脂肪硬化性黏液纖維性腫瘤13例臨床病理觀察

徐園園，毛榮軍，彭慧芝，謝 樂，莫超華，黃穎欣

脂肪硬化性黏液纖維性腫瘤(liposclerosing myxofibrous tumor, LSMFT)是一種發(fā)生于骨內(nèi)罕見的良性纖維骨性病變，迄今全球僅有20余篇文獻(xiàn)報(bào)道，且多為個(gè)案報(bào)道。該病變最早由Ragsdale等[1]于1986年描述為多形性纖維骨性病變，好發(fā)于股骨近端，偶發(fā)于顱骨[2]。LSMFT的起源尚不確定，它與骨纖維異常增殖癥，又稱纖維結(jié)構(gòu)不良(fibrous dysplasia, FD)的組織學(xué)和影像學(xué)特征相似[3]。文獻(xiàn)報(bào)道LSMFT可檢測出G蛋白α亞基中的活化點(diǎn)突變，這種突變幾乎存在于所有多骨和單骨型FD。因此，LSMFT被認(rèn)為與骨纖維異常增殖有關(guān)，雖然臨床上表現(xiàn)為實(shí)體腫瘤，但它是一種獨(dú)立的腫瘤，還是其他良性骨病變的終末期退行性改變?nèi)源嬖跔幾h。本文對(duì)13例LSMFT的臨床、影像及病理學(xué)特征進(jìn)行分析，旨在加深臨床與病理醫(yī)師對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015～2019年廣東省佛山市中醫(yī)院收治的LSMFT手術(shù)切除樣本12例、活檢樣本1例，由兩位高年資病理醫(yī)師復(fù)查切片，并結(jié)合影像學(xué)進(jìn)行診斷。

1.2 方法所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，需要脫鈣處理的部分用溫和脫鈣液脫鈣，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋，4～5 μm厚連續(xù)切片，HE染色，光鏡下觀察其組織病理學(xué)特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征本組13例LSMFT中，男性9例，女性4例，發(fā)病年齡18～79歲，平均48.8歲；其中4例曾有外傷史；多數(shù)患者伴疼痛及活動(dòng)受限，少數(shù)患者無任何不適表現(xiàn)，因體檢發(fā)現(xiàn)而就診。病變好發(fā)于大腿(股骨10例)及小腿(腓骨近端2例、脛骨遠(yuǎn)端1例)。

2.2 影像學(xué)特征影像學(xué)顯示：10例考慮為良性骨腫瘤或腫瘤樣病變，?？紤]為FD或骨化性纖維瘤，3例考慮軟骨類腫瘤，不除外惡性可能。6例行MRI檢查，T1WI、T2WI信號(hào)混雜，其中2例加做壓脂序列顯示T2WI高信號(hào)、脂肪抑制(圖1)。病變最大徑1.5～13 cm，密度不均，骨質(zhì)破壞，所有病例影像學(xué)均可觀察到硬化性邊緣(圖2)，骨皮質(zhì)完整，均無骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。

2.3 病理檢查眼觀：病變灰黃、灰白色相間，質(zhì)地軟硬混雜，境界清晰(圖3)。鏡檢：病變由增生的纖維組織(圖4)、Paget病樣骨化鈣化(圖5)、脂肪瘤樣組織、黏液樣基質(zhì)(圖6)及多少不等的泡沫樣組織細(xì)胞構(gòu)成，部分病例局灶區(qū)域可見纖維結(jié)構(gòu)不良樣形態(tài)。

①②③④⑤⑥

2.4 治療及隨訪病變主要行切除/刮除，輔以植骨、骨折內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換。12例患者行手術(shù)治療，隨訪5～53個(gè)月預(yù)后良好；1例患者未行手術(shù)及其他特殊治療，隨訪30個(gè)月病變無明顯增大。

