生理鹽水沖管對連續(xù)性腎臟替代治療無抗凝方式體外循環(huán)壽命的影響

王 蕾

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院血液凈化中心，湖北 武漢 442000）

高危出血風險患者行無抗凝連續(xù)腎臟替代治療前需對管路進行肝素生理鹽水沖洗，治療過程是否采用生理鹽水沖管尚存爭議[1]。本次研究通過對我院1年時間內(nèi)收治共計84例該疾病患者資料的研究分析，重點探討生理鹽水沖管對連續(xù)腎臟替代治療無抗凝方式體外循環(huán)壽命影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年3月為本次研究起始時間，2020年3月為本次研究終止時間，研究樣本數(shù)量共計84例，全部患者均無為抗凝腎臟替代治療高危出血風險患者，納入研究標準：（1）年齡超過18歲；（2）已明確患急、慢性腎衰竭；（3）有高危出血風險、擬行抗凝連續(xù)性腎臟代替治療；（4）活化部分凝血活酶時間＞60 s，或血小板計數(shù)低于100×109/L，及國際標準化比值＞3。排除標準：（1）血液流行速度低于每分鐘150 mL；（2）正在口服阿司匹林或法華林等抗凝劑的患者。分組方式為隨機數(shù)字表法，平均劃分為兩組，組別命名為研究組和對照組，兩組患者數(shù)量均等（n=42），研究組患者中男23例，女19例，年齡范圍為38～69歲，年齡均值（47.69±5.63）歲，對照組患者中男22例，女20例，年齡范圍為37～65歲，年齡均值為（47.54±5.85）歲，基線資料組間無差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者在原發(fā)疾病治療基礎上均行無抗凝連續(xù)靜脈-靜脈血液過濾治療，利用我院血濾器及連續(xù)腎臟替代治療設備完成治療，置換液（碳酸氫鈉鹽）速率為2000～3000 ml/h，患者上機前利用400 mg肝素與1000 mL生理鹽水混合物行管路沖洗及排氣，保留灌注時間為20 min，肝素鹽水利用500 mL生理鹽水沖洗。

對照組患者治療期間未采用生理鹽水沖管，研究組患者治療期間間隔60 min采用生理鹽水100 mL沖洗濾器與體外循環(huán)管路，沖洗速度設置為100 ml/min，準確記錄生理鹽水總用量，為預防水潴留引發(fā)肺水腫，需在治療結(jié)束前對生理鹽水實施超濾處理。

1.3 評價標準

評估組間上機后2 h、3 h、4 h、5 h、下機前舒張壓、收縮壓、心率、脈壓數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究中計量資料為舒張壓、收縮壓、心率、脈壓數(shù)值（±s），檢驗方法為t，為確保數(shù)據(jù)分析計算結(jié)果準確，采用SPSS 23.0軟件計算各類數(shù)據(jù)，如P＜0.05，則組間有差異。

2 結(jié) 果

評估組間上機后2 h、3 h、4 h、5 h、下機前舒張壓、收縮壓、心率數(shù)值，無顯著差異（P＞0.05），評估組間不同時間段脈壓數(shù)值，研究組高于對照組（P＜0.05）。

表1 評估組間不同時間段脈壓數(shù)值（±s，mmHg）

表1 評估組間不同時間段脈壓數(shù)值（±s，mmHg）

組別 2h 3h 4h 5h 下機前研究組（n=42） 57.62±16.75 55.14±17.03 55.76±16.58 59.81±20.03 54.68±17.15對照組（n=42） 46.68±17.92 41.57±14.63 41.35±14.18 42.46±18.87 41.94±18.42 t 2.890 3.917 4.280 4.085 3.280 P 0.004 0.000 0.000 0.000 0.001

3 討 論

連續(xù)腎臟替代治療中連續(xù)靜脈-靜脈血液過濾屬常規(guī)方案，治療期間需謹慎使用生理鹽水沖管，以此來確保指標效果。作為血液凈化技術(shù)在近年的一大變革，連續(xù)性腎臟替代治療已經(jīng)被認為是關(guān)鍵的、用于對危重癥患者診療的重要救治方法，也被叫做連續(xù)性血液凈化。它除了具有超濾、脫水和清除置換液的功能，還能有效清除致病性介質(zhì)，另外也能通過免疫調(diào)節(jié)、內(nèi)皮與上皮細胞功能調(diào)節(jié)等，將血液當中的代謝廢物，逐漸、緩慢且持續(xù)性的清除到體外，最終實現(xiàn)對水、電解質(zhì)和酸堿、代謝平衡等的重新構(gòu)建，達到恢復機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的目的。其中，連續(xù)性腎臟替代治療建立體外循環(huán)時，需以抗凝藥如肝素等的使用作為基礎前提，只有使用該類藥物，才能使相應的循環(huán)管路處于順暢、無阻的狀態(tài)下，但若是患者有高危出血傾向，那么便不可用抗凝藥了。簡單的講，就是在開始治療前采取預沖處理，使用4mg/dl的肝素生理鹽水進行，保留20分鐘的灌注后，再使用500ml的生理鹽水進行沖洗，并且于治療期間，每隔半小時到1小時，都需要使用生理鹽水（100～200ml）來沖洗管路和濾器。但對于高危出血風險患者行無抗凝連續(xù)腎臟替代治療前需對管路進行肝素生理鹽水沖洗，治療過程是否采用生理鹽水沖管尚無明確定論。

有研究指出，將勝利鹽水沖洗作為無抗凝連續(xù)腎臟替代治療的抗凝方案，因每小時會有100～200ml的生理鹽水參與到患者循環(huán)系統(tǒng)當中，所以還需要借助于體外循環(huán)超濾的方式把這一部分的液體排除，對于那些潛存低血壓、或是由液體超負荷風險的危重患者而言，更會進一步加大液體管理難度。

本次研究數(shù)據(jù)顯示，研究組患者采用生理鹽水沖管后組間血壓及心率指標無差異，脈壓指標差異顯著，具體表現(xiàn)在：應用生理鹽水沖洗患者上機后2h、3h、4h、5h的脈壓值較免沖洗患者相應時間段的脈壓值更高，免沖洗組患者各時間點的脈壓均接近于正常值，而研究組患者脈壓值在下機前降低，分析來看，可能和生理鹽水每小時100ml進入到體內(nèi)，導致患者血容量增加有關(guān)，提示生理鹽水沖管對脈壓影響較大，對血壓及心率無影響。生理鹽水沖管主要作用為預防體外循環(huán)管路凝血，1h內(nèi)100～200 mL生理鹽水進入患者血液循環(huán)系統(tǒng)，需通過體外超濾將其移除，導致液體超負荷風險及潛在低血壓患者液體管理難度增加。脈壓是人體收縮壓與舒張壓之差，正常情況下，人體于安靜狀態(tài)下的脈壓是30 mmHg～40 mmHg。生理鹽水沖管可導致患者循環(huán)血量及靜脈回心血量顯著增加，收縮壓升高。外周阻力不受生理鹽水沖管影響，患者舒張壓無顯著變化，進而導致脈壓升高，因此生理鹽水沖管可影響患者心血管系統(tǒng)[2]。提示對于合并有心血管疾病的患者而言，在行無抗凝連續(xù)腎臟替代治療時，需慎重考慮使用生理鹽水沖洗。

由此可知，無抗凝連續(xù)腎臟替代治療上機時間5h內(nèi)不得進行生理鹽水沖管，5h后可進行生理鹽水沖管，以此來延長體外循環(huán)壽命，心血管疾病患者需謹慎使用生理鹽水沖管。