聯(lián)合喜遼妥局部應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化流程顯著降低胺碘酮所致靜脈炎的發(fā)病率

陳笑花，徐海燕

（上海市交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院附屬寶山分院CCU，上海 200436）

胺碘酮是以Ⅲ類抗心律失常藥物作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼有I、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，廣泛用于臨床實(shí)踐中，對于心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速治療效果較佳[1]。在胺碘酮被廣泛應(yīng)用于臨床的同時(shí)，在推薦的劑量范圍內(nèi)，靜脈炎仍是與胺碘酮外周輸注相關(guān)的重大并發(fā)癥。靜脈應(yīng)用胺碘酮是通過外周導(dǎo)管給藥的，在輸液部位可引起輕度至重度血栓性靜脈炎[2]，從而延長患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。為防止因胺碘酮輸注而引起靜脈炎，首選中心靜脈導(dǎo)管，但是并非總是可以通過中心靜脈導(dǎo)管來給藥，特別是在緊急情況下或短期內(nèi)，而且，使用這種方法可能會使患者面臨其他風(fēng)險(xiǎn)，例如血栓形成事件和機(jī)械并發(fā)癥。如何最大程度地避免外周靜脈滴注胺碘酮藥物過程中降低靜脈炎發(fā)病率及嚴(yán)重程度仍然是目前亟待解決的問題。喜遼妥，通用名是多磺酸粘多糖乳膏，主要成分是多磺酸粘多糖，全身、局部或皮膚應(yīng)用可抑制微血管中血栓形成及血管周纖維蛋白沉積，降低局部靜脈中的全血粘度，改善血管周組織的微循環(huán)和營養(yǎng)，促進(jìn)水腫和血腫的吸收，刺激受損組織再生，有抗炎、抗?jié)B出和促進(jìn)傷口愈合的作用，且沒有刺激性，藥物安全性高。本研究的目的是觀察在標(biāo)準(zhǔn)化流程管理中聯(lián)合喜遼妥局部應(yīng)用在防治外周靜脈滴注胺碘酮藥物所致靜脈炎的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

這是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對照臨床實(shí)驗(yàn)研究。選擇2018年1月～2019年1月在我院CCU住院需要使用胺碘酮藥物靜脈輸注治療的患者作為研究人群。使用樣本量公式計(jì)算，如果本研究的樣本量為90%，α等于0.05，且損耗率為20%，則計(jì)算得出的樣本量為每組至少20名患者。將納入的患者按照入院先后順序編號，隨機(jī)抽取在信封中事先放入對照組）、實(shí)驗(yàn)組標(biāo)簽進(jìn)行分組。參與研究人員事先不知道干預(yù)藥物（藥物和安慰劑）的種類。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）需要使用胺碘酮藥物靜脈輸注治療；（2）年齡≥18歲；（3）對無過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有多磺酸粘多糖過敏史者：（2）治療前上肢靜脈已發(fā)生靜脈炎者；（3）在靜脈使用胺碘酮治療的同時(shí)還靜脈輸注其他容易導(dǎo)致靜脈炎的藥品；（4）嚴(yán)重心肺肝腎功能不全及其他嚴(yán)重急慢性軀體疾??；（5）患有自身免疫性疾病。

