腦卒中后偏癱性肩痛預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

黃厚強，郭聲敏，葉麗，鄭思琳

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院a.護理部；b.康復(fù)科，四川 瀘州646000；2.西南醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，四川 瀘州646000）

腦卒中是一種由多種因素導(dǎo)致的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的腦功能障礙性疾病。 腦卒中后70%～80%的患者存在肢體功能障礙， 偏癱性肩痛是其中一種嚴重的功能障礙[1]，常發(fā)生于腦卒中后8～12 周，其發(fā)生率為5%～84%[2]。 患者最典型癥狀為在主動被動運動時常感到劇烈疼痛， 不僅影響腦卒中后患者肢體康復(fù)鍛煉依從性， 也降低了患者生存質(zhì)量；同時若不及時正確處理，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)痙攣等一系列患肩病變。 鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布、 美國心臟協(xié)會及卒中協(xié)會先后發(fā)表了腦卒中后偏癱性肩痛的處理指南， 澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute） 衛(wèi)生保健中心亦發(fā)布了相關(guān)證據(jù)推薦[2-3]，但目前尚無全面的基于循證的規(guī)范化指導(dǎo)供臨床醫(yī)護人員參考。 因此本研究采用循證的科學(xué)方案對偏癱性肩痛管理相關(guān)證據(jù)進行總結(jié)，旨在完善腦卒中后偏癱性肩痛管理的干預(yù)措施，為臨床實踐提供參考。

1 方法

1.1 循證問題 采用PIPOST 結(jié)構(gòu)化研究問題[4]。第1 個P（population）是證據(jù)應(yīng)用人群：腦卒中患者；I（intervention）是干預(yù)：健康教育、肩關(guān)節(jié)固定、上肢體位、肉毒素治療、經(jīng)皮電刺激、被動運動及針灸治療等；第2 個P（professional）是應(yīng)用實施者：醫(yī)生、護理人員、治療師、患者及照顧者；O（outcome）是結(jié)局指標：并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛程度、證據(jù)執(zhí)行率及對知識的掌握程度；S（setting）是應(yīng)用場景：康復(fù)科、神經(jīng)科；T（type of Evidence）是研究類型：指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。

1.2 檢索策略 以“stroke/shoulder pain/stroke rehabilitation/pain” 為英文關(guān)鍵詞組合檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、JBI、CENTRAL、CINAHL、 RNAO、 Cochrane Library、NGC、NICE、SIGN；以“腦卒中/卒中/中風(fēng)/腦出血/腦梗死/肩痛/肩關(guān)節(jié)疼痛”為中文關(guān)鍵詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、萬方、維普； 檢索文獻類型皆為腦卒中后偏癱性肩痛護理的指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。2 名研究者獨立進行文獻篩選和提取，交叉核對，遇分歧，交第3 方裁定。 文獻納入標準：（1）國內(nèi)外所有涉及腦卒中指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價；（2）2014 年1 月1 日—2019 年11 月25 日；（3）研究人群：腦卒中后肩痛患者；（4）干預(yù)措施：健康教育、肩關(guān)節(jié)固定、上肢體位、肉毒素治療、經(jīng)皮電刺激、被動運動及針灸治療。 排除標準：（1）文獻為摘要或研究計劃書或報告書； （2）重復(fù)發(fā)表文獻。 以PubMed 為例，具體檢索式見圖1。

1.3 文獻質(zhì)量評價 （1）指南評價：采用英國2012年更新的AGREE Ⅱ進行評價[5]。該工具包括6 個領(lǐng)域，23 個條目。（2）專家共識：JBI 專家共識評價標準應(yīng)用于專家共識評價[6]。 （3）系統(tǒng)評價：采用2017 年更新的AMSTAR 對系統(tǒng)評價進行評價[7]，該工具包含16 個條目。（4）證據(jù)總結(jié)：回溯原始研究類型選擇相應(yīng)工具評價。

1.4 證據(jù)分級與推薦級別 本研究應(yīng)用JBI 證據(jù)分級與推薦系統(tǒng)[8]，對證據(jù)評價及等級分級。 證據(jù)分為1～5 級， 考慮研究嚴謹性和可靠性， 推薦級別分為A、B 級。

1.5 文獻質(zhì)量評價 2 名擁有循證護理背景研究人員獨立進行質(zhì)量評價，評價意見發(fā)生沖突，由第3 方進行裁決。 當證據(jù)結(jié)論存在異議時，循證研究優(yōu)先、高質(zhì)量研究優(yōu)先、新發(fā)表高被引研究優(yōu)先[8]。

