嗜酸性實性囊性腎細胞癌7例臨床及分子病理特征分析

周露婷，楊曉群，許建昆，王素英，周 軍，張培培，李傳應(yīng)，王朝夫

嗜酸性實性囊性腎細胞癌(eosinophilic solid and cystic renal cell carcinoma, ESC RCC)是2016年由Trpkov等[1]首次提出并報道的新腎細胞癌亞型。在組織形態(tài)學上，該亞型腎細胞癌主要由嗜酸性腫瘤細胞組成，部分可呈實性或囊性。免疫組化標記CK20在ESC RCC腫瘤細胞中呈陽性，CK7呈陰性。ESC RCC與TSC1/TSC2基因突變密切相關(guān)。文獻報道的ESC RCC患者多為女性，預后較好。目前，ESC RCC尚未被納入WHO(2016)泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤。然而，其具有獨特的組織形態(tài)學特點、免疫表型及分子改變，該亞型腎細胞癌也越來越受到關(guān)注。本文總結(jié)7例ESC RCC的臨床病理特征及分子遺傳學改變，并與其它類型的腎細胞癌進行鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院病理科及浙江省寧波市臨床病理診斷中心診斷的7例ESC RCC。7例患者均檢測到腎內(nèi)結(jié)節(jié)狀異常密度影，行部分腎切除，對7例患者的預后情況進行電話隨訪，隨訪時間12～36個月。

1.2 免疫組化手術(shù)切除標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。采用Dako Omnis自動免疫組化平臺，行免疫組化EnVision法染色，抗體CK(即用型，克隆號AE1/AE3，Dako公司)；vimentin(即用型，克隆號V9，Dako公司)；PAX8(稀釋比1 ∶25，克隆號EP298，MXB Biotechnologies公司)；CD117(即用型，克隆號YR145，MXB Biotechnologies公司)；CK7(稀釋比1 ∶200，克隆號EP16，北京中杉金橋公司)；CK20(即用型，克隆號RCK108，Dako公司)；CD10(稀釋比1 ∶80，克隆號56C6，Dako公司)；CA9(稀釋比1 ∶50，克隆號CA9/781，Abcam公司)；TFE3(即用型，克隆號ZA-0657，北京中杉金橋公司)；Ki-67(即用型，克隆號MIB-1，Dako公司)。

1.3 FISH檢測采用7號染色體著絲粒探針(CEP7)、17號染色體著絲粒探針(CEP17)、Y號染色體著絲粒探針(CEPY)進行FISH檢測分析，具體操作步驟按照試劑盒使用說明書進行，Olympus BX51TRF熒光顯微鏡下觀察熒光信號。

1.4 全外顯子捕獲測序檢測對7例ESC RCC中的其中2例石蠟組織進行全外顯子捕獲測序檢測并分析。首先利用GeneRead DNA FFPE Kit提取石蠟組織中的基因組DNA，采用Agilent SureSelect Human All Exon V6試劑盒進行建庫和捕獲，DNA片段經(jīng)過末端修復、加ployA尾、加測序接頭、純化、磁珠捕獲、PCR擴增等步驟，最終完成文庫構(gòu)建。通過Illumina HiSeq PE150對癌組織及對應(yīng)癌旁組織基因組DNA文庫進行測序分析，并進行生物信息分析評估體細胞突變、拷貝數(shù)變異及基因組變異等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征7例ESC RCC中男性4例，女性3例；患者年齡22～66歲，平均42歲。其中例5患者具有高血壓病史，其余患者均為體檢時發(fā)現(xiàn)腎臟占位。腎臟CT及MRI均顯示異常密度占位影，邊界較清楚(圖1)。7例患者均行部分腎切除術(shù)，3例位于左側(cè)腎臟，4例位于右側(cè)腎臟；腫物直徑1～6.5 cm，平均3.1 cm。所有患者術(shù)后均未進行化療，隨訪12～36個月，患者均存活，腫瘤均無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