1.3 干預(yù)方法

對照組的患者采用的是常規(guī)的管理模式，也就是利用常規(guī)方法，根據(jù)醫(yī)囑予外周靜脈穿刺并在穿刺點(diǎn)周圍5 cm范圍內(nèi)涂抹凡士林軟膏，適當(dāng)按摩5～10 min，靜脈滴注藥物，按要求30 min-1h巡回一次，及時(shí)護(hù)理記錄。藥物滴注完畢后，外周靜脈不予拔除，每日2次涂抹凡士林軟膏直至停止輸注胺碘酮。實(shí)驗(yàn)組使用的是標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程進(jìn)行外周靜滴胺碘酮注射液，其中具體流程是：核對醫(yī)囑，確定無誤后方可進(jìn)行下一步；在用藥之前告知患者藥品可能會產(chǎn)生的不良反應(yīng)，特別是靜脈炎的表現(xiàn)，并簽署用藥告知書一式兩份。同時(shí)對患者的情況進(jìn)行評估，首先詢問患者有無過敏史，是否有對胺碘酮過敏的情況。對患者年齡、靜脈條件、病史等進(jìn)行評估。評估之后選取合適的靜脈、注射部位。靜脈選取禁用下肢靜脈，選取粗直、彈性良好。進(jìn)行上肢留置針，留置針型號可選BD封閉式留置針24號后敷貼固定。在用藥過程中，使用5%葡萄糖注射液20ml沖洗，在穿刺點(diǎn)周圍5 cm范圍內(nèi)涂喜遼妥，量為3～5 cm長度的軟膏，適當(dāng)按摩5～10 min，充分滲透皮膚，通過滲入皮下組織預(yù)防胺碘酮所致的靜脈損傷。用藥時(shí)用5%葡萄糖注射液作為溶媒，濃度1.2 mg/ml～1.5 mg/ml，不超過2 mg/ml，外周留置針靜脈滴注，滴注時(shí)注意控制滴速在1.5 mL～2 ml/min，同時(shí)密切觀察患者是否有不良反應(yīng)。如果患者無靜脈炎發(fā)生，藥物滴注結(jié)束后用5%葡萄糖注射液沖洗再拔針，并且每日2次在穿刺點(diǎn)周圍涂抹喜遼妥，直至停止輸注胺碘酮。對患者藥物的反應(yīng)進(jìn)行觀察，需要使用心電監(jiān)護(hù)儀，每1 h左右巡視一次，監(jiān)測患者的血壓、脈搏、心跳以及穿刺部位的情況，如果在此期間患者發(fā)生靜脈炎，則需要停止用藥，用5%葡萄糖注射液沖洗拔針后再根據(jù)靜脈炎分級對癥處理。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

（1）患者的一般情況

患者的一般情況被設(shè)計(jì)成調(diào)查問卷，包括患者的性別、年齡、分配的群體（實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M）、診斷、基礎(chǔ)疾病的類型。

（2）靜脈炎的發(fā)生情況

按照美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)，靜脈炎分為5級。0級：皮表無癥狀；1級：輸液部位皮膚發(fā)紅，一般無疼痛癥狀；2級：輸液部位皮膚紅、輕度腫脹，中度疼痛；3級：局部腫脹、疼痛，皮表紅色靜脈改變，可觸到條索樣的硬物；4級：除了上述癥狀以外，穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)炎癥、感染、滲出。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)共收入106例患者，采用隨機(jī)對照的方法隨機(jī)分為兩組：對照組（52例）和實(shí)驗(yàn)組（54例），患者的一般情況中年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、靜脈胺碘酮總劑量、穿刺部位等均沒有顯著差異（P＞0.05）（見表1）。對照組中靜脈炎發(fā)病特點(diǎn)比較，結(jié)果顯示患有靜脈炎和未患有靜脈炎的患者的年齡比較有明顯差異（P＜0.05），并且高血壓可能是胺碘酮所致靜脈炎的危險(xiǎn)因素（RR值1.500，95%CI：0.936-2.742），但P＞0.05（見表2）。

表1 兩組一般情況對比[±s，n（%）]

表1 兩組一般情況對比[±s，n（%）]

項(xiàng)目 對照組（n=52）實(shí)驗(yàn)組（n=54） P年齡（歲） 69.04±12.30 69.87±11.66 0.7214性別（男/女） 23/29 20/34 0.4508 BMI（kg/m2） 25.02±2.638 24.61±2.445 0.4104吸煙史（n（%））16（30.77）14（25.92） 0.5800高血壓（n（%））36（69.23）41（75.92） 0.4395糖尿病（n（%））17（32.69）20（37.04） 0.6390胺碘酮總劑量（mg）1156±577.5 1194±754.2 0.7996穿刺位置手背（n（%）） 40（76.92）36（66.67） 0.2412手腕（n（%）） 5（9.62） 8（14.82） 0.4146前臂（n（%）） 4（7.69） 6（11.11） 0.5472肘關(guān)節(jié)（n（%）） 3（5.77） 4（7.41） 0.7342其他（n（%）） 0（0） 0（0）

