溫針灸聯(lián)合重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療結(jié)直腸癌術(shù)后化療粒細(xì)胞減少癥的療效

龔純，李為，唐利文，郭忠聰，楊婧，徐偉兵

結(jié)直腸癌是臨床較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多發(fā)生于結(jié)腸及直腸部位［1］。在我國，隨著人口老齡化和人們生活習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷增長［2-3］。結(jié)直腸癌的治療手段包括新輔助治療、術(shù)后輔助治療及轉(zhuǎn)化治療，其中化療承擔(dān)了不可替代的角色［4］。但是化療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對增殖活躍的白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞、血小板帶來非常大的影響。中粒細(xì)胞的減少將引發(fā)嚴(yán)重的感染，造成化療時(shí)間的延遲，化療劑量的下降，甚至引起化療的終止［5-6］。所以維持參考范圍內(nèi)的粒細(xì)胞水平是保證化療進(jìn)行的先行條件，也是進(jìn)行足劑量化療的關(guān)鍵因素。基于臨床問題的需要，本研究選取結(jié)直腸癌術(shù)后化療粒細(xì)胞減少癥患者為研究對象，探究采用溫針灸聯(lián)合重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）治療該病的治療效果，溫針灸選擇的穴位為膈俞、雙側(cè)足三里、關(guān)元，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科2020 年6 月—2021 年6 月收治的結(jié)直腸癌術(shù)后化療粒細(xì)胞減少癥患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、MRI 檢查及病理學(xué)診斷確診為結(jié)直腸癌者；（2）接受根治手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療者；（3）化療后血常規(guī)檢驗(yàn)，其中WBC＜3.0×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.5×109/L，并診斷為粒細(xì)胞減少癥者；（4）符合化療、針刺指征者；（5）臨床資料齊全，肝腎功能、凝血功能檢查均處于參考范圍者；（6）年齡介于40～65 歲之間者；（7）預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月者；（8）依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）最近1 個(gè)月內(nèi)曾服用導(dǎo)致WBC 下降藥物者；（2）合并肝腎功能障礙者；（3）入組前即存在醫(yī)院感染者；（4）合并其他惡性腫瘤者；（5）生命體征不平穩(wěn)、重要臟器受損或功能障礙、凝血功能障礙者；（6）對本研究治療藥物過敏者；（7）精神障礙、意識(shí)不清、溝通障礙者；（8）乙醇、藥物成癮者。按照隨機(jī)分配的原則分為研究組和對照組，每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組和研究組均采用mFOLFOX6 化療方案。對照組給予皮下注射rhG-CSF（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S19990049）升粒細(xì)胞治療，經(jīng)皮下注射，注射劑量為2 μg/kg，1 次/d；若皮下注射困難，則采用靜脈滴注，注射劑量為5 μg/kg，1 次/d。研究組給予溫針灸膈俞、雙側(cè)足三里、關(guān)元穴位聯(lián)合rhG-CSF治療，囑患者先采取俯臥位，在常規(guī)消毒后，使用毫針斜刺膈俞穴位0.5～1.0 寸。再囑患者采取仰臥位，在患者排空膀胱后直刺關(guān)元穴位1.0 寸，雙側(cè)足三里穴位1.5寸。刺入以上穴位后采用補(bǔ)瀉手法使之得氣，將針留在適當(dāng)?shù)纳疃龋卺槺洗┲靡欢伍L1.0～2.0 cm 的艾炷施以溫針灸，待艾炷燃盡后除去灰燼。每次每個(gè)穴位可施以艾炷1～3 壯，施灸完畢再將針取出。注意避免燙傷患者的皮膚和衣物。針刺操作1 次/d，7 d 為1 個(gè)療程。rhG-CSF 治療方法同對照組，其停用標(biāo)準(zhǔn)是WBC 增高至10.0×109/L 以上。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察2 組患者治療前后的WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（HGB）水平。（2）觀察2 組患者不良反應(yīng)〔骨痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、肝功能異常、堿性磷酸酶（ALP）、過敏反應(yīng)〕發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較 2 組患者年齡、性別、病灶部位、TNM 分期、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 2 組患者治療前后WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、HGB比較 治療前2 組患者WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、HGB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組患者HGB 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組患者WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、HGB 比較（）

