guān)的平行關(guān)系[4]。共病與老年尤其相關(guān)，隨著人均預(yù)期壽命的持續(xù)延長，老年共病已成為一個(gè)世界性的公共衛(wèi)生問題，也是未來幾十年醫(yī)療行業(yè)將要面臨的最大挑戰(zhàn)。

共病與日益增加的不良健康結(jié)果相關(guān)，如死亡率、殘疾、生活質(zhì)量差、住院以及伴隨使用醫(yī)療資源和支出。如何正確地認(rèn)識(shí)和控制老年共病是目前老年健康管理的關(guān)鍵問題。

1 共病的流行病學(xué)現(xiàn)狀

一項(xiàng)在蘇格蘭進(jìn)行的初級(jí)保健研究表明，共病的患病率隨著年齡增加而顯著增加，并且在老年人群中普遍存在。不同國家共病的患病率占總?cè)丝诘陌俜直葹?0%～30%，在>65歲的人群中占比可達(dá)到55% ～ 98%[5]，在≥85歲的老年人中，共病的患病率>80%[6]。據(jù)報(bào)道，美國80%以上的老年人患有至少一種慢性疾病[7]；在加拿大，共病患者占人口總數(shù)的18%，其中，在年齡≥65歲的老人中，這個(gè)比例可達(dá)到57%[8]。

Wang等[9]進(jìn)行的分層隨機(jī)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國廣東省常住人口中，患有>2種疾病的共病患者人數(shù)百分比為11.1%，>65歲的人群中共病發(fā)生率為47.5%。在上海進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)老年人的研究發(fā)現(xiàn)，患有共病的老年人比例超過70%[10]。

不同研究所得到的共病患病率不同，但均表明共病在老年人中普遍存在。所獲得的患病率方面的差異可能歸因于采用的評(píng)價(jià)方法不同，最關(guān)鍵的問題是有關(guān)來源于每個(gè)樣本的要素(包括慢性疾病的類型、數(shù)量、確定方法以及來源人群等)定義存在差異。

2 共病的評(píng)價(jià)方法

2.1 查爾森共病指數(shù)

目前最常用的共病評(píng)分方法是查爾森共病指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)[11]。這是一種簡(jiǎn)便、易于操作的評(píng)估共病死亡風(fēng)險(xiǎn)的方法和指標(biāo)，常用于醫(yī)療管理數(shù)據(jù)庫。

CCI基于患者所患疾病數(shù)目及嚴(yán)重程度，對(duì)合并癥進(jìn)行量化：患有以下疾病記為1分，包括冠心病、充血性心力衰竭、慢性肺疾病、消化性潰瘍、周圍性血管疾病、輕微肝臟疾病、腦血管疾病、結(jié)締組織疾病及糖尿??；患有以下疾病記為2分，包括癡呆、偏癱、中至重度腎臟疾病、糖尿病伴器官損傷、5年內(nèi)患有任何腫瘤、白血病、淋巴瘤；患有重度及嚴(yán)重的肝臟疾病記為3分；患有轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤或艾滋病記為6分；同時(shí)，需要根據(jù)年齡進(jìn)行校正[12]，50～59歲計(jì)1分，以后每增加10歲增加1分；另外，按總分計(jì)算，CCI 將共病程度分為0～3 級(jí)，0 分為0 級(jí)，2分為1 級(jí)，3～4 分為2 級(jí)，>5 分為3 級(jí)。

Frenkel等[13]對(duì)≥65歲老年急癥住院患者進(jìn)行的CCI評(píng)估發(fā)現(xiàn)，CCI評(píng)分越高的患者在3個(gè)月、1年及5年的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，因此CCI可以獨(dú)立預(yù)測(cè)急性住院老年患者的短期和長期死亡率。Khaw等[14]證實(shí)，CCI可用于預(yù)測(cè)卒中患者的功能結(jié)局。盡管CCI已在臨床應(yīng)用中得到驗(yàn)證，但是在老年人中群中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究[15]。