表2 兩組靜脈炎比較[±s，n（%）]

表2 兩組靜脈炎比較[±s，n（%）]

項(xiàng)目 有靜脈炎（n=35） 無靜脈炎（n=17） P 相對危險(xiǎn)度（RR）（95%CI）年齡（歲） 73.04±11.29 64.04±10.23 0.0077性別男16（69.57） 7（30.43） 0.7573 1.062（0.705，1.568）女19（65.52） 10（34.48） 0.7573 0.941（0.637，1.418）BMI 24.72±2.542 25.66±2.245 0.2005吸煙史 11（68.75） 5（31.25） 0.8825 1.031（0.638，1.498）高血壓 27（75.00） 9（25.00） 0.0761 1.500（0.936，2.742）糖尿病 12（70.58） 5（29.42） 0.7252 1.074（0.680，1.557）穿刺部位手背 27（67.50） 13（32.50） 0.9570 1.013（0.690，1.783）其他 8（66.67） 4（33.33） 0.9570 0.987（0.560，1.449）

2.2 聯(lián)合喜遼妥局部應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化流程顯著減少及減輕外周靜脈滴注胺碘酮導(dǎo)致的靜脈炎

在對照組中總共入組52例，采用常規(guī)的管理模式，最終發(fā)生1級靜脈炎22例，2級10例，3級2例，4級1例，靜脈炎總的發(fā)病率達(dá)到67.3%（35/52），2級以上靜脈炎發(fā)病率占到17.3%（9/52）。而實(shí)驗(yàn)組共入組54例，其中發(fā)生1級靜脈炎10例，無2～4級 靜脈炎，靜脈炎發(fā)生率18.5%，表明實(shí)驗(yàn)組在接受胺碘酮注射液的過程中，靜脈炎的發(fā)病率及嚴(yán)重的程度均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.01）。

2.3 聯(lián)合喜遼妥局部應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化流程顯著延緩?fù)庵莒o脈滴注胺碘酮導(dǎo)致的靜脈炎發(fā)病時(shí)間

由于本次實(shí)驗(yàn)入組病例胺碘酮靜脈治療結(jié)束時(shí)間均在6d之內(nèi)，故統(tǒng)一將觀察終點(diǎn)定為因發(fā)生靜脈炎需要更換留置針時(shí)間或因治療結(jié)束統(tǒng)一終點(diǎn)時(shí)間為144 h。通過比較兩組患者靜脈炎發(fā)病時(shí)間，結(jié)果對照組患者的靜脈炎發(fā)病時(shí)間在26.12±20.67 h，留置針中位生存時(shí)間在48（16,144）h,在靜脈滴注胺碘酮2h后開始逐漸發(fā)生靜脈炎而導(dǎo)致留置針的存活率逐漸降低，而實(shí)驗(yàn)組靜脈炎發(fā)病時(shí)間為72.00±19.60 h，在靜脈滴注胺碘酮的48 h內(nèi)基本無靜脈炎發(fā)生，而在48h后開始逐漸發(fā)生靜脈炎而導(dǎo)致留置針的存活率逐漸降低，且直至停止胺碘酮靜滴其靜脈炎發(fā)病率＜50%,表明實(shí)驗(yàn)組顯著延緩?fù)庵莒o脈炎滴注胺碘酮導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)病時(shí)間（P＜0.01）（圖.1A）。比較兩組累積風(fēng)險(xiǎn)曲線，對照組在靜脈滴注胺碘酮2 h后累積風(fēng)險(xiǎn)曲線急劇上升，在實(shí)驗(yàn)組中，累積風(fēng)險(xiǎn)曲線上升較緩慢，較對照組危險(xiǎn)度更低（P＜0.01）（圖.1B）。