AB

2.2 病理檢查眼觀：7例ESC RCC腫物位于右側(cè)腎臟4例，左側(cè)腎臟3例，腫物直徑1.2～6.5 cm，境界較清楚，切面灰白、灰黃色，部分區(qū)域呈囊性。鏡檢：腫物與其周圍正常腎組織分界較清楚(圖2A)，無明顯的包膜，部分區(qū)域呈實性，部分可見大小不等的囊腔(圖2B)。間質(zhì)常伴有淋巴細胞和組織細胞。高倍鏡下可見腫瘤細胞呈巢狀或片狀排列，細胞胞質(zhì)嗜酸，呈顆粒狀，絮狀，有些可見胞質(zhì)內(nèi)空泡(圖2C)，腫瘤細胞有時可見胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性小球(圖2D)，周圍可見透明暈，形態(tài)類似于利什曼病樣形態(tài)。細胞核呈圓形或橢圓形，相當于WHO/ISUP 2級或3級。7例腫瘤間質(zhì)均未見砂礫體及泡沫細胞。免疫表型：7例ESC RCC中CK20均陽性(圖3A)，其中3例為彌漫胞質(zhì)陽性，4例為局灶或部分陽性(5%～50%)；CK7(圖3B)、CD117(圖3C)、TFE3及Claudin7均陰性，CK(AE1/AE3)、PAX8及vimentin腫瘤細胞陽性，CD10在4例中部分陽性或散在陽性，CA9在3例中可見胞質(zhì)陽性，Ki-67腫瘤細胞增殖指數(shù)均較低(約3%)(圖3D)。5例ESC RCC行FISH檢測結(jié)果顯示：7、17號染色體三倍體的獲得FISH檢測均陰性，3例男性患者均無Y染色體缺失(圖3E、F)。

ABCD

ABCDEF

2.3 全外顯子捕獲測序分析對例1及例4腫瘤石蠟組織進行全外顯子捕獲測序分析，例1測序結(jié)果顯示TSC1(NM_001162427: exon14: c.T1573C: p.L525L)及TSC2(NM_000548: exon3: c.A211T:p.K71X)均存在外顯子突變。例4測序結(jié)果顯示TSC1(NM_001162427: exon16: c.C2008T: p.R670C)存在外顯子突變，TSC2未檢測出外顯子突變位點。

3 討論

2016年Trpkov等[1]首先報道16例ESC RCC的組織形態(tài)學特征，隨后于2017年進一步總結(jié)報道了該類型腎細胞癌的分子遺傳學特征[2]。ESC RCC較為少見，截至目前國內(nèi)外共報道64例[3-5]。本文總結(jié)7例ESC RCC的臨床病理特征，并結(jié)合文獻復習，對該亞型腎細胞癌的臨床及病理特點進行總結(jié)。

Trpkov等最初描述的16例ESC RCC均發(fā)生于女性，中位年齡57歲，臨床均無結(jié)節(jié)性硬化癥，16例患者預后均較好。Palsgrove等[6]于2018年報道10例ESC RCC，患者年齡均小于35歲，中位年齡27歲，4例發(fā)生于男性，1例發(fā)生肺和肝轉(zhuǎn)移，5例表現(xiàn)為多灶性。Tretiakova等[7]報道6例ESC RCC，1例發(fā)生于男性，1例發(fā)生轉(zhuǎn)移。本組7例患者中4例發(fā)生于男性，平均年齡42歲，預后較好。可見ESC RCC不僅發(fā)生于女性，男性也可發(fā)生，大多發(fā)生于年輕患者，多數(shù)患者腫瘤切除后預后較好，個別病例也可發(fā)生轉(zhuǎn)移。ESC RCC主要的病理形態(tài)學特征為嗜酸性的顆粒狀胞質(zhì)和腫瘤細胞實性或囊性的生長方式，以往常被診斷為難以歸類的腎細胞癌。ESC RCC腫瘤一般無包膜，與周圍腎組織分界較清楚，伴有大小不等的囊腔。

在免疫表型上，CK20陽性、CK7陰性是ESC RCC的重要診斷線索，CK20在74%的ESC RCC病例中陽性，CK7在31%的病例中呈局灶陽性。本組7例CK7均陰性，CK20呈不同程度陽性。目前尚無CK20陰性、CK7陽性的ESC RCC報道。CK20并不是腎細胞癌診斷及鑒別診斷中常用的指標，在其它類型的腎細胞腫瘤中多為陰性，Trpkov等[2]發(fā)現(xiàn)CK20在187例透明細胞腎細胞癌中均陰性，20例乳頭狀腎細胞癌中也均陰性，55例嫌色細胞腎細胞癌中有1例CK20陽性，81例嗜酸細胞瘤中1例CK20陽性。因此，CK20是ESC RCC較為特異的免疫組化指標。