3 討論

LSMFT發(fā)病年齡多大于40歲，無明顯性別差異，多發(fā)于股骨近端特別是股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域，表現(xiàn)為緩慢增長的實(shí)體腫瘤樣病變，多數(shù)病變?yōu)榕既话l(fā)現(xiàn)，患者可出現(xiàn)骨痛、骨折、跛行等。目前對(duì)其起源及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，部分學(xué)者認(rèn)為LSMFT是由脂肪瘤退化或脂肪生成病變中的增殖事件引起的，尚有部分學(xué)者認(rèn)為LSMFT代表機(jī)械應(yīng)力與相關(guān)缺血性損傷的最終結(jié)果，只是纖維異常增殖的創(chuàng)傷變異。LSMFT也可能代表其他良性骨病變的終末期退行性變化，例如纖維發(fā)育不良、單純性骨囊腫、繼發(fā)于力的創(chuàng)傷骨內(nèi)的脂肪瘤和施加在股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域的缺血性骨損傷[4]。當(dāng)股骨近端出現(xiàn)纖維異常增殖時(shí)，骨骼更容易發(fā)生疲勞性骨折，LSMFT中各種各樣的組織學(xué)模式可以代表反復(fù)疲勞應(yīng)力反應(yīng)的最終結(jié)果。G蛋白α亞基(Gsα)的點(diǎn)突變，已被認(rèn)為是McCune-Albright綜合征以及多發(fā)性和單一性FD的原因。Matsuba等[5]的研究證實(shí)2例LSMFT患者Arg201密碼子處的Gsα突變，說明LSMFT與FD的相關(guān)性。Corsi等[6]對(duì)成人股骨的兩個(gè)孤立性纖維骨性病變的臨床、組織學(xué)和遺傳學(xué)研究表明，股骨近端的單骨型FD與LSMFT存在重疊，需注意鑒別。

影像學(xué)特征性地觀察到硬化性邊緣、密度不均等特點(diǎn)，在MRI圖像中T1WI、T2WI相對(duì)不均勻，壓脂在T2WI具有高信號(hào)強(qiáng)度、脂肪抑制[4,7-9]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道[1-9]結(jié)合本組病例，多數(shù)病例影像學(xué)診斷為骨腫瘤或腫瘤樣病變，?？紤]為纖維類病變，以FD或骨化性纖維瘤等居多，骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤、軟骨類腫瘤等也有考慮，但幾乎都考慮良性病變，偶有考慮交界性，很少考慮惡性。由于對(duì)LSMFT缺乏認(rèn)識(shí)，這些影像學(xué)均未直接診斷LSMFT，但其影像學(xué)特征的多樣性，可以引導(dǎo)病理醫(yī)師與影像學(xué)醫(yī)師溝通，討論診斷LSMFT的可行性，互相佐證。有研究認(rèn)為，MRI檢查由于其內(nèi)部成分復(fù)雜，有脂肪、黏液、纖維、骨化，在T1WI和T2WI上的信號(hào)混雜，缺乏特征性，同時(shí)加做T1WI和T2WI的壓脂序列，判斷出內(nèi)部同時(shí)含有脂肪、黏液成分，再加以CT或X線的形態(tài)學(xué)和部位信息，或許可以高度提示LSMFT[10]。本組有2例加做T1WI和T2WI壓脂顯示T2WI高信號(hào)、脂肪抑制印證了這個(gè)觀點(diǎn)，而其余11例MRI未加做壓脂序列。

與其他良性纖維骨性病變相比，LSMFT發(fā)生惡變的機(jī)率增加可能與患者更年期和缺血性改變有關(guān)，LSMFT惡變的確切時(shí)間范圍尚不清楚，最常見的惡變組織學(xué)類型包括骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤及高級(jí)別梭形細(xì)胞腫瘤，現(xiàn)有報(bào)道以骨肉瘤為主[11-13]。Gilkey等[12]報(bào)道40例惡性骨腫瘤中只有1例伴明確的LSMFT，Campbell等[13]報(bào)道1例有組織學(xué)、影像學(xué)證據(jù)支持的LSMFT在22個(gè)月內(nèi)自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹跃藜?xì)胞反應(yīng)性病變?cè)賽鹤優(yōu)楣侨饬觯?5個(gè)月發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，28個(gè)月死于該病。Regado等[8]認(rèn)為，有黏液樣基質(zhì)的星狀細(xì)胞和梭形細(xì)胞增殖明顯的LSMFT病例，可能代表纖維異常增殖的變異，具有高度惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

促使LSMFT惡變的真正風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)LSMFT患者密切隨訪，特別是手術(shù)切除后病變表現(xiàn)為侵襲性或快速復(fù)發(fā)的病例，應(yīng)高度懷疑其發(fā)生惡變的可能以及初診時(shí)是否有誤、漏診。本組患者隨訪5～53個(gè)月，12例接受手術(shù)的患者均無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移，1例未接受手術(shù)及其他特殊治療的患者隨訪30個(gè)月病灶無明顯變化，提示LSMFT良好的生物學(xué)行為及預(yù)后。