圖1 對照組和實(shí)驗(yàn)組留置針存活率及累積風(fēng)險(xiǎn)曲線

A.對照組和實(shí)驗(yàn)組留置針存活率比較，采用COX回歸分析。B.對照組和實(shí)驗(yàn)組留置針累積風(fēng)險(xiǎn)曲線比較，采用Logistic回歸分析。

3 討 論

在本研究中，對照組患有靜脈炎和未患有靜脈炎的患者的年齡比較有明顯差異（P＜0.05），提示年齡可能是胺碘酮靜脈炎的危險(xiǎn)因素，但也有研究指出年齡不是胺碘酮靜脈炎的危險(xiǎn)因素，考慮到這種差異，有必要進(jìn)行更大樣本量的描述性研究以評估年齡與靜脈炎發(fā)病率之間的關(guān)系。在本研究中，性別、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、注射部位等未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，且在不同的研究中，這些因素的差異比較大，因此需要更大樣本的流行病學(xué)調(diào)查來評估。需要指出的是，在本研究中，高血壓患者胺碘酮靜脈炎的相對危險(xiǎn)度較高，可能是胺碘酮所致靜脈炎的危險(xiǎn)因素，但P＞0.05，需要更大樣本量進(jìn)一步評估高血壓與胺碘酮靜脈炎之間的關(guān)系。

在本實(shí)驗(yàn)中制定了本院的胺碘酮靜脈炎標(biāo)準(zhǔn)化流程，但是由于單單標(biāo)準(zhǔn)化流程仍有38%的幾率發(fā)生靜脈炎，故尋求與其他藥物或治療方法聯(lián)合的方法進(jìn)一步降低靜脈炎的發(fā)病率。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)，其全身、局部或皮膚應(yīng)用可抑制微血管中血栓形成及血管周纖維蛋白沉積，降低局部靜脈中的全血粘度，改善血管周組織的微循環(huán)和營養(yǎng)，促進(jìn)水腫和血腫的吸收，促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激受損組織再生，有抗炎、抗?jié)B出和促進(jìn)傷口愈合的作用，因此在本實(shí)驗(yàn)中挑選含有多磺酸粘多糖的喜遼妥軟膏作為預(yù)防和治療胺碘酮所致靜脈炎的藥物。在本實(shí)驗(yàn)中護(hù)理中采用了標(biāo)準(zhǔn)化流程聯(lián)合喜遼妥局部應(yīng)用后，實(shí)驗(yàn)組患者靜脈炎的發(fā)病率以及嚴(yán)重的程度明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且靜脈炎發(fā)生時(shí)間明顯推遲（P＜0.05），表明結(jié)合喜遼妥靜脈使用標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理方法，能夠最大程度地減少胺碘酮在注射過程中，患者出現(xiàn)的靜脈炎現(xiàn)象，這樣的護(hù)理工作對于提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的康復(fù)有積極的作用。因此值得在臨床護(hù)理中推廣使用。

我們的研究存在一些局限性，即樣本量小，研究持續(xù)時(shí)間短，勢必有選擇偏倚。建議對更大樣本量，更長的時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步的研究。對于護(hù)理人員，應(yīng)考慮探索預(yù)防因胺碘酮輸注而引起的靜脈炎的預(yù)防方法。

終上所述，在這項(xiàng)研究中顯示，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組靜脈滴注胺碘酮導(dǎo)致的靜脈炎發(fā)病率及發(fā)病嚴(yán)重程度較小，且發(fā)生時(shí)間延遲。聯(lián)合喜遼妥軟膏局部應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化流程，可減少靜脈炎的發(fā)生率并有助于延緩其發(fā)生。但是，需要更多的研究來證實(shí)這一點(diǎn)。