谷胱甘肽聯(lián)合維生素C 治療膿毒癥休克合并肝損傷的臨床療效

張阿錦，曾萍，王鸝

膿毒血癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，誘發(fā)因素為嚴(yán)重感染，極易引發(fā)患者死亡。肝細(xì)胞功能會(huì)在膿毒血癥的作用下壞死、障礙，內(nèi)毒素攻擊、氧化應(yīng)激反應(yīng)等是其主要發(fā)病機(jī)制［1］。有研究表明，肝細(xì)胞在膿毒血癥的作用下會(huì)異常再生，同時(shí)，肝臟損傷還會(huì)在微循環(huán)障礙的作用下加重，如果未有效控制膿毒血癥，那么就可能加重患者肝損傷［2］。肝損傷可能發(fā)生于膿毒血癥的任何階段，多器官功能衰竭會(huì)在肝細(xì)胞功能喪失的情況下發(fā)生，進(jìn)一步提升患者病死率，因此在膿毒血癥發(fā)生前或發(fā)生時(shí)提早應(yīng)用肝細(xì)胞保護(hù)藥物能夠有效改善患者病情及預(yù)后［3］。目前，還原型谷胱甘肽是較常見(jiàn)的護(hù)肝藥物。本研究旨在探討谷胱甘肽聯(lián)合維生素C 治療膿毒癥休克合并肝損傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廈門(mén)市中醫(yī)院2018 年2 月—2021 年2月收治的膿毒癥休克合并肝損傷患者80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征等臨床表現(xiàn)；（2）符合膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（3）有一定程度的肝損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝病病史；（2）有肝炎病毒感染；（3）合并冠心病。依據(jù)用藥方法不同分為單獨(dú)用藥組與聯(lián)合用藥組，各40 例。單獨(dú)用藥組中男26 例，女14 例；年齡24～91 歲，平均（55.3±7.1）歲；感染部位：泌尿系統(tǒng)14 例，腹腔12 例，肺部11 例，皮膚軟組織3 例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9 例，糖尿病19 例，胃腸道腫瘤9 例，甲狀腺失調(diào)癥6 例，自身免疫性疾病4 例，腦梗死后遺癥1 例。聯(lián)合用藥組中男27 例，女13 例；年齡23～90 歲，平均（54.2±7.3）歲；感染部位：泌尿系統(tǒng)13 例，腹腔11 例，肺部12 例，皮膚軟組織4 例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9 例，糖尿病18 例，胃腸道腫瘤10 例，甲狀腺失調(diào)癥5 例，自身免疫性疾病4 例，腦梗死后遺癥2 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 單獨(dú)用藥組 該組患者靜脈滴注谷胱甘肽（生產(chǎn)單位：上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070010）治療，1.8 g/次，1 次/d。以2 周為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

1.2.2 聯(lián)合用藥組 該組患者在單獨(dú)用藥組基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈滴注維生素C〔生產(chǎn)單位：帝斯曼江山制藥（江辦）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020972〕治療，將10 g 維生素C 加入10%葡萄糖溶液20 ml 中，1 次/d。以2 周為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪1 個(gè)月。（1）比較2 組用藥前后平均動(dòng)脈壓、心率。（2）比較2 組用藥前后心肌酶譜〔血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、腦鈉肽（BNP）〕。抽取患者靜脈血，運(yùn)用比色法檢測(cè)。（3）比較2 組用藥前后肝功能指標(biāo)〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）〕。采用全自動(dòng)生化分析儀（日立3500）檢測(cè)。（4）比較2 組臨床療效，其判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后患者無(wú)癥狀，肝功能恢復(fù)正常；有效：治療后患者具有較輕的癥狀、肝功能改善明顯；無(wú)效：治療后患者的癥狀、肝功能變化均不明顯［5］?？傆行?顯效率+有效率。（5）比較2 組肝功能恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、病死率。（6）觀察2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 平均動(dòng)脈壓、心率 用藥前后，2 組平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組治療后平均動(dòng)脈壓高于用藥前，心率低于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組用藥前后平均動(dòng)脈壓、心率比較（）

2.2 心肌酶譜 用藥前，2 組血清cTnI、CK-MB、CK、BNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，聯(lián)合用藥組血清cTnI、CK-MB、CK、BNP 水平低于單獨(dú)用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組用藥前后心肌酶譜比較（）

2.3 肝功能指標(biāo) 用藥前，2 組血清ALT、AST、TBiL 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，聯(lián)合用藥組血清ALT、AST、TBiL 水平低于單獨(dú)用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組用藥前后肝功能指標(biāo)比較（）