在分子遺傳學方面，ESC RCC具有相同的分子病理改變，基因組雜交檢測顯示較常見染色體改變?yōu)?6p13.3-16q23.1染色體拷貝數(shù)的獲得。通過二代測序技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)ESC RCC具有TSC1或TSC2基因的體細胞突變[8-9]。TSC1基因和TSC2基因分別是結(jié)節(jié)性硬化癥基因1和結(jié)節(jié)性硬化癥基因2，TSC1位于9號染色體(9q34)，TSC2基因位于16號染色體(16p13.3)，TSC1和TSC2基因胚系突變可導致結(jié)節(jié)性硬化癥[10]。結(jié)節(jié)性硬化癥是常染色體顯性遺傳并可累及多個系統(tǒng)的神經(jīng)皮膚綜合征，發(fā)病率為1/6 000～1/10 000[11]。TSC基因產(chǎn)物可通過雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)通路調(diào)控腫瘤細胞增殖[12]。80%～85%的結(jié)節(jié)性硬化癥患者具有腎臟受累，腎臟受累也是結(jié)節(jié)性硬化癥患者死亡的主要原因，結(jié)節(jié)性硬化癥患者腎臟受累主要表現(xiàn)包括血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)、單純和復雜性腎囊腫及腎臟上皮性腫瘤等[13-14]。不同于結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎臟腫瘤，ESC RCC患者無結(jié)節(jié)性硬化癥患者的臨床表現(xiàn)，無腎臟AML的發(fā)生。目前已報道許多類型的腎臟上皮性腫瘤是結(jié)節(jié)性硬化癥的腎臟表現(xiàn)，比如透明細胞腎細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞腎細胞癌及未分類腎細胞癌等，尚無ESC RCC是結(jié)節(jié)性硬化癥患者腎臟表現(xiàn)的報道[15-20]。

ESC RCC腫瘤細胞胞質(zhì)嗜酸性，然而多種類型的腎細胞癌均表現(xiàn)為嗜酸性胞質(zhì)，需與ESC RCC進行鑒別診斷。(1)乳頭狀腎細胞癌：多具有纖細的血管軸心形成的乳頭狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)常伴有泡沫細胞和砂礫體，嗜酸細胞亞型乳頭狀腎細胞癌在WHO(2016)分類中暫將其歸為2型乳頭狀腎細胞癌，其核為低級別，一般無胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性顆粒絮狀物及嗜酸性小球。免疫組化標記乳頭狀腎細胞癌CK7常陽性，CK20陰性；FISH檢測常具有7、17號染色體的獲得或Y染色體的缺失。結(jié)合組織形態(tài)學、免疫組化標記及分子遺傳學檢測，可與ESC RCC鑒別。(2)嗜酸細胞腺瘤：其雖然胞質(zhì)嗜酸，腫瘤細胞也形成巢狀排列，且胞質(zhì)內(nèi)有時可見空泡，與ESC RCC相似，但嗜酸細胞腺瘤的重要組織學特征為實性巢狀排列的腫瘤細胞分布于疏松水腫的間質(zhì)中，其免疫組化標記CD117陽性，可與ESC RCC鑒別。(3)琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細胞癌：該亞型腎細胞癌較罕見，腫瘤細胞也常呈巢狀排列，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，胞質(zhì)可見空泡，腫瘤細胞核形態(tài)較溫和，WHO/ISUP分級一般為1級或2級，偶爾表現(xiàn)為高級別或肉瘤樣轉(zhuǎn)化，間質(zhì)可見水腫或出血及肥大細胞浸潤。免疫組化標記SDHB表達缺失可與ESC RCC鑒別。(4)MIT家族易位性腎細胞癌：該類型腎細胞癌包括Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細胞癌和t(6；11)易位/TFEB融合相關(guān)性腎細胞癌，主要見于年輕人，部分腫瘤表現(xiàn)為胞質(zhì)嗜酸，間質(zhì)常伴有砂礫體，分子檢測到TFE3或TFEB基因融合，可與ESC RCC鑒別。(5)上皮樣AML：AML表達黑色素標志物及SMA，而PAX8陰性，可與ESC RCC鑒別。此外，ESC RCC尚需與嗜酸細胞亞型嫌色細胞腎細胞癌、高級別透明細胞腎細胞癌等鑒別。

ESC RCC是預后較好的腎臟上皮性腫瘤，其具有獨特的組織形態(tài)學特征、免疫表型及分子遺傳學改變。由于目前病例報道較少，尚未歸入WHO獨立的腎細胞癌亞型。當年輕患者腎臟腫瘤表現(xiàn)為胞質(zhì)嗜酸顆粒狀且免疫組化標記CK20陽性時高度提示為ESC RCC，對該類型腎臟腫瘤尚需累積更多的病例進行分析，正確認識及診斷ESC RCC對患者的治療及預后評估具有重要意義。