2.2 慢性疾病數(shù)量的累積

該方法對(duì)共病的評(píng)估多從患者的疾病資料包括醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定以及患者自我報(bào)告等方式獲得數(shù)據(jù)，通過對(duì)慢性疾病的診斷和數(shù)量累積進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。這種方法對(duì)于目前的共病研究非常方便，因此應(yīng)用較為廣泛[16]。

除此之外，共病的其他評(píng)估方法還有共存病指數(shù) (index of coexistence disease, ICED)、疾病累積評(píng)分量表(cumulative illness rating scale, CIRS)、共病生理指數(shù)、CDS/RxRisk模型、Kaplan-Feinstein共病指數(shù) (Kaplan-Feinstein index, KFI)以及疾病負(fù)擔(dān)指數(shù)等。

3 共病與衰弱

衰弱是一種常見且重要的老年綜合征，以生理儲(chǔ)備隨年齡增長而下降以及多器官功能衰退為特征。 衰弱的潛在病理生理學(xué)特征是在機(jī)體老化過程中生理儲(chǔ)備的降低和平衡機(jī)制的紊亂[17]，已被確定乃可獨(dú)立預(yù)測(cè)不良健康狀況、生活質(zhì)量降低、失能和死亡的預(yù)測(cè)因子。

隨著年齡的增長，老年人中衰弱的發(fā)生率也越來越高，多種因素，包括老年綜合征、營養(yǎng)不良、疾病等均可導(dǎo)致衰弱。例如患者可從原有的一種慢性病逐漸發(fā)展為有并發(fā)癥或者其他的慢性疾病，變成共病，這些疾病可能導(dǎo)致老年人出現(xiàn)功能缺失和臥床等，從而導(dǎo)致衰弱；反過來，衰弱的老年人又容易合并共病，雖然這兩個(gè)是完全不同的概念，但是衰弱和共病在很大程度上是相互重疊的[18]，因此兩者間的相互作用將導(dǎo)致惡性循環(huán)。

近年來，衰弱日益受到關(guān)注，目前很多研究發(fā)現(xiàn)衰弱和共病密切相關(guān)：衰弱前期及衰弱也可能受到慢性疾病數(shù)量的影響[19]，共病作為衰弱的危險(xiǎn)因素之一，增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響著患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。

4 共病與失能

隨著年齡的增長，由于疾病可導(dǎo)致老年人出現(xiàn)行動(dòng)能力、聽力和視力等方面的功能障礙，失能和喪失自理能力的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。同樣，研究發(fā)現(xiàn)，共病與失能也具有很強(qiáng)的交互作用：共病本身對(duì)于失能就是高危因素，并且可能對(duì)失能造成附加或協(xié)同的作用[20]。

國內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)2 705名≥60歲老年人進(jìn)行的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，共病在中國南方老年人中普遍存在，且慢性疾病的數(shù)量與軀體功能獨(dú)立性降低相關(guān)[21]。Bayliss等[22]的研究表明，同時(shí)患有≥4種慢性疾病與生理功能降低顯著相關(guān)，Leroy[23]的研究發(fā)現(xiàn)，45%的慢性疾病患者存在不同類型的活動(dòng)受限。Jindai等[24]則發(fā)現(xiàn)慢性疾病數(shù)量與生活功能的相關(guān)性在女性中比男性更強(qiáng)，在≥75歲的老年人中比在<75歲的人群中更強(qiáng)。當(dāng)然，也有觀點(diǎn)認(rèn)為增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的是失能本身而非共病。Marengoni等[25]的研究表明，患有慢性疾病的老年人在為期3年的隨訪中，每增加1種慢性疾病，其失能的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加50%，但是并沒有影響生存期。

對(duì)于患有慢性嚴(yán)重疾病的老年人進(jìn)行功能喪失的評(píng)估極具價(jià)值。有公認(rèn)的基礎(chǔ)理論表明，失能與衰老的生理變化和潛在的慢性疾病有關(guān)。這一觀點(diǎn)在既往的研究中也已得到了證實(shí)：在老年人中，失能和慢性疾病的發(fā)病率上升之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性。

