舒芬太尼與羥考酮全身麻醉在乳腺癌手術患者中的麻醉效果

鐘海，張世煊，林蓉

近年來，隨著乳腺癌早期診斷率的不斷提高，新輔助化療手段的高效應用，乳腺癌手術也在逐步向微創(chuàng)與日間手術等多個方面發(fā)展［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，接受日間手術的乳腺癌患者，出院率較高，但有部分患者出院后，因嘔吐、術后疼痛等緊急情況而再次入院，為此，選擇一種更加安全、高效的麻醉藥物在乳腺癌手術治療中非常關鍵。舒芬太尼作為常見的μ 阿片受體激動劑，在術中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但卻極易發(fā)生以呼吸抑制為主的多種不良反應［2］。而羥考酮作為一種強阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效能與嗎啡十分相似，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強等多種優(yōu)勢，在各類手術的圍術期鎮(zhèn)痛中均得到了有效的應用［3］。為此，本研究納入60 例乳腺癌手術患者，探討舒芬太尼與羥考酮在全身麻醉中的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月—2020 年10 月龍巖市第二醫(yī)院診治的乳腺癌手術患者60 例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組：年齡29～60 歲，平均（45.3±7.5）歲；體質(zhì)量49.63～78.35 kg，平均（61.52±8.13）kg；手術類型：改良乳腺癌根治術19 例，保乳術11 例；手術時長156～218 min，平均（181.25±8.37）min。觀察組：年齡30～61 歲，平均（45.8±7.8）歲；體質(zhì)量48.54～78.62 kg，平均（61.47±8.25）kg；手術類型：改良乳腺癌根治術20 例，保乳術10 例；手術時長157～218 min，平均（181.25±8.27）min。2 組患者年齡、體質(zhì)量、手術類型，手術時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)龍巖市第二醫(yī)院倫理委員會批準，患者在知情條件下簽署了同意書。納入標準：（1）符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015 版）》［4］中相關診斷標準；（2）滿足手術及全身麻醉指征：（3）一般資料完整。排除標準：（1）患有嚴重血液、精神、呼吸系統(tǒng)疾病者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）非首次接受乳腺手術治療者；（4）長時間服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與抗抑郁類藥物者；（5）心腦血管存有異常者。

1.2 方法 2 組均在全身麻醉狀態(tài)下接受乳腺癌手術。對照組患者采用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 ml：50 μg）+丙泊酚（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Deutschl and GmbH，國藥準字J20160089，規(guī)格：20 ml：0.2 g）+順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規(guī)格：5 mg）實施誘導麻醉。具體操作如下：舒芬太尼0.2 μg/kg，靜脈推注；丙泊酚3 mg/kg，1～2 min 緩慢靜脈推注；順式阿曲庫銨0.15 mg/kg溶解于5 ml 注射用水中，緩慢靜脈推注。觀察組患者采用羥考酮〔生產(chǎn)廠家：萌蒂（中國）制藥有限公司，國藥準字J20180002，規(guī)格：1 ml：10 mg〕+丙泊酚+順式阿曲庫銨實施誘導麻醉。其中，羥考酮0.2 mg/kg，采用0.9%氯化鈉溶液稀釋至1 mg/ml，1～2 min 緩慢靜脈推注；丙泊酚與順式阿曲庫銨用量用法與對照組相同。

1.3 觀察指標（1）比較2 組患者麻醉相關指標，包括麻醉時間、蘇醒時間（停止使用麻醉藥物至呼之睜眼時間）、拔管時間（術畢至喉罩拔出時間），丙泊酚與順式阿曲庫銨在單位時間內(nèi)（1 h）的具體使用劑量以及術中用藥情況。（2）比較2 組患者術后2、4、8、12、24 h 靜態(tài)與動態(tài)疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度。1～3 分：輕度疼痛；4～7 分：中度疼痛；8～10 分：重度疼痛。（3）比較2 組患者術前、術后1 d 血清因子水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）、Β-淀粉樣多肽1-42（Aβ-42）/tau、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。（4）比較2 組不良反應與術后認知功能障礙（POCD）發(fā)生率，不良反應包括胃腸道不適、呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈。

2 結果

2.1 2 組患者麻醉相關指標比較 2 組患者麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、丙泊酚用量、順式阿曲庫銨用量、術中麻黃堿、艾司洛爾、阿托品使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者麻醉相關指標比較

2.2 2 組患者各時點靜態(tài)和動態(tài)VAS 評分比較 術后2 h 觀察組患者靜態(tài)與動態(tài)VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后4、8、12、24 h 2 組患者靜態(tài)與動態(tài)VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組患者各時點靜態(tài)和動態(tài)VAS 評分比較（，分）

