縱隔原發(fā)性室管膜瘤1例

侯素平

患者女性，36歲。因“無(wú)明顯誘因咳嗽，偶有咳痰、胸悶不適4年”入院。CT檢查示左肺下葉囊性占位(圖1)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物位于左后縱隔，大小8.0 cm×8.0 cm×7.0 cm，壁厚，張力高，與左肺下葉、主動(dòng)脈、壁層胸膜關(guān)系緊密。腫物與周圍組織粘連，腫物基底處與主動(dòng)脈緊密無(wú)間，保留部分主動(dòng)脈基底處囊壁，移除腫物?；颊咝g(shù)后未行放、化療，隨訪至今未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 胸部CT示左肺下葉囊性占位(箭頭)

病理檢查眼觀：囊壁樣組織3塊，大小3.0 cm×2.0 cm×0.6 cm～8.0 cm×4.0 cm×0.5 cm，內(nèi)外壁光滑，其中中者囊壁上局部見(jiàn)突起，大小2.0 cm×1.5 cm×0.6 cm，突起切面實(shí)性，呈灰白、灰紅色，質(zhì)軟。另見(jiàn)軟組織2塊，大小1.0 cm×1.0 cm×0.6 cm～3.0 cm×2.0 cm×1.2 cm。鏡檢：腫瘤組織排列以乳頭、假乳頭結(jié)構(gòu)為主(圖2)，間質(zhì)血管豐富并充血，可見(jiàn)囊性變。部分區(qū)域可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞圍繞中心腔隙排列呈菊形團(tuán)或放射狀附著于血管形成假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞核位于頂端，胞質(zhì)朝向中心腔隙或血管腔，形成無(wú)核區(qū)(圖3)。腫瘤細(xì)胞豐富呈短梭形，形態(tài)較一致，胞質(zhì)嗜伊紅，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，核仁可見(jiàn)，核分裂象不多。免疫表型：腫瘤細(xì)胞vimentin、CD56、ER、PR均呈陽(yáng)性，CK(AE1/AE3)、WT-1局灶陽(yáng)性，AFP、PLAP、CD117、CD99、Syn、NSE、CgA、Calretinin、CD3、CD20、CD45、CD34均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約2%。北京協(xié)和醫(yī)院會(huì)診補(bǔ)充免疫組化標(biāo)記：GFAP(圖4)、vimentin、Fli-1均呈陽(yáng)性，Nestin、S-100、EMA均局灶陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)約3%。

②③④

病理診斷：(左后縱隔)傾向生殖細(xì)胞源性腫瘤(卵黃囊瘤？)，建議會(huì)診。北京協(xié)和醫(yī)院會(huì)診補(bǔ)充免疫表型，最后診斷：(左后縱隔)室管膜瘤(WHO Ⅱ級(jí))。

討論顱脊髓外原發(fā)性室管膜瘤非常罕見(jiàn)，最常見(jiàn)的部位是骶尾部，而發(fā)生于后縱隔的室管膜瘤極為罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外僅見(jiàn)10例報(bào)道[1-8]，加上本例，總計(jì)11例?；颊叨嘁虮巢刻弁?、不適或體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)就診，由于腫物多位于后縱隔脊椎旁，臨床和影像學(xué)上易誤診為神經(jīng)源性腫瘤。本例發(fā)生于左后縱隔，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的咳嗽、胸悶不適等臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查顯示與左肺下葉關(guān)系緊密，術(shù)前誤診為左肺下葉囊性占位。

由于縱隔原發(fā)性室管膜瘤(primary mediastinal ependymoma, PME)缺乏特異性的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，確診完全依靠術(shù)后病理檢查。腫瘤一般與鄰近器官、組織分界清楚。鏡下組織學(xué)形態(tài)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜瘤相似，腫瘤組織形態(tài)多樣，可有微囊性、囊性、實(shí)性、乳頭及假乳頭狀、小梁狀和篩狀等結(jié)構(gòu)。多數(shù)病例中均可見(jiàn)菊形團(tuán)或假菊形團(tuán)，在血管或中心腔隙周圍可見(jiàn)無(wú)核區(qū)的特征性結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞大小相對(duì)一致，呈短梭形、圓形或卵圓形，可有輕～中度異型性，核仁可見(jiàn)，核分裂少見(jiàn)。Idowu等[9]研究顯示，PME與顱內(nèi)室管膜瘤在免疫表型上有一些相似之處，如特征性地表達(dá)GFAP，不表達(dá)Syn和CgA；PME還具有重要的特征性免疫表型，即通常ER、PR均呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，但CD99與ER、PR的表達(dá)相反，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜瘤CD99通常呈強(qiáng)而完整的胞膜陽(yáng)性，而PME常表現(xiàn)為微弱且不完整的胞膜陽(yáng)性。本例免疫表型與Idowu等的結(jié)果一致，即GFAP、ER、PR均呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，Syn、CgA和CD99均為陰性。