5 共病與焦慮和抑郁

精神健康狀況和軀體健康互為關(guān)聯(lián)，相互影響，約有三分之一的共病患者同時(shí)患有精神類疾病，提示我們應(yīng)該更多地關(guān)注共病患者的精神健康狀況[26]。焦慮通常與其他軀體疾病共存，慢性疾病通常與抑郁顯著相關(guān)。在一項(xiàng)對(duì)意大利北部老年人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在同時(shí)患有≥3種慢性疾病的老年患者中，焦慮癥狀常常與抑郁并存；與沒有慢性疾病的抑郁癥患者相比，每增加1種慢性疾病的共病患者罹患抑郁癥的概率增加45%[27]。有研究顯示，焦慮在超高齡的老年人中患病率較低[27]，但是，這種現(xiàn)象究竟是由于年齡增長導(dǎo)致的焦慮患病率降低，還是由于幸存者均身體健康所導(dǎo)致的，還需要進(jìn)一步明確。

抑郁癥并不預(yù)示著身體的功能會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低，患者的身體功能易受周圍環(huán)境和社會(huì)因素影響，當(dāng)人們意識(shí)到抑郁癥的存在而對(duì)其多加關(guān)注及治療后，軀體功能也會(huì)有所改善。

6 共病與認(rèn)知

老年人生活質(zhì)量的逐漸下降以及失能的問題嚴(yán)重威脅其生存狀況，而認(rèn)知功能的下降也日益成為困擾老年人的問題之一。目前對(duì)于共病與認(rèn)知功能關(guān)系的研究較為有限。已有研究顯示，慢性疾病與認(rèn)知功能降低有關(guān)，并且控制慢性疾病的進(jìn)展也能延緩認(rèn)知功能降低[28]。慢性疾病對(duì)認(rèn)知功能的影響程度可能主要取決于所患疾病的種類及嚴(yán)重程度，例如，腦血管病后遺癥患者的認(rèn)知功能受損程度會(huì)比高血壓和糖尿病等患者更嚴(yán)重，因此，針對(duì)個(gè)體疾病的種類進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防及功能訓(xùn)練將有助于延緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展。

7 共病的護(hù)理

目前對(duì)于共病診治的定義可能顯得略為簡(jiǎn)單，需要進(jìn)一步制定更詳盡醫(yī)療護(hù)理指南和相關(guān)政策。由于共病和衰弱具有重疊效應(yīng)，因此美國國立衛(wèi)生研究院的指南建議將衰弱作為一種指標(biāo)來識(shí)別那些患有共病的患者，對(duì)他們進(jìn)行量身定制的護(hù)理，從而使其從中獲益[29]。縱向隊(duì)列研究顯示，在初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中對(duì)存在功能障礙的共病患者進(jìn)行干預(yù)可以顯著改善其長期預(yù)后[30]。

共病、失能、抑郁等因素均可增加老年人的死亡風(fēng)險(xiǎn)和降低老年人的功能自主性，因此，應(yīng)將這些因素納入到對(duì)老年人的綜合評(píng)估中，尤其是日常的基本活動(dòng)和輔助活動(dòng)以及體弱的老年人的功能評(píng)估，這對(duì)確定失能具有至關(guān)重要的作用，以便于對(duì)這些老年人進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。