2.3 2 組患者手術前后血清S100β、BDNF 及Aβ-42/tau比較 術前2 組患者血清S100β、BDNF 及Aβ-42/tau 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d 觀察組患者S100β、BDNF 低于對照組，Aβ-42/tau 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者手術前后血清S100β、BDNF 及Aβ-42/tau 比較（）

2.4 2 組患者不良反應發(fā)生率與POCD 發(fā)生率比較 2 組患者胃腸道不適、呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組POCD 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者不良反應發(fā)生率與POCD 發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

在實施麻醉誘導過程中，維持麻醉效果常用阿片類藥物，舒芬太尼具有起效快，無組胺釋放，血流動力學穩(wěn)定等多種優(yōu)勢［5-6］。但由于其作用時間較短［7］，因此在術中需追加鎮(zhèn)痛藥劑量，同時也需注意不良反應的發(fā)生［8］。而羥考酮作為強阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬于一種雙受體激動藥，可同時作用于μ、κ 受體。通過靜脈給藥后，2～3 mim 即可起效，5 mim 便可達到峰值，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間可達4 h［9］，且藥物用量較少，與舒芬太尼之間的等效劑量轉換為1 ∶1 000。

本研究中，2 組麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、麻醉藥用量以及術中用藥無明顯差異，表明羥考酮與舒芬太尼的鎮(zhèn)靜效果與鎮(zhèn)痛作用相似，且不會影響到患者術后的蘇醒時間與拔管時間，用于全身麻醉誘導與維持的安全性較高。這可能是因為術前使用羥考酮可對炎性因子的釋放起到有效的抑制作用，進而明顯改善疼痛中樞敏化，增強鎮(zhèn)痛效果。同時，在本研究中，采用羥考酮全身麻醉的觀察組患者術后2 h靜態(tài)與動態(tài)VAS 評分均低于選擇舒芬太尼全身麻醉的對照組，但在其他時間點，2 組靜態(tài)與動態(tài)VAS 評分比較均無差異，提示羥考酮較舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用更佳。這是因為舒芬太尼僅對μ 受體產(chǎn)生作用。而羥考酮既是強效鎮(zhèn)痛類藥物，同時也類屬于阿片受體激動劑，能夠對μ 與κ 雙受體同時產(chǎn)生作用，進而達到增強鎮(zhèn)痛效果，并且可減輕由μ 與κ 受體所引起的關聯(lián)傷害性疼痛。POCD 作為全身麻醉手術術后較為嚴重的一種并發(fā)癥，典型癥狀為認知功能下降。現(xiàn)階段，雖然POCD 的相關機制尚未明確，但多數(shù)人認為，與術中麻醉用藥、催醒藥物的使用以及血液流失情況等因素密切相關。有報道稱，S100β 作為一種可溶性星形膠質(zhì)細胞蛋白，可與鋅和鈣進行結合，同時也與POCD 的發(fā)生密切相關，是標準顱腦損傷的一種常見物質(zhì)［10］。BDNF 腦內(nèi)神經(jīng)蛋白則可參與人體神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，抑制神經(jīng)元的凋亡，并且也會對神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生一定的影響，因此可以真實反映出神經(jīng)病理狀態(tài)。而Ap-42 作為晚期氧化蛋白產(chǎn)物進水解代謝后而生成的一種多肽物質(zhì)，在由可溶性向不溶性轉變的過程中，可產(chǎn)生一定的神經(jīng)毒性。tau 作為神經(jīng)元內(nèi)重要的微管蛋白，與神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間存在著較為緊密的聯(lián)系［11］。在研究中，羥考酮可明顯降低乳腺癌患者在術后1 d 的S100β 水平，提高術后1 d 的BDNF 水平與Aβ-42/tau，與對照組存在差異。由此可推測，在乳腺癌全身麻醉手術中，羥考酮可有效抑制血清S100β 的表達，提高BDNF 表達，明顯提高Aβ-42/tau，進而極大減少POCD 的發(fā)生率。此外，本研究結果還顯示，2 組胃腸道不適、呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈等不良反應發(fā)生率比較也均無差異，說明羥考酮也相對安全。

綜上所述，羥考酮全身麻醉在乳腺癌手術患者中的麻醉效果要優(yōu)于舒芬太尼，主要表現(xiàn)在鎮(zhèn)痛效果明顯，可明顯降低POCD 發(fā)生率，值得臨床推廣與應用。