1.6 資料提取 按照統(tǒng)一數(shù)據(jù)提取表格對資料進行提取，內(nèi)容如下：研究者、研究來源、研究性質(zhì)、研究主題、公開發(fā)表時間。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩查結(jié)果及基本情況 檢索出研究1 186篇，去除重復(fù)文獻后剩余832 篇。通過閱讀題目與摘要后排除625 篇原始研究或研究計劃； 再進一步閱讀全文，排除196 篇不符合納入排除標準的研究，最終納入11 篇文獻[9-19]，包括指南4 篇[10-13]、專家共識1 篇[9]、系統(tǒng)評價6 篇[14-19]，見表1。

表1 文獻基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4 篇指南，由2 名具有循證護理背景的護理人員獨立評價，見表2。

表2 4 篇指南質(zhì)量評價

2.2.2 專家共識 納入1 篇專家共識[9]，其經(jīng)2 名具有循證護理背景人員獨立評價，其結(jié)果均為“是”，具有良好的內(nèi)部真實性。

2.2.3 系統(tǒng)評價 納入6 篇系統(tǒng)評價[14-19]，2 篇來自Cochrane Library[14-15]，2 篇來自PubMed[16-17]，2 篇來自JBI 數(shù)據(jù)庫[18-19]，其中Lee 等[14]和Grampurohit 等[15]評價條目均為“是”，質(zhì)量高；Nadleret 等[16]在條目4 評價為“否”，其他條目評價為“是”，整體質(zhì)量較高；Ravichandran 等[17]在條目4、條目9 評價為“否”，其他條目評價均為“是”，整體質(zhì)量較高；Vafadar 等[18]和Peng 等[19]在所有條目評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 對偏癱性肩痛管理證據(jù)進行匯總、分類、融合，最終從健康教育、肩部評估、軀體活動、藥物治療、輔助治療5 個維度進行了總結(jié)，共計21 條證據(jù)，見表3。

表3 腦卒中后偏癱性肩痛預(yù)防及管理的最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)描述

3.1 健康教育 健康教育是護士臨床工作中的重要組成部分之一[20]，規(guī)范化的健康教育可以有效幫助腦卒中偏癱肩痛患者建立正確的肩痛預(yù)防、 處置知識； 但針對不同人員其內(nèi)容的范圍及其深度應(yīng)有所不同，醫(yī)護工作者應(yīng)主要涉及肩痛的篩查、評估、干預(yù)、肢體活動、并發(fā)癥處置，而患者及其照顧者的健康教育應(yīng)主要涉及患者患肢活動、活動姿勢、并發(fā)癥預(yù)防。證據(jù)推薦對醫(yī)護工作者、患者及其照顧者開展肩痛的健康教育，尤其強調(diào)了對運動范圍、活動姿勢及相關(guān)并發(fā)癥的正確處理（Level 1a～5a）。 腦卒中肩痛的發(fā)生、 發(fā)展與患者及其照顧者對于康復(fù)的認識的缺如和不良照顧行為有著密切的關(guān)系。因此，規(guī)范化健康教育顯得十分重要， 其可有效提高患者的康復(fù)意識和遵醫(yī)行為， 并且增強患者及其照顧者對肩痛的正確認識，促使患者主動參與預(yù)防及治療，減少肩痛的發(fā)生率，從而達到積極預(yù)防、主動治療的效果。

3.2 肩部評估 評估是開展專業(yè)化治療與護理的前提，亦是護理程序的第一步[21]。 證據(jù)推薦醫(yī)護人員對腦卒中患者開展肌肉骨骼肌、肌肉痙攣、肩關(guān)節(jié)半脫位、 局部感覺變化以及軟組織損傷的評估（Level 5b）； 采取多種方式針對不同癥狀進行專業(yè)化評估，有助于醫(yī)務(wù)人員清晰的認識肩痛類型， 以更為精準的開展肩痛治療與護理。 醫(yī)、護、康復(fù)治療師均應(yīng)掌握相關(guān)的肩痛評估要點，以更有安全、有效的為患者提供治療與干預(yù)。理學(xué)檢查常用于肩痛的評估，Neer試驗、Hawkins-Kennedy 撞擊試驗用于岡上肌檢查，落臂試驗用于岡下肌檢查， 抬離試驗用于肩胛下肌檢查，疼痛弧試驗用于檢查肩袖病變和肌腱炎，跨體內(nèi)收試驗（cross-body adduction）用于評估肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，恐懼試驗可用于檢查肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