8 共病的管理

由于共病在老年人中普遍存在，因此，對(duì)于老年人共病的管理尤其具有重要意義。在國外，共病的管理多在初級(jí)保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行。繼世界衛(wèi)生組織于1990年提出“健康老齡化”的概念后，老年共病日益受到重視，如何降低共病所導(dǎo)致的失能和死亡率，如何提高共病老年人的生活質(zhì)量以及如何盡量讓老年人與疾病和平共存已成為越來越多的臨床工作者所關(guān)心和研究的課題。近年來，對(duì)老年人健康狀況的全面評(píng)估也逐漸更加規(guī)范化和更全面，這是由于準(zhǔn)確的評(píng)估通?？梢詾榕R床治療標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。為了加強(qiáng)對(duì)老年人共病的預(yù)防和治療，國外提出以下步驟用于鑒別共病的組成和評(píng)估個(gè)人的整體健康狀況，以便對(duì)共病老年人提供更有意義的干預(yù)措施[31]：(1)確定疾病的發(fā)病年齡，共病的聚集情況以及發(fā)生的順序，針對(duì)這些患病風(fēng)險(xiǎn)高的老年人群提供預(yù)防服務(wù)；(2)通過對(duì)慢性疾病的的控制，采取預(yù)防措施和并發(fā)癥的早期識(shí)別來防止更多疾病聚集；(3)早期證據(jù)顯示，針對(duì)有功能受限的個(gè)體，識(shí)別出功能獨(dú)立的關(guān)鍵因素，對(duì)于采取相應(yīng)的干預(yù)措施最有效，也最具成本效益。

老年人是個(gè)龐大而復(fù)雜的群體，應(yīng)該對(duì)這一人群的健康狀況開展更多的多學(xué)科協(xié)作研究，從而推動(dòng)臨床實(shí)踐的改革；另一方面，老年人也應(yīng)該調(diào)整自身的心態(tài)，除了在三級(jí)醫(yī)院就診外，也應(yīng)重視利用社區(qū)保健服務(wù)，因?yàn)槿漆t(yī)師和初級(jí)保健醫(yī)務(wù)工作者具有更多的老年共病診治經(jīng)驗(yàn)。 我們?cè)诖撕粲醺嗟募彝メt(yī)師或者社區(qū)醫(yī)師積極參與老年人共病的管理，同時(shí)要求醫(yī)師應(yīng)該走出自己的專業(yè)舒適區(qū)，關(guān)注多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)并掌握正確的停藥指征。 另外，建議逐步制定針對(duì)老年人共病的診治和護(hù)理指南，以便進(jìn)一步提高對(duì)老年共病患者的健康管理。

9 小結(jié)

大量的研究已表明，共病與其他疾病因素之間具有重疊效應(yīng)和密切相關(guān)性[32]?，F(xiàn)有的研究顯示，共病、衰弱和失能具有較高的重疊性：對(duì)于個(gè)體患者而言，所患慢性疾病數(shù)量越多，衰弱的患病風(fēng)險(xiǎn)越高；相反，衰弱也可以增加患慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，共病、失能和衰弱三者相互影響，形成惡性循環(huán)[33]。此外，老年人不僅存在復(fù)雜的臨床問題，也有可能面臨多種藥物聯(lián)合用藥而增加藥物不良反應(yīng)和藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加患病率及死亡率，增加對(duì)于醫(yī)療保健服務(wù)的依賴性以及社會(huì)、家庭和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著目前國內(nèi)外對(duì)共病研究和探索的不斷深入，醫(yī)務(wù)人員和政策管理者應(yīng)進(jìn)一步增加對(duì)老年人慢病管理工作的重視， 多建立老年門診、全科門診和康復(fù)門診等服務(wù)，以對(duì)老年人進(jìn)行個(gè)體化診治；各級(jí)醫(yī)院應(yīng)各司其職，最大限度地減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，引進(jìn)家庭醫(yī)師服務(wù)，重視預(yù)防工作，最大化地提高患者的生活質(zhì)量，最終達(dá)到患者、醫(yī)院和社會(huì)共贏的局面。突發(fā)性疾病不易避免，但是可以通過控制慢性疾病而盡量避免失能和并發(fā)癥等疾病的發(fā)病率。 如何進(jìn)一步改善共病管理，讓老年共病患者在多病共存的狀態(tài)下“健康變老”，應(yīng)該是廣大共病管理醫(yī)務(wù)工作者需要努力探尋的方向。