2.4 臨床療效 聯(lián)合用藥組總有效率為97.5%（39/40），高于單獨(dú)用藥組的77.5%（31/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.246，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效比較 ［例（%）］

2.5 肝功能恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、病死率 聯(lián)合用藥組肝功能恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間短于單獨(dú)用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組肝功能恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、病死率比較

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)總發(fā)生率為25.0%（10/40），低于單獨(dú)用藥組的57.5%（23/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.717，P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況 ［例（%）］

3 討論

膿毒血癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，誘發(fā)因素為感染，主要病原菌為細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)等，肝損傷可能發(fā)生于膿毒血癥的任何階段，提高病死率。谷胱甘肽主要存在于組織器官中，參與多種蛋白質(zhì)的合成與酶激活，在一定程度上拮抗吞噬細(xì)胞反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的過(guò)氧化物、活性氧等，同時(shí)還能夠滅活、解毒、合成肝臟內(nèi)雌激素，途徑為通過(guò)轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)、丙基反應(yīng)等，可保護(hù)肝功能。維生素C 是一種抗氧化劑，在血液循環(huán)中能夠完全結(jié)合自由基，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，緩解細(xì)胞損傷［6］。有研究表明，谷胱甘肽聯(lián)合維生素C 治療具有協(xié)同作用，一方面具有明顯的臨床療效，另一方面還能夠減少膿毒癥休克合并肝損傷患者的藥物不良反應(yīng)［7］。本研究結(jié)果顯示，用藥后，聯(lián)合用藥組血清ALT、AST、TBiL 水平低于單獨(dú)用藥組，總有效率高于單獨(dú)用藥組，表明谷胱甘肽聯(lián)合維生素C治療膿毒癥休克合并肝損傷的臨床療效確切，可減少肝損傷。其原因?yàn)楦渭?xì)胞中谷胱甘肽合成在膿毒血癥的作用下減少，因此補(bǔ)充谷胱甘肽能夠有效保護(hù)肝功能，聯(lián)合維生素C 治療能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合用藥組患者的肝功能恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間短于單獨(dú)用藥組，用藥不良反應(yīng)總發(fā)生率低于單獨(dú)用藥組，原因?yàn)楣入赘孰穆?lián)合維生素C 治療能夠發(fā)揮協(xié)同作用，能夠縮短患者的肝功能恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間，避免單一用藥引發(fā)的不良反應(yīng)。

膿毒血癥會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，具有復(fù)雜的部位，其中溶血尿毒綜合征、化膿性腦膜炎、多部位膿腫等較為常見(jiàn)。嚴(yán)重膿毒癥患者極易發(fā)生心肌損傷，其中在膿毒癥1 周內(nèi)發(fā)生心肌梗死、心力衰竭等心臟事件的患者占90%左右。有研究表明，早期膿毒癥患者具有較高的血清BNP、cTnI 水平［8］。有研究還表明，對(duì)缺血再灌注與嚴(yán)重感染患者的心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用的藥物有谷胱甘肽、維生素C［9］。有研究表明，缺血再灌注損傷與嚴(yán)重感染后應(yīng)用谷胱甘肽、維生素C 能夠?qū)π募〖?xì)胞進(jìn)行有效保護(hù)，減輕氧化應(yīng)激損傷，對(duì)血管內(nèi)皮屏障進(jìn)行保護(hù)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)［10］。本研究結(jié)果顯示，用藥后，2 組患者平均動(dòng)脈壓、心率間無(wú)差異，同時(shí)，用藥后，聯(lián)合用藥組血清cTnI、CK-MB、CK、BNP 水平低于單獨(dú)用藥組，說(shuō)明谷胱甘肽聯(lián)合維生素C 治療可保護(hù)膿毒血癥患者心肌細(xì)胞，改善患者抗氧化指標(biāo)、心肌酶譜水平。原因?yàn)楣入赘孰穆?lián)合維生素C 治療能夠快速提升細(xì)胞與血漿中維生素C，對(duì)機(jī)體氧化應(yīng)激過(guò)程中維生素C 消耗進(jìn)行彌補(bǔ)，從而對(duì)重要臟器進(jìn)行保護(hù)。同時(shí)，藥物進(jìn)入機(jī)體后與血液中的氧自由基結(jié)合，減緩機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而改善心肌酶譜水平，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述，谷胱甘肽聯(lián)合維生素C 治療膿毒癥休克合并肝損傷的臨床療效確切，可減輕患者肝損傷，改善心肌酶譜，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。