2.3 2 組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 治療期間，對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為69.51%，高于研究組的43.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.381，P=0.016）。見表3。

表3 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

流行病學(xué)提示，在世界范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌發(fā)病率居于第三位，病死率居于第二位，是非常棘手的疾病之一。近年來，在分子檢測基礎(chǔ)上，針對特定驅(qū)動(dòng)基因開展的分子靶向治療明顯改善了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的生存質(zhì)量［7］。但在結(jié)直腸癌新輔助治療、轉(zhuǎn)化治療、術(shù)后輔助治療以及晚期結(jié)直腸癌全身治療當(dāng)中，全身靜脈化療均是不可替代的治療方法［8］?；熌軌?qū)崿F(xiàn)對結(jié)直腸癌臨床癥狀的有效控制，縮小腫瘤體積，為手術(shù)治療創(chuàng)造有利的條件，延長患者生存期。但大多數(shù)患者化療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的血液學(xué)毒性，例如重度粒細(xì)胞減少給患者帶來重度感染，甚至菌血癥。只能減少患者化療劑量，甚至終止靜脈化療［9］。如何讓足劑量的靜脈化療繼續(xù)進(jìn)行下去，是應(yīng)該思考的問題。

rhG-CSF 雖然可以有效地升高粒細(xì)胞，改善骨髓抑制，但是其也有一些不容忽視的缺點(diǎn)，例如：不良反應(yīng)多、t1/2短、需頻繁多次給藥、患者依從性差等［10］。rhGCSF 是調(diào)節(jié)骨髓中粒系造血的主要細(xì)胞因子之一，可選擇性作用于造血祖細(xì)胞，促進(jìn)其增殖、分化，但用藥不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)不可忽視，其不良反應(yīng)不僅對肌肉骨骼系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等造成相關(guān)不良反應(yīng)，且可造成全身性反應(yīng)，例如：發(fā)熱、胸痛、疲勞、過敏等，我們在臨床工作中都需要密切注意，防患于未然。現(xiàn)在越來越多的研究表明，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證施治，并在惡性腫瘤的不同階段，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，對于提高療效，減少不良反應(yīng)，改善生存質(zhì)量，延長生存期有一定的作用。

《靈樞· 經(jīng)脈》記載：“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”。說明經(jīng)絡(luò)在生理、病理和疾病的防治等方面有著非常重要的作用，具體表現(xiàn)在聯(lián)系臟腑、溝通內(nèi)外；運(yùn)行氣血，協(xié)調(diào)陰陽；抗御病邪，反映證候；傳導(dǎo)感應(yīng)，調(diào)整虛實(shí)?！鹅`樞· 九針論》曰：“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也”。人體因外感六淫，以致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，痰結(jié)毒聚，聚而成瘤，說明經(jīng)絡(luò)與惡性腫瘤的發(fā)生息息相關(guān)?；颊呓Y(jié)直腸癌術(shù)后，本是正氣虧虛，氣虛瘀滯，加之靜脈化療影響，損傷人體，脾氣虧虛，運(yùn)化無權(quán)，脾為后天之本，氣血乏源，無以資助先天之腎，造成腎精匱乏，不能充養(yǎng)人體。此時(shí)中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上，施以中醫(yī)治療手段，達(dá)到益氣健脾、補(bǔ)腎養(yǎng)精、生髓生血之效［11］。

溫針灸是針刺穴位與艾灸聯(lián)用的一種針灸治療方式。適用于需要針刺留針，并施以艾灸的疾病。根據(jù)辨證，結(jié)直腸癌術(shù)后粒細(xì)胞減少癥患者，脾腎陽虛證多見，所以在針刺補(bǔ)瀉手法基礎(chǔ)上，加用溫針灸以達(dá)到溫陽健脾、益氣補(bǔ)腎、養(yǎng)精生血之效［12］。