PME的組織起源目前仍有爭(zhēng)議，一部分學(xué)者認(rèn)為其起源于胚胎發(fā)育早期卵黃囊向泌尿生殖嵴移動(dòng)過(guò)程中遺留的全能型原始生殖細(xì)胞，屬于高度特異的單胚層畸胎瘤[2,10]；而另一部分學(xué)者則認(rèn)為與骶尾部室管膜瘤起源類似，可能來(lái)源于胚胎發(fā)育時(shí)期在縱隔中迷走的室管膜殘余組織[6,11]。鑒于文獻(xiàn)報(bào)道的所有PME病例及本例腫物均位于后縱隔，而縱隔部位的畸胎瘤一般好發(fā)于前縱隔，似乎后一種解釋更為合適；但鑒于免疫表型上的特征(通常彌ER、PR均呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性)，似乎又比前一種解釋更為合適，因此PME的組織起源仍需更多的深入研究。

由于原發(fā)于縱隔部位的室管膜瘤極為罕見(jiàn)，又缺乏特異的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)，且其鏡下腫瘤組織形態(tài)多樣，易誤診，提示其鑒別診斷廣泛且困難，主要需與以下腫瘤鑒別：(1)A型胸腺瘤：好發(fā)于前上縱膈，腫瘤組織可出現(xiàn)菊形團(tuán)，但通常缺乏室管膜瘤中特征性的無(wú)核區(qū)結(jié)構(gòu)。A型胸腺瘤表達(dá)CK(AE1/AE3)，不表達(dá)GFAP。(2)胃腸道間質(zhì)瘤：腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD117、DOG1和CD34，不表達(dá)GFAP。(3)惡性間皮瘤：腫瘤組織形態(tài)多樣，表達(dá)Calretinin、WT-1、CK5/6等間皮標(biāo)記。(4)惡性外周神經(jīng)鞘瘤：腫瘤細(xì)胞呈漩渦狀、束狀或條索狀排列，細(xì)胞異型性明顯，表達(dá)S-100，但部分病例GFAP可灶狀表達(dá)，而PME彌漫強(qiáng)表達(dá)GFAP、ER和PR。(5)含室管膜瘤成分的縱隔畸胎瘤：好發(fā)于前縱隔[12]，除了室管膜瘤成分外，還可見(jiàn)其他多個(gè)胚層來(lái)源的組織。本例患者的診斷過(guò)程經(jīng)歷了從影像學(xué)誤診為左肺下葉囊性占位，到病理診斷誤診為生殖細(xì)胞源性腫瘤(卵黃囊瘤？)，最后經(jīng)會(huì)診補(bǔ)充免疫組化染色，最終診斷為左后縱隔室管膜瘤(WHO Ⅱ級(jí))。結(jié)合本例的診斷過(guò)程和文獻(xiàn)報(bào)道，提示病理診斷醫(yī)師，當(dāng)所用常規(guī)一、二線甚至三線免疫組化指標(biāo)均不能明確診斷時(shí)，需想到該病的可能，擴(kuò)大篩選范圍，聯(lián)合檢測(cè)GFAP、ER、PR的免疫組化染色。

文獻(xiàn)報(bào)道PME患者均經(jīng)過(guò)外科手術(shù)治療，術(shù)后輔助治療的經(jīng)驗(yàn)較少。已有研究證實(shí)，無(wú)論中樞神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)源的惡性腫瘤ER是否表達(dá)，大劑量使用他莫昔芬治療可能對(duì)其均有療效[13]。目前尚無(wú)顱脊髓外室管膜瘤應(yīng)用他莫昔芬治療的報(bào)道，由于其組織學(xué)類型的特殊性和腫瘤細(xì)胞強(qiáng)表達(dá)ER、PR的特征，結(jié)合Yoffe等[13]的研究推測(cè)，大劑量使用他莫昔芬可能對(duì)PME患者的治療有一定作用。文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行術(shù)后隨訪的8例PME中，6例均無(wú)瘤生存(隨訪時(shí)間12～108個(gè)月)，1例于22個(gè)月后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例于4個(gè)月后死于手術(shù)并發(fā)癥。本例患者術(shù)后恢復(fù)良好，未給予放、化療，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。根據(jù)現(xiàn)有的臨床病理資料，PME是一種生長(zhǎng)相對(duì)較緩慢的低度惡性腫瘤，患者需要定期隨訪。