3.3 軀體活動 患者肢體的活動是腦卒中后肩痛管理的重要內(nèi)容。 軀體活動是腦卒中后偏癱性肩痛干預(yù)的重要步驟， 合理的活動有助于幫助患者更為快速的康復(fù)[22]。 證據(jù)提示醫(yī)護人員需指導(dǎo)肩痛患者在肩痛恢復(fù)期的不同時期進行不同范圍的活動，并逐漸擴大活動范圍，提升患者肌肉力量，幫助患者建立積極的、 專業(yè)的軀體活動方案； 以加快患者康復(fù)（Level 1a～5b）。研究顯示，偏癱肩痛與肩關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)[23]；背闊肌、肩胛周圍肌易出現(xiàn)痙攣，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前屈活動受限；肩胛下肌、胸大肌肌張力過高易使盂肱關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋，從而使患者肩關(guān)節(jié)外旋時出現(xiàn)疼痛，因此患者在進行關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練時，應(yīng)采取適當?shù)臏p痛手法，同時進行肩胛骨的控制訓(xùn)練，以避免肩關(guān)節(jié)活動異常。

3.4 藥物治療 藥物干預(yù)是肩痛管理的重要內(nèi)容。證據(jù)提示（Level 1c～5b）皮質(zhì)類固醇、神經(jīng)阻滯藥物、止痛藥、A 型肉毒桿菌可分別用于腦卒中后患者的肩痛治療。醫(yī)生在使用藥物前亦應(yīng)詳細評估、了解患者病情； 護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑并了解藥物不良反應(yīng)以幫助患者應(yīng)對可能發(fā)生的不良反應(yīng)。 偏癱肩痛的發(fā)生機理之一可能為肌腱的炎性改變， 而激素類藥物如皮質(zhì)類固醇、 甲基強的松龍等具有明顯的抗炎作用，但其具有明顯的不良反應(yīng)；而針對止痛藥如對乙酰氨基酚或布洛芬為非甾體抗炎藥， 其具有抗炎、止痛作用，亦可緩解患者肩痛，以上藥物的使用均應(yīng)在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下開展用藥。 神經(jīng)阻滯藥物可阻斷引起肩痛的神經(jīng)反射， 尤其針對因痙攣引起的肩痛，肩痛緩解后，患側(cè)肩關(guān)節(jié)可進行主、被動運動，由此肩周肌群的痙攣得以進一步改善；而針對粘連性關(guān)節(jié)炎引起的肩痛，配合運動治療，可緩解肩關(guān)節(jié)粘連和增強肩關(guān)節(jié)活動度。

3.5 輔助治療 研究顯示[24]，輔助治療手段可應(yīng)用于腦卒中后肩痛管理。 證據(jù)推薦對肩痛患者佩戴矯形器、 肩袖等或?qū)贾M行制動。 由于功能性電刺激、針灸應(yīng)用于肩痛輔助治療療效的尚存爭議，應(yīng)進一步開展相關(guān)研究予以驗證。而佩戴矯形器、肩袖等或?qū)贾M行制動從機理上均是保持患者患肢在功能位上，避免由于活動導(dǎo)致的可能疼痛或損傷，同時有助于輔助患者組織進行修復(fù)， 進一步控制患肢的活動范圍。但在使用支具對患者進行護理時，患者安全應(yīng)為前提；矯形器、肩袖等應(yīng)在專業(yè)人員幫助下進行使用；在患者活動及靜止狀態(tài)，應(yīng)注意對患者手臂的保護，避免過度活動或活動范圍過大導(dǎo)致的傷害。輔助治療手段， 應(yīng)依據(jù)臨床醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)以及患者意愿開展，達到以患者為中心、減少刺激、滿足需要的合理目的。

4 結(jié)論

本研究最終從健康教育、肩部評估、活動、藥物治療、 輔助治療6 個方面進行了證據(jù)匯總， 形成了21 條最佳證據(jù)；臨床科室應(yīng)盡早開展腦卒中偏癱肩痛的預(yù)防、 處置， 以期降低腦卒中偏癱肩痛的發(fā)生率；在應(yīng)用本研究總結(jié)證據(jù)時，在具體使用時應(yīng)著重考慮本科室機構(gòu)及其管理者的意愿、 資源的可利用性等，充分的再次評價每條證據(jù)的可行性及適宜性，從而將證據(jù)進行本土化。 本研究的局限性在于雖然納入的證據(jù)皆來自于二次文獻中公開發(fā)表的指南、專家共識、系統(tǒng)評價，滿足了研究的及時性，但本研究未納入原始研究， 而二次文獻發(fā)表時間晚于原始研究， 因此本研究在證據(jù)遴選上可能未納入最新研究證據(jù)，存在一定選擇偏倚，建議臨床科室在使用本研究證據(jù)時可再次對后續(xù)發(fā)表的原始研究進行補充，以為臨床提供更可靠的證據(jù)。