足太陽膀胱經(jīng)為多血少氣的陽經(jīng)，督脈與足太陽經(jīng)并行，通過背俞穴與臟腑相連。取足太陽膀胱經(jīng)背部的腧穴膈俞，該穴為八會(huì)穴中的“血會(huì)”，為氣血匯聚之處，《難經(jīng)》有云：“血會(huì)膈俞。疏曰：血病治此。蓋上則心俞，心主血，下則肝俞，肝藏血，故膈俞為血會(huì)。又：足太陽多血”。陳修園有言：“諸經(jīng)之血皆從膈膜上下，又心主血，肝藏血，心位于膈上，肝位膈下，交通于膈膜，故血會(huì)于膈俞也”。因此針刺膈俞能夠起到溫陽生血之效。程紹魯?shù)龋?3］針對化療后白細(xì)胞減少癥患者行紅外照射治療，選取穴位大椎穴和膈俞穴，試驗(yàn)研究結(jié)果提示治療組升白細(xì)胞的療效穩(wěn)定持久。

足陽明胃經(jīng)屬陽經(jīng)，特點(diǎn)為多氣多血。胃作為人體重要臟器官，其功能為促進(jìn)食物的消化與吸收，主收納腐熟水谷之物，有“太倉”之稱。與脾臟同居中焦，兩條經(jīng)脈相互絡(luò)屬，構(gòu)成表里。脾為后天之本，脾胃是氣血生化之源，化為精微物質(zhì)，以榮養(yǎng)全身。取足陽明胃經(jīng)的合穴之足三里，該穴為胃下合穴，主治虛勞諸證，為強(qiáng)益身體的要穴。宋代《太平圣惠方》有云：“五勞羸瘦，七傷虛乏，皆調(diào)三里”。楊嘉恩［14］用溫針灸足三里等穴位治療白細(xì)胞減少癥，結(jié)果提示其可有效預(yù)防癌癥化療引起的白細(xì)胞減少癥。

任脈為奇經(jīng)八脈中重要的一條經(jīng)脈，主要作用是統(tǒng)攝全身的陰經(jīng)?！端貑枴?骨空論》曰：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里上關(guān)元，至咽喉，上頤循面入目”。關(guān)元穴位于臍下三寸，是人元、陰元及陽關(guān)的關(guān)鍵。足三陰經(jīng)與任脈在關(guān)元穴位置交匯，此處蘊(yùn)集肝臟、脾臟及腎臟藏血，因此關(guān)元穴與人體的脾、肝、腎三陰經(jīng)以及足陽明胃經(jīng)相關(guān)。關(guān)元會(huì)聚多經(jīng)，是人身元?dú)庵慈?，具有補(bǔ)腎益精，溫陽補(bǔ)虛之功效［15］。

本研究中，研究組WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于對照組，提示溫針灸聯(lián)合rhG-CSF 治療結(jié)直腸癌術(shù)后化療粒細(xì)胞減少癥的療效明顯。2 組治療前后HGB 均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示給予溫針灸聯(lián)合rhG-CSF 治療對患者HGB 不會(huì)產(chǎn)生明顯影響，這與rhG-CSF 具有細(xì)胞特異性，僅作用于中性粒細(xì)胞及其祖細(xì)胞，對紅細(xì)胞影響較小有關(guān)。結(jié)直腸本屬消化器官，術(shù)后易導(dǎo)致脾氣虧虛，濕濁內(nèi)生，加之靜脈化療對人體的影響，導(dǎo)致脾胃損傷，氣血生化乏源，先后天無以充養(yǎng)，精髓不生，故化療后WBC 減少多屬脾腎陽虛證。采用溫針灸對膈俞、雙側(cè)足三里、關(guān)元穴治療，四穴可以達(dá)到溫陽健脾、益氣補(bǔ)腎、養(yǎng)精生血之效。

綜上所述，針對結(jié)直腸癌術(shù)后化療引起的粒細(xì)胞減少癥，采用溫針灸與rhG-CSF 聯(lián)合治療方案效果可靠，且對HGB 無影響，值得臨床推廣。