LSMFT通過切除/刮除成功治療后具有良好的預(yù)后，需與多種纖維骨性病變鑒別。(1)骨梗死：好發(fā)于長骨干骺端，影像學(xué)梗死骨密度不規(guī)則增高，周圍有低密度骨質(zhì)疏松區(qū)和反應(yīng)性骨質(zhì)增生區(qū)，鏡下骨小梁和骨髓組織缺血性壞死，死骨形成，周邊炎癥反應(yīng)、組織細(xì)胞反應(yīng)，可見反應(yīng)性增生的骨質(zhì)和纖維組織。LSMFT影像學(xué)特征性地觀察到硬化性邊緣，MRI在T1WI和T2WI的壓脂序列顯示高信號(hào)、脂肪抑制；鏡下既有梗死樣區(qū)域，還可見脂肪瘤樣組織、黏液樣基質(zhì)、纖維結(jié)構(gòu)不良樣的骨小梁等成分混雜。結(jié)合臨床及影像學(xué)特征，充分取材，可與骨梗死進(jìn)行鑒別。(2)骨Paget病：骨痛和漸進(jìn)性骨畸形為主要癥狀，可累及中軸骨、四肢長骨，單骨/多骨受累，影像學(xué)可呈絲瓜筋樣。鏡下見特征性的大量編織骨堆積，粘合線形成，骨小梁表面骨母細(xì)胞、破骨細(xì)胞增生；而LSMFT無骨畸形，發(fā)病部位及影像學(xué)表現(xiàn)也與骨Paget病不同，鏡下骨化鈣化組織周圍無骨母細(xì)胞、破骨細(xì)胞增生，同時(shí)可見增生纖維組織、脂肪瘤樣組織等多種組織形態(tài)混雜。(3)纖維結(jié)構(gòu)不良：兒童及年輕人多見，可單骨/多骨受累；影像學(xué)顯示界限清晰的膨脹性低密度影，正常骨小梁消失呈毛玻璃、絲瓜筋樣。LSMFT發(fā)病年齡多>40歲，單骨受累，影像學(xué)可觀察到硬化性邊緣，MRI在T1WI和T2WI的壓脂序列顯示高信號(hào)、脂肪抑制。兩者鏡下形態(tài)同樣具有一定重疊性，但LSMFT的成分更具多樣性。

目前，LSMFT國內(nèi)外的報(bào)道不多，臨床、影像及病理學(xué)科對(duì)LSMFT認(rèn)識(shí)并未普及。Dattilo等[14]認(rèn)為LSMFT具有纖維異常增殖和(或)骨內(nèi)脂肪瘤的組織學(xué)特征，伴不同程度的繼發(fā)性退行性改變，不應(yīng)當(dāng)作一種獨(dú)特的腫瘤，這些病例中無癥狀的不應(yīng)進(jìn)行活組織檢查或治療，這也是無癥狀FD或骨內(nèi)脂肪瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，使用LSMFT這一診斷術(shù)語可能會(huì)導(dǎo)致過度治療及檢查。有研究認(rèn)為對(duì)病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)早期行干預(yù)手術(shù)[15]。我們認(rèn)為對(duì)有癥狀、已形成腫塊的LSMFT，需予以必要的手術(shù)治療，對(duì)懷疑惡性的骨或骨樣腫瘤也應(yīng)常規(guī)行術(shù)前穿刺活檢(針刺活檢對(duì)惡性肌肉骨骼病變的總體敏感性為100%，特異性為90%)。本組更傾向于使用LSMFT這一診斷術(shù)語，與其他單一類型骨腫瘤相比，LSMFT具有比較有特征性的影像及病理學(xué)特點(diǎn)，形成的腫塊在臨床上多數(shù)有癥狀并影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)無惡變的病例，本組主張治療方法采取病變切除/刮除，必要時(shí)輔以植骨、骨折內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換等即可。術(shù)后患者的不適癥狀消失，生活質(zhì)量提高。綜上，聯(lián)合臨床、病理、影像學(xué)特點(diǎn)在LSMFT的診治